病歷書寫規(guī)范口訣

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1、1、處方點(diǎn)評(píng)口訣處方點(diǎn)評(píng)三五七,前記內(nèi)容要全齊正文藥品通用名,用法劑量要具體空白之處劃斜線,后記簽寫要規(guī)范注解:“三”指急診處方量不超過3天;“七”是慢性病處方量不超過7天;“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等,要求填寫齊全;“正文”,藥品不能寫商品名,要寫通用名。2、病歷書寫規(guī)范口訣病歷書寫責(zé)任心,核心制度方扎根及時(shí)完成留痕跡,病歷討論有助益出入手轉(zhuǎn)交接死,完成時(shí)限二十四首程記錄八小時(shí),日常病程要及時(shí)病危病程日一次,病重患者兩天一平穩(wěn)三天記一次,主治首查四十八搶救記錄精確分,六小時(shí)內(nèi)必完成輸血手術(shù)特殊檢,溝通告知書面簽合理檢查與用藥,醫(yī)囑單中見端詳注解:病歷書

2、寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心,有責(zé)任心方能把核心制度來(lái)貫徹落實(shí);“出入手轉(zhuǎn)交接死,完成時(shí)限二十四”,指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄,要在24小時(shí)內(nèi)完成。3、患者安全十大目標(biāo)一項(xiàng)查對(duì)四安全有效溝通手衛(wèi)生防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值注解:“一項(xiàng)查對(duì)”指查對(duì)制度;“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。4、16項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時(shí)值班會(huì)診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程注解:一首:首診負(fù)責(zé)制。二查:查房制度;查對(duì)制度。三討論:疑難病例討論制度;手術(shù)前討論制度;死亡病例討論制度。病歷書寫:病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術(shù):手術(shù)分級(jí)管理制度;手術(shù)安全核查制度。輸血:臨床輸血管理制度。危急值:醫(yī)院危急值報(bào)告制度。溝通告知:溝通告知制度。值班:值班、交接班制度。會(huì)診:會(huì)診制度。救危重:危重病人搶救制度。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院:轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。

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