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2、母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,第三節(jié) 局部麻醉方法,一、表面麻醉,概念,將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產生粘膜麻醉。,適應證：,適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術或檢查。,常用的表面麻醉及麻醉方法,眼部滴入法表面麻醉,鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉,咽喉、氣管及支氣管內噴霧法表面麻醉,環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉,尿道內灌入法表面麻醉,常用藥為,0,5,1
3、,丁卡因，一次限量為,40,毫克，,2,利多卡因，一次限量為,100,毫克。,因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的,1,4,1,2,。,二、局部浸潤麻醉,概念,將局部麻藥注射于手術部位的各層組織內，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉,。,適應證,體表手術、有創(chuàng)造性檢查的麻醉。,常用局麻藥,根據(jù)手術時間長短、部位，選擇應用于局部浸潤麻醉的局麻藥及濃度。,短時效：,普魯卡因 為局部浸潤最為常用的局部麻醉藥，濃度,0.25%,1%,，作用時間,45,60,分鐘，成人一次限量,1g,。,中等時效：,利多卡因 濃度,0.25%,0.5%,，作
4、用時間,90,120,分鐘，成人一次限量,400,mg,長時效：,布比卡因濃度,0.2%,0.25%,，作用時間,300,420,分鐘，成人一次限量,150,mg,。,長時效：,羅哌卡因濃度,0.2%,0.25%,，作用時間,240,480,分鐘，成人一次限量,200,mg,。 。,局部浸潤麻醉方法,先在皮膚切口一端皮內注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內刺入，只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術。,然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。,3,注藥時應將較大量麻藥在短時內加壓注入，使麻藥在組織內產生水壓作用，即為張力性浸潤，因此麻藥能
5、與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。,4,每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內。,三、區(qū)域阻滯麻醉,概念,圍繞手術區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。,適應證,適用于短小手術及避免穿刺病理組織的手術。操作方法同局部浸潤麻醉。,四、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯,概念,將局麻藥注射至神經(jīng)干,(,叢、節(jié),),旁，暫時阻斷神經(jīng)的傳導功能，使受該神經(jīng)支配區(qū)域產生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯麻醉。,神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯適應證,手術范圍、時間，病人精神狀態(tài)、合作程度；,單一神經(jīng)或神經(jīng)叢支配區(qū)域，一次阻滯能夠滿足手術需要；,其它麻醉方法的補充。,神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯禁忌
6、癥,穿刺部位感染、畸形；,解剖變異；,腫瘤；,凝血功能異常。,注意事項,神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異感并能辨別異感放射的部位,操作者必須熟悉定位標志，操作力求準確、輕巧,多種入路和方法中宜采用簡便、安全和易于成功的方法,但若穿刺點附近有感染、腫瘤或畸形時，則需變換入路,神經(jīng)刺激器可提高穿刺成功率,（一）頸神經(jīng)叢阻滯,由,C,1,C,4,脊神經(jīng)的前支組成，,C,1,以運動神經(jīng)為主，,C,2,C,4,神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維,淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支：,枕小,N,耳大,N,頸橫,N,鎖骨上,N,頸深支多分布于頸前及頸側方的深層組織中,頸叢,解剖,頸叢,Ce
7、rvical Plexus,組成,C1,4,前支,位置,胸鎖乳突肌,上段深面,分支,皮支,(4),肌支,(1),枕小神經(jīng),枕部皮膚,耳大神經(jīng),耳周皮膚,頸橫神經(jīng),頸部皮膚,鎖骨上神經(jīng),頸側區(qū),胸壁上部,頸叢皮支,Cautaneous branches,頸淺叢的支配區(qū)域,膈神經(jīng),Phrenic n,膈肌運動，感覺,頸叢肌支,Muscular branches,頸叢膈神經(jīng),Phrenic nerve,頸叢阻滯穿刺點,頸淺叢神經(jīng)阻滯,仰臥位，去枕、頭偏向對側，胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點,垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和
8、頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng),頸部淺表和較深部位手術，如甲狀腺大部分切除術及頸部大塊組織清除手術,適應證 禁忌證,難以保持上呼吸道通暢者,雙側頸深叢阻滯,頸深叢神經(jīng)阻滯,體位、定位,仰臥，頭偏向對側，乳突尖至鎖骨中點連線中點為第,4,頸椎橫突位置，乳突尖下方,1,1.5cm,處為第,2,頸椎橫突，,2,、,4,橫突之間為第,3,頸椎橫突,頸深叢神經(jīng)阻滯,阻滯方法,在,2,、,3,、,4,頸椎橫突點分別行神經(jīng)阻滯，各點注射局麻藥,3,4ml,改良頸叢阻滯技術,以,C4,橫突作穿刺點，一次性注入局麻藥,10,15ml,頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥,藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下
9、隙,局麻藥毒性反應,膈神經(jīng)阻滯,喉返神經(jīng)阻滯,Homers,syndrom,椎動脈損傷引起血腫,（二）臂神經(jīng)叢阻滯,（二）臂神經(jīng)叢阻滯,解剖,臂神經(jīng)叢主要由,C,5,C,8,及,T,1,脊神經(jīng)前支組成，有時,C,4,及,T,2,脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與,適應證,臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關節(jié)手術或上肢關節(jié)復位術,臂叢位置,位置,頸根部,斜角肌間隙,及腋窩,方法,阻滯麻醉,鎖骨上路,腋 路,組成,C,5,T,1,前支,五個根,三個干,六個股,三個束,五個支,臂叢組成,Constitution,C,5,T,1,鎖骨上部,鎖骨下部,臂叢鞘,臂叢,根,干,股,束,支,鎖骨上部,鎖骨下部,臂叢,C,
10、5,-T,1,前支組成。有,5,根、,3,干、,6,股、,3,束。分鎖骨上部和鎖骨下部。,頸根部及腋窩。,重要的分支有胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)和腋神經(jīng)。,位置：,組成,:,分支：,正中神經(jīng),尺神經(jīng),肌皮神經(jīng),橈神經(jīng),腋神經(jīng),胸長神經(jīng),胸背神經(jīng),臂叢肌支,-,臂肌前群,-,前臂前群,1,塊半肌、小魚際群,-,前臂前群,6,塊半肌、魚際群等,-,臂肌、前臂肌的后群,-,三角肌等,肌皮神經(jīng),正中神經(jīng),尺神經(jīng),橈神經(jīng),腋神經(jīng),胸長神經(jīng),胸背神經(jīng),-,前鋸肌,-,背闊肌,臂神經(jīng)叢阻滯方法,肌間溝阻滯法,腋路阻滯法,鎖骨上阻滯法,鎖骨下阻滯法,臂叢神經(jīng)阻滯方法的路徑,肌間鉤法
11、,腋路法,鎖骨上法,鎖骨下法,1 肌間溝阻滯法,體位：,仰臥去枕，頭偏向對側，手臂貼體旁，手盡量下垂以暴露頸部。,定位,：頸神經(jīng)叢肌間溝阻滯法關鍵是要找到前、中斜角肌間的肌間溝，肌間溝上窄下寬，沿溝向下觸膜于鎖骨上約,1cm,可觸及細條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構成一個三角，該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點。,肌間溝阻滯法,1 肌間溝阻滯法,定位：,遇有肥胖頸短肩胛舌骨肌不清楚，可以鎖骨上,2cm,的肌間溝為穿刺點或經(jīng)環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交點為穿刺點。若沿溝下摸，在鎖骨上窩觸及鎖骨下動脈搏動，并向間溝內深壓，病人訴手臂麻木、酸脹或異感，進一步證實定位無誤。,肌間溝阻滯法,
12、1 肌間溝阻滯法,3.,操作,：,常規(guī)消毒，穿刺點處作皮丘，以,3-4cm 22G,穿刺針垂直刺入，略向腳側推進，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無血和腦脊液，注入,25-30ml,局麻藥。注藥時壓迫穿刺點上部肌間溝，可促使藥液向下擴散，則尺神經(jīng)阻滯可較完善。,1 肌間溝阻滯法,優(yōu)點：,易于掌握，對肥胖或不合作小兒也適用；,上臂、肩部及橈側阻滯好；,高位阻滯不會引起氣胸；,小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部。,1 肌間溝阻滯法,缺點,：,尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時需增加藥液容量才被阻滯；,有誤入蛛網(wǎng)下腔或硬膜外間隙的危險；,有損傷椎動脈可能；,不宜同時雙側阻滯，以免雙側膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)被阻滯,低位肌間
13、溝法可刺破胸膜產生氣胸,Homer,s,syndrom,喉返神經(jīng)被阻滯,2.鎖骨上阻滯法,(1),定位：,仰臥位患側肩下墊一薄枕，頭偏向對側，上肢緊貼體旁并盡量下垂，鎖骨中點上方,1-1.5cm,處即穿刺點。,(2),操作：,穿刺針刺入皮膚后水平進針直到上肢出現(xiàn)異感或觸及第一肋骨，然后穿刺針沿第一肋骨骨面前后移動尋找異感，出現(xiàn)異感后回抽無血、氣體，即可注入,20ml,局麻藥。由于臂叢在此處神經(jīng)干最粗大，故阻滯完善但起效遲,2.,鎖骨上阻滯法,(3),優(yōu)缺點：,定位簡單，但血胸、氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用。,3.腋路臂叢阻滯法,體位與定位,“舉手禮”狀，先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向
14、，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點為穿刺點,3.腋路臂叢阻滯法,操作方法,穿刺針與動脈呈,20,夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘內,腋路臂叢阻滯成功的標志,針隨腋動脈搏動而擺動,回抽無血,注藥后呈梭形擴散,同時病人可訴上肢發(fā)麻,上肢尤其前臂不能抬起,皮膚表面血管擴張,優(yōu)點,易于阻滯,不會引起氣胸,不會阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng),無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險,3.,腋路臂叢阻滯法,缺點,上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應用此法,局麻藥毒性反應發(fā)生
15、率較高,上臂阻滯效果較差,橈神經(jīng)阻滯可能較差,4.鎖骨下血管旁阻滯法,因仍有氣胸的可能性，穿刺時若無異感，失敗率達,50,，臨床上也已少采用,臂叢阻滯常見并發(fā)癥及處理,出血及血腫,各徑路穿刺時均有可能分別刺破頸內、外靜脈，鎖骨下動脈，腋動脈或腋靜脈，引起出血,如穿刺時回抽有血液，應拔出穿刺針，局部壓迫止血，然后再改變方向重新穿刺,局麻藥毒性反應,多因局麻藥用量大或誤入血管所致,及時發(fā)現(xiàn)，對癥支持治療,聲音嘶啞,因喉返神經(jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝法及鎖骨上法阻滯，注藥時壓力不要過大，藥量不宜過多，則可避免,Homer,s,syndrom,同側瞳孔及眼裂縮小，上眼瞼下垂，眼球輕度凹陷 、結膜充血
16、、鼻充血和阻塞感，面部無汗，支配區(qū)溫度升高,多見于肌間溝法阻滯，為,SGB,所致，不需處理，可自行恢復,氣胸,多見于鎖骨上法，穿刺針方向不對，刺入過深，定位偏低，或穿刺時病人咳嗽使肺尖過度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時數(shù)小時之后病人才出現(xiàn)癥狀,行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流,膈神經(jīng)麻痹,發(fā)生于肌間溝法和鎖骨上法，可出現(xiàn)胸悶、氣短、通氣量減少，必要時吸氧或輔助呼吸,高位硬膜外阻滯或全脊麻,肌間溝法進針過深，穿刺針從椎間孔進入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙，使局麻藥注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙,一旦發(fā)生全脊麻應立即搶救，呼吸循環(huán)支持,思考題？,局麻藥的毒性反應有哪些？如何預防和治療？,頸叢神經(jīng)阻滯有哪些并發(fā)癥？,不同入路臂叢神經(jīng)阻滯哪些特點？各有哪些并發(fā)癥？,頸叢和臂叢神經(jīng)阻滯和操作要領和注意事項有哪些？,其它常用神經(jīng)阻滯方法,肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯,尺、撓、正中、指間神經(jīng)阻滯,腰神經(jīng)叢、股股外側皮神經(jīng)神經(jīng)阻滯,坐骨、閉孔,),踝關節(jié)處阻滯,足部趾神經(jīng)阻滯,會陰區(qū)阻滯,星狀神經(jīng)節(jié)、腰交感神經(jīng)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯,肋間神經(jīng)阻滯,肋間神經(jīng)阻滯,現(xiàn)代麻醉學,.,劉俊杰,趙俊主編,麻醉與復蘇新論,.,俞衛(wèi)鋒主編,藥理學,.,金有豫主編,臨床麻醉學,.,徐啟明主編,參考資料,
常用局部麻醉方法
