病歷書寫規(guī)范口訣

1、處方點評口訣處方點評三五七，前記內容要全齊正文藥品通用名，用法劑量要具體空白之處劃斜線，后記簽寫要規(guī)范注解：“三”指急診處方量不超過3天；“七”是慢性病處方量不超過7天；“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；“前記內容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。2、病歷書寫規(guī)范口訣病歷書寫責任心，核心制度方扎根及時完成留痕跡，病歷討論有助益出入手轉交接死，完成時限二十四首程記錄八小時，日常病程要及時病危病程日一次，病重患者兩天一平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八搶救記錄精確分，六小時內必完成輸血手術特殊檢，溝通告知書面簽合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳注解：病歷書寫工作體現(xiàn)的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實；“出入手轉交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。3、患者安全十大目標一項查對四安全有效溝通手衛(wèi)生防范跌倒與壓瘡重視實驗危急值注解：“一項查對”指查對制度；“四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。4、16項醫(yī)療核心制度口訣一首二查三討論病歷書寫須認真手術輸血危急值溝通告知要及時值班會診救危重轉科轉院遵流程注解：一首：首診負責制。二查：查房制度；查對制度。三討論：疑難病例討論制度；手術前討論制度；死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術：手術分級管理制度；手術安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會診：會診制度。救危重：危重病人搶救制度。轉科轉院：轉科轉院。