《醫(yī)學倫理學》大二課件

《醫(yī)學倫理學》大二課件,醫(yī)學倫理學,醫(yī)學,倫理學,大二,課件 倫理案例試題 【案例１】患者鄭某，男，３５歲，律師：因左膝關節(jié)半月板損傷住北京某區(qū)醫(yī)院骨科準備手術，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。又過兩天，王某的癤腫化膿，細菌培養(yǎng)為凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。當鄭某的手術切口拆線時，傷口出現(xiàn)感染，于是鄭某提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手,即檢查他的傷口造成的，并認為是醫(yī)療事故。主管醫(yī)生認為手術切口感染是并發(fā)癥，并非罕見，并且術前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。故而，醫(yī)患之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，并很快反映到醫(yī)院醫(yī)務科。醫(yī)務科出面調查調解，并對手術切口感染進行細菌培養(yǎng)，結果也培養(yǎng)出凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。于是，醫(yī)務科答應減免鄭某的一部分醫(yī)療費用和給予一次性營養(yǎng)補助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。 在上述案例中，請指出哪些是醫(yī)學問題，哪些是倫理問題？并進行倫理分析。 在上述案例中，兩位同住一病房的患者先后受到了細菌感染，這是個醫(yī)學事實，也就是醫(yī)學問題。在事實面前，患者鄭某認為是醫(yī)療事故，理由是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手便檢查手術切口造成的；主管醫(yī)生認為不屬于醫(yī)療事故，理由是手術切口感染是并發(fā)癥，并非罕見，并且術前向家屬作了交待。于是，雙方發(fā)生了醫(yī)療糾紛,這屬倫理問題，即根據(jù)醫(yī)學事實該不該行動和如何行動的理由。醫(yī)務科在進行調查和調解時，對鄭某的手術切口感染進行了細菌培養(yǎng)，證實兩位患者同為金黃色葡萄球菌感染，但未作細菌的基因分型（一般醫(yī)院此項檢查有困難），因此從流行病學上既不能認定是交叉感染，又不能完全排除其可能性，這也是醫(yī)學事實，也即醫(yī)學問題，根據(jù)這個醫(yī)學事實，醫(yī)務科既沒有認定為醫(yī)療事故，又沒有簡單地視為并發(fā)癥，這樣維護了醫(yī)患雙方的利益，從而平息了這場糾紛，這種處理也屬于倫理問題。 從倫理上分析這場醫(yī)療糾紛，主管醫(yī)生應負主要責任，因為他沒有嚴格地遵守消毒隔離制度，而且簡單地將交叉感染視為醫(yī)學問題，并有推倭責任之意?；颊哙嵞硰木S護自己的權益出發(fā)，雖開始認定是醫(yī)療事故，但后來又服從了醫(yī)務科的裁決，因此是無可指責的。 【案例2】 患者李某,男,４０歲，因患肝癌轉移在家接受一般性治療。由于患者疼痛難忍，多次懇求妻子王某幫他結束生命。夫婦倆平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再經(jīng)受這些痛苦，于是王某含淚給丈夫。服了農藥，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起訴王某，結果王某被判處有期徒刑３年。 試對王某的行為進行倫理分析。 　１、患者在癌癥晚期疼痛難忍的情況下求妻子結束其生命，這確是令妻子為難的事情，但妻子在醫(yī)學和法律上的無知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。 ?。?、安樂死目前雖無法律，但安樂死是否道德還是人們密切關注的領域，患者尋求安樂死需滿足以下條件：患者疼痛難忍、疾病晚期、有誠摯解脫之意愿、家屬同意。本案例中，家屬中成員未達成一致意見，而且死亡方式上也不舒適，患者很痛苦，這便觸犯了法律。 ３、一般來說，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎、依據(jù)，法律為道德提供保障，但有時二者并不一致。本案例中患者的妻子本質上是為丈夫提供幫助；自己忍受精神的痛苦而幫助丈夫死亡，道德上值得人們同情，但是，在法律上她考慮得不周全，與法律相抵觸，事先未解決好可能存在的糾紛，因此受到法律的制裁，這是未處理好醫(yī)學中法律與道德關系之苦果，也是后人應吸取教訓的。 【案例3】 產婦范ＸＸ，３９歲，妊４產１。因過去有習慣性流產，第四次妊娠保胎至３１周早產，新生兒體重１８５０克，而且出生后呼吸多次暫停，最長一次達２０分鐘。Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)新生兒有顱內出血，后來又發(fā)生吸入性肺炎、硬皮腫。醫(yī)生向產婦及家屬 交代新生兒病情危重，即使搶救能夠存活，未來的智力可能較差。但是，產婦和家屬商定：即使孩子長大是癡呆也要不惜一切代價地搶救。此時，醫(yī)務人員應如何決策。 該案例中，產婦有習慣性流產史，而且已經(jīng)３９歲，好不容易保胎分娩一早產兒，盡管早產兒病情危重且可能發(fā)生嚴重的后遺癥，還要求不惜一切代價地搶救，這是可以理解的。但是，從公益論考慮，孩子不是家庭的私有財產.醫(yī)務人員應該勸導產婦和家屬舍棄早產兒，以履行其社會責任。如果產婦和家屬執(zhí)意不惜一切代價地搶救，醫(yī)務人員只有尊重其自主選擇，其后果由產婦家庭自負。 【案例４】患者鄭某，男，６５歲，工人，公費醫(yī)療。因腸梗阻和梗阻性黃疸急診住某醫(yī)院。體檢：鞏膜及皮膚黃染，右下腹輕壓痛和肌緊張，左下腹觸及一個直徑４ｃｍ圓形質韌腫物，邊界不清且隨呼吸上下移動。綜合ＣＴ、Ｂ超及胃鏡檢查結果，臨床診斷結腸癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，于是決定開腹探查。術中發(fā)現(xiàn)空腸近端壁上有直徑５ｃｍ的腫物，腸系膜上有直徑２ｃｍ的淋巴結腫大，空腸遠端壁上有直徑３ｃｍ的腫物，胰頭附近有多個淋巴結腫大，膽總管擴張，結腸未見腫物。活檢冰凍切片為惡性腫瘤，有淋巴結轉移，因而腫瘤已達晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手術。 術后患者發(fā)生肺部感染、左心衰竭，繼之又發(fā)生應激性潰瘍而致上消化道出血，雖經(jīng)搶救，但病情仍反復，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)。醫(yī)生下病危通知，告知患者家屬已無康復希望，并勸其放棄治療。此時，雖然患者已欠下醫(yī)院醫(yī)療費８萬元，而家屬不但不愿放棄治療且要求輸血等搶救措施。醫(yī)務人員為避免與家屬發(fā)生糾紛，遵照家屬的要求而不惜一切代價地繼續(xù)搶救半個月直至死亡，患者醫(yī)療費用總共為２０多萬元。 請對上述案例中醫(yī)務人員及家屬的行為進行倫理分析。 從上述案例中看出，患者因晚期腫瘤而導致腸梗阻和梗阻性黃道，醫(yī)務人員為解除患者痛苦和延長其生命時間進行姑息性手術是正確的選擇。但是，當患者處于多器官能衰竭、明知無望而怕與家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)務人員屈從于家屬的要求而不惜一切代價地搶救，這不符合生命質量、價值及公益論的倫理要求。如果進行有限的搶救，既滿足了家屬不愿放棄搶救的愿望，也能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，這樣不失為最佳選擇。 家屬缺乏醫(yī)學知識，雖醫(yī)生告知病人無望，但仍抱著一線生還的希望而要求不惜一切代價地搶救，這是可以理解的。但是，如出于其他動機，不惜公費醫(yī)療，那便是缺乏社會責任感的表現(xiàn)。 【案例5】患者王某，男，７６歲，離休干部。因與家人爭吵過度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院急診。經(jīng)醫(yī)生檢查僅有不規(guī)則的微弱心跳，瞳孔對光反應、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓２００／１５０ｍｍＨｇ，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血、中風昏迷。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困難，各種反射幾乎消失. 面對病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護人員和家屬有不同看法和意見：醫(yī)生Ａ說：“只要病人有一口氣就要盡職盡責，履行人道主義的義務,”醫(yī)生B說：“病情這么重，又是高齡，搶救僅是對家屬的安慰?！贬t(yī)生Ｃ說：“即使搶救過來，生活也不能自理，對家屬和社會都是一個沉重的負擔?！? 但是，病人長女說：“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過上幾年好日子，作兒女的也是個安慰?！北硎静幌б磺写鷥r地搶救，盡到孝心。兒子說：“有希望搶救過來固然很好，如果確實沒有希望，也不必不惜一切代價地搶救?！辈︶t(yī)護人員搶救工作是否盡職盡責提出一些疑義。 對上述案例及各種意見和態(tài)度，你是如何看待的。 　?。?、醫(yī)護人員履行了治病救人的職責，毫不懈怠地為這位高齡患者搶救了三天兩夜，分明已盡到了責任。至于病情未見好轉反而加重，這表明在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，病情難以逆轉。 ２、 １９６８年哈佛大學醫(yī)學院特設委員會提出了腦死亡標準即病人自主呼吸停止，無感受性和反應性，誘導反射消失，腦電波平坦，進入不可逆轉的深度昏迷狀態(tài)，并在２４小時內反復測試結果無變化者，就可宣布死亡。這位患者基本符合上述標準。因此，醫(yī)護人員如實告訴病人家屬不能再改善其生命質量，取得家屬知情同意，僅采取支持療法或撤消救護措施而放棄對病人的搶救，是符合生命倫理學觀點，因而也是道德的。但在談話中應注意方式，切忌簡單、生硬。 ３、如果醫(yī)護人員向病人家屬講明真實病情、表明態(tài)度后，而家屬執(zhí)意堅持繼續(xù)搶救，醫(yī)護人員仍應以認真負責的態(tài)度對待，因為人們的傳統(tǒng)習俗和心理狀態(tài)不是一朝一夕能改變的，需要長期努力。 【案例6】 一位５歲女孩患腎炎繼發(fā)腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。經(jīng)父母商討，同意家人進行活體移植。經(jīng)檢查：其母因組織類型不符被排除，其弟年紀小也不適宜，其父中年、組織類型符合。醫(yī)生與其父商量用為供者，但其父經(jīng)一番思考決定不做供者，并懇請醫(yī)生告訴他的家人他不適合作供者，因他怕家人指責他對子女沒有感情，醫(yī)生雖不大滿意還是按照他的意圖做了. 討論：醫(yī)生“說謊”道德嗎？其父的做法對嗎？從倫理角度進行分析，并說明理由。 　１．醫(yī)生“說謊”是保護其父的自主權，為了維護家庭關系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家庭內部商量，以遵守醫(yī)生的誠實原則。 　２．從倫理學的理論基礎出發(fā)，有兩種理論是并存的：一是義務論，另一個是目的論即效果論。由于理論起點不同，對此案例可得出不同結論： ?。痢牧x務論出發(fā)，父親對其子女有撫養(yǎng)的責任，當女兒生命處于危機之中，父親為了保全自己，連親骨肉也“視死不救”，在道德上是有缺陷的，為中國的傳統(tǒng)道德所不容，會受到人們的譴責，也影響家庭的和睦，在個人良心上也是一件憾事. 　Ｂ、從目的論即效果論出發(fā)，女孩的生命質量已很低，即便移植成功生命質量也難以保障，以一方的器官喪失來挽救成活未卜的５歲孩子，從效用上未必有價值。況且，其父是中年人，還有扶養(yǎng)另一子女的責任，正是干事業(yè)的最佳年齡，從代價效應分析，他不做供體也是有理由的。 【案例7】某醫(yī)院２０年前收治一名兩度燒傷，面積達９８％的１０個月女嬰，醫(yī)護人員積極搶救，患兒得救了，但造成了終身殘廢。面對此情況，患兒父母決定放棄撫養(yǎng)，交醫(yī)院處理。當時，醫(yī)護人員出于人道主義，將患兒收治、喂養(yǎng)，但至今仍在該院病房.于是，人們對當時該不該收留患兒引起爭論。對此，你的態(tài)度如何？ 　　１、面對嚴重燒傷患兒，醫(yī)護人員積極搶救，始終如一地履行人道主義責任，完全是正確的。有些人從生命質量、生命價值論觀點提出值得不值得搶救這個問題，也是可以理解的。但是價值不光從經(jīng)濟消耗上去看，還要從人道精神和科研意義上去看，而且這種價值是難以用經(jīng)濟去衡量的。 2、此案例涉及社會問題，醫(yī)院可以同有關部門聯(lián)系，取得社會上的支持。 【案例8】某醫(yī)院接到河南某縣農村一位小學教師的來信，他提出愿意將自己的角膜獻出，以換取一定的報酬用于辦學。他的理由： 1·當?shù)亟?jīng)濟狀況極差，政府雖多方籌資，但仍有數(shù)百名適齡兒童無法人學。 ２·他本人年近４６歲，在４０歲時全身浮腫，確診為慢性腎炎、腎功能不全。目前雖能堅持工作，自感生命有限，愿將其角膜獻出，為改善本鄉(xiāng)辦學條件做點貢獻。 對此，應如何回信答復？ 首先應肯定這位教師的奉獻精神是可貴的，但此舉不能支持，理由： １·世界不少國家法律規(guī)定，器官不能商業(yè)化。我國雖無立法，但此舉也不能允許。 ２·為了改善辦學條件而使一個人失明，這是不人道的。 ３·醫(yī)生的職責是治病救人、減輕病人的痛苦，不能為了其他目的而給患者帶來新的傷害。 ４·個人的付出不可能使當?shù)剞k學條件得到根本改善。 【案例9】患者張某，男，１６歲。因慢性腎炎、腎功能不全準備進行腎移植，因腎源緊張，其父考慮動員其兄供腎。其兄，２０歲，因幼年患腦炎留下智力障礙后遺癥，未能參加正常學習而待業(yè)。當父親提出上述想法后，母親不同意，認為對長子的智力障礙已內疚，不忍心再將其腎供給次子，但經(jīng)丈夫說服最后表示同意。 此時，醫(yī)務人員能否讓患者之兄供腎呢？ 雖然父母均已同意讓其兄供腎；但是醫(yī)務人員應讓父母征求其兄的意見。其兄為殘疾人，更應尊重其自主權。如果其兄不同意供腎，其父母應放棄他們的考慮，對患者改用透析等治療措施。 【案例１0】患者王××，男，８４歲，無業(yè)。因急性腸梗阻住某院急診室?；颊哌^去曾患過腦梗塞，現(xiàn)在左側肢體活動受限。腸梗阻經(jīng)治療２４小時無好轉，主治醫(yī)師認為需行手術治療，約需費用１.５萬元?；颊呦底再M，又無子女，由侄女提供醫(yī)藥費。但是，侄女提出負擔萬元以上費用有一定因難，僅可支付６０００元，懇請醫(yī)生根據(jù)經(jīng)濟情況采用適宜的治療方案。在此情況下，為挽救患者生命急診手術治療，共用費用８５００元。術后，因傷口感染：個月未愈合，于是侄女要求接患者出院。試問：對患者侄女的選擇醫(yī)生應持何種態(tài)度？ 　?。?、醫(yī)務人員的職責是治病救人，因此在已知經(jīng)費無保證的情況下，為年救病人生命而行急診手術，這是人道行為。但是，病人年邁、抵抗力差，腸梗阻手術后繼發(fā)染，傷口遲迫不愈合也并非罕見，對此應予諒解。 ?。病⒂捎诮?jīng)濟費用難以支付，患者侄女提出不再繼續(xù)住院治療，醫(yī)生可以同意家屬的要求，不過醫(yī)生應該繼續(xù)履行自己責任，如建立家庭病床，定期給病人換藥，直到病人康復。 【案例１1】患尹李某,女,14歲。現(xiàn)測ｉＱ在２５一３０之間，這是出生５個月時由于車禍導致大腦受損造成的智力嚴重低下，只相當于１一２歲的水平，但外貌比較漂亮。因不能獨立生活，被姥姥帶去與其同住.李某、現(xiàn)已到青春期，每次月經(jīng)期間疼痛難忍，而且無法應付這種情況以使自己保持清潔。姥姥想解除孩子月經(jīng)期間的痛苦，也想保護她以后不會被強奸懷孕，于是來某醫(yī)院尋求子宮切除術. 試問：作為醫(yī)生，你是否會為其提供幫助? 　?。?、子宮切除手術是否實施對一個女性來說是至關重要的，李某無明顯的手術指征，似乎不能滿足手術的要求。尤其是患者還未成年，此類手術更需要慎重。 ２、考慮到患者的智商水平很低，難以應付月經(jīng)期間的不適，也不會保護自己,因此，家屬的要求還是可以理解的。 　?。?、本著為患者謀利益的原則,在此特殊案例中為患者提供子宮切除術，從道德上說還是可以的。 【案例１2】患者王＼，女，３０歲末婚懷孕。孕３９周因胎膜破裂而住院。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)羊水中已有胎糞，胎兒心跳２１０次／分，這表明胎兒在宮內處于窒息狀態(tài)，于是醫(yī)生決定剖宮產，但遭到患者和家屬的拒絕，因患者不愿意在以后結婚時讓丈夫知道其生育過。醫(yī)生認為應讓胎兒安全地分娩下來，于是又力勸患者，但仍未奏效。 試問：此時醫(yī)生應該如何決策？ 　　１、如果孕婦自身的生命和胎兒的生命都同時受到威脅，醫(yī)生積極挽救母子的生命，力勸患者和家屬進行剖宮產，一般來說患者和家屬是會同意的。 ２、該案例中，孕婦本身的生命尚未受到威脅，醫(yī)生應尊重孕婦和家屬的選擇權，采取一切措施讓其自然分娩，并盡量保全胎兒的生命，一旦胎兒生命不能保全，其后果孕婦和家屬自負。 　３、從倫理上說，在胎兒利益和母親利益及自主性發(fā)生沖突時，應優(yōu)先滿足后者。 【案例17】患者周某,女,35歲,在某醫(yī)院婦產科就診,醫(yī)生問病人,你怎么不舒服?病人回答:我沒有什么不舒服,然后,患者看了看周圍的病人,接著小聲說:廠醫(yī)務室在普查時說我可能得了性病,讓我速到醫(yī)院檢查和治療,醫(yī)生又問,你怎么得上了性病?病人回答我也不知道,我素來是個規(guī)矩人!醫(yī)生冷笑著說:不知道!好吧,上床檢查檢查看,圍觀的病人笑了,病人滿臉通紅地上床接受檢查. 請對醫(yī)生的言行進行倫理分析。 患者是否患本性病尚不清楚，而醫(yī)生順著廠醫(yī)務室的可能診斷進行問診，并且當著圍觀的病人采取譏笑和觸動隱私的行為是不當?shù)?，即使是真正的性病患者也不能如此。醫(yī)生診治疾病，應當讓其他病人回避，避免病人參與“會診”。該案例有病人圍觀，而且病史涉及病人的隱私，因此醫(yī)生沒有尊重病人的隱私權。 【案例１８】患者史某，女，６５歲，農民。經(jīng)北京幾個大醫(yī)院確診為肝癌晚期，未能住上醫(yī)院。于是，家屬帶著病人返回當?shù)刈∩狭诵l(wèi)生院，給予支持療法，但病人逐漸昏迷。一天，衛(wèi)生院主治醫(yī)生查房，認為是不治之癥，并告訴陪住的病人老伴：“病人根本無康復希望，繼續(xù)治療是一種浪費?！彪S后讓護士拔掉靜脈點滴針頭，不久病人死亡。為此，病人的兒女聯(lián)名上告法院，理由是醫(yī)生擅自讓護士拔掉靜脈點滴針頭是見死不救。 請問：家屬上告法院的理由是否成立，醫(yī)生是否負有責任。 該案例屬于被動安樂死，我國目前雖無被動安樂死的法律，但實施者不乏其例。對符合安樂死條件的病人，如果要實施被動安樂死必須病人有生前意愿或家屬（無家屬者有監(jiān)護人或代理人）提出申請，井有書面承諾才可實施，該案例未經(jīng)家屬同意，由醫(yī)生作主拔掉靜脈點滴針頭，是對家屬自主性的侵犯，因此家屬上告法院是有理由的，醫(yī)生應負一定的責任。不過，醫(yī)生是出自生命價值和公益論的考慮，也是有道理的，而家屬指責其“見死不救”也不完全符合事實。 【案例１９】某村，為了提高避孕率，村長希望衛(wèi)生院將本村的育齡婦女都放上節(jié)育環(huán)。于是，衛(wèi)生院的婦產科醫(yī)生對該村的育齡婦女都進行了婦科檢查，并將無禁忌癥的育齡婦女都放了節(jié)育環(huán). 請對衛(wèi)生院婦產科醫(yī)生的行為進行倫理分析。 避孕是育齡夫婦的共同義務，不能認為僅是育齡婦女的事。即使育齡婦女避孕，也有很多方法，對此育齡婦女有知情選擇權。 放節(jié)育環(huán)是一種較好的避孕方法，衛(wèi)生院婦產科醫(yī)生給無禁忌癥的育齡婦女放節(jié)育環(huán)是符合醫(yī)學要求的。但是，衛(wèi)生院婦產科醫(yī)生遵照村長的要求給無禁忌癥的育齡婦女都放了節(jié)育環(huán)，無疑使這些婦女喪失了自身的部分自主性，也侵犯了可能不愿用節(jié)育環(huán)避孕育齡婦女的選擇權。因此，醫(yī)生不能光從技術上考慮問題，要堅持技術與倫理的統(tǒng)一。 【案例２０】 趙ｘｘ，女，２０歲。未婚先孕１８周，由家屬陪送到某醫(yī)院婦產科住院引產、入院后，趙某的家屬履行了引產的簽字手續(xù)，護士也作了術前準備，但當趙某上了手術臺突然改變主意，堅決不同意引產，經(jīng)醫(yī)護人員勸解也無效。此時，醫(yī)務人員應如何行動。 該案例中醫(yī)務人員對趙某勸解是履行社會責任，因為未婚先孕不符合人們習慣的道德觀念，但是勸解無效不能強制引產，也不能有任何歧視。待趙某回病房冷靜后，再配合家屬或單位人員共同動員引產。醫(yī)務人員要自始至終維護、尊重趙ｘｘ的自主權，如果動員無效，醫(yī)務人員可動員出院。 【案例２１】患者錢某，男，７８歲，自費醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門診部進行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內科無空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復正常，患者也由深昏迷轉為淺昏迷，但一周醫(yī)療費用８０００多元。因患者的兩個兒女均已退休，繼續(xù)治療費用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。 此時，醫(yī)務人員應如何決策。 該案例中，在病人清醒時沒有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉的情況下，醫(yī)務人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟困難，難以承受高額的費用，在此情況下醫(yī)務人員應與家屬進行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應允許家屬將病人接回家。 【案例２２】患者程ＸＸ，男，６７歲，知識分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進一步ＣＴ檢查,CＴ結果為肺左下葉后段胸膜下結節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準備在B超引導下進行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案。患者也告知醫(yī)生自己無子女，僅與６６歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準備，手術前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結果為低分化腺癌，準備開胸手術。 請問：開胸手術之前醫(yī)生應不應告知家屬真相。 [倫理分析]患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準備，因此醫(yī)生應尊重患者的自主性。但是，開胸手術和術后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應勸說患者選取最佳方式和時機親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調，并避免不必要的糾紛。 【案例２３】患者王某，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復。當家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價地繼續(xù)搶救。后來醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內死亡即可定工傷死亡，如果一個月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對搶救態(tài)度的不同。 試問：在這種情況下醫(yī)務人員應如何決策。 「倫理分析」一般他說，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關的醫(yī)療決定時，首先應尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應該給予支持治療。該案例要進行決策，應以病情為基礎，不應以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒有生前意愿且又難以康復的情況下，醫(yī)務人員應尊重家屬的選擇。 【案例５１】患者王某，女,３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準備做子宮廣泛切除手術。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術中，術者在準備斷右側子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術一個半小時結束。術后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側輸尿管不通，可能是手術結扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。 第二次術后，在總結手術的教訓時，助手說在斷右側子宮動脈時，當時自己疑惑結扎了輸尿管，但術者是自己的老師，這種手術對她并不難，故而未予提醒。術者說受術者是本院醫(yī)生，想盡快手術，沒想到越是熟人越出問題。 請對上述案例中發(fā)生手術合并癥的原因進行倫理分析。 「倫理分析」上述案例中發(fā)生手術合并癥的原因：一是術者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時提醒造成的。分析其思想根源，術者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據(jù)醫(yī)際關系的道德要求，手術醫(yī)師之間不僅要團結協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術的成功。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對病人不負責的表現(xiàn)。 【案例５２】某民間體檢隊打著某醫(yī)院之名到某工廠對女工進行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽性者５名。該工廠醫(yī)務室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。５名患者到合同醫(yī)院復查雖均為陰性，但其中３位丈夫對其愛人產生了懷疑，并引起了難以調節(jié)的家庭糾紛。 請從倫理上分析該案例中醫(yī)務人員的行為。 [倫理分析]１．某民間體檢隊盜用某醫(yī)院之名進行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。 ２．該工廠醫(yī)務人員對待體檢發(fā)現(xiàn)的問題應持謹慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進行復查確診就很快告知家屬的行為是不當?shù)摹＜词勾_診也應該尊重患者的隱私權。 3.體檢隊及工廠醫(yī)務室的醫(yī)務人員對職工家庭釀成的糾紛負有一定責任應從醫(yī)學科學的角度積極進行調節(jié)，促進家庭的和睦和團結. 【案例53】患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進行淋病雙球菌涂片檢查，結果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產科檢查。患者馬上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，否則就毀了他的家庭. 對此，醫(yī)生應該如何決策。 「倫理分析病人有權利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負責的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。 如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益。 【案例５４】患者陳ＸＸ，男，１９歲，大學二年級學生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請求為他行輸精管結扎術，并說這是經(jīng)仔細考慮后決定的，而且還在當?shù)氐木訋炝粝铝司?，因此愿意承擔以后萬一后悔想改變初衷的風險。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進行手術，并解釋道：“你年紀很輕又沒有結婚，以后可能要后悔的?！被颊邔︶t(yī)生的拒絕極為不滿. 試析：在這種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？ [倫理分析]１．患者年輕未婚、剛過法定年齡，行輸精管結扎術確實需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術有一定的合理性，但應建議患者去看心理醫(yī)生。 ２．患者向醫(yī)生提出手術前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術。 ３．如果醫(yī)生決定為其手術，那么術前一定要有書面協(xié)議，患者和家屬對其后果自負。 【案例５５】患者田ｘｘ，女，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術，一年后局部復發(fā)再次手術。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。 本次癌復發(fā)的特點： １．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴重的上呼吸道梗阻情況。 ２．CＴ片顯示：氣管內腫物于喉下６ｃｍ，氣管間隙僅為０.３一０.５ｃｍ，增加了氣管切開的難度。 ３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強烈要求實施安樂死、并寫下了遺囑。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進行討論，絕大多數(shù)專家認為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術史，目前不宜再次手術，其他治療也并非適宜.僅極個別專家表示如果家屬同意，可以試行急診喉全切術,但要承擔極大風險。 此時醫(yī)務人員有以下選擇: A.????? 急診手術; B.????? 被動安樂死； C.????? 主動安樂死； D.???? 等待疾病自然的轉歸。 請從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析1.從醫(yī)學人道主義出發(fā)，對患者應積極治療，但多數(shù)專家認為救治無望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權，減少痛苦實施主動安樂死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護，難以實施。 ２ 2.被動安樂死或待疾病的自然轉歸，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。 3.個別專家提出行急診喉切除術、可以使病人有一線生機，從倫理上是最佳選擇,其理由： （１）醫(yī)生不怕?lián)L險，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責任感。 （２）手術有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機。 【案例５６】 患者秦ＸＸ，男，２８歲，農民。因腹痛３小時，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗血白細胞１６Ｘ10的次方／L;大便常規(guī)：白細胞０一２個／高倍視野；紅細胞２０---３０個／高倍視野。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時許轉上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務人員到達后未向接診醫(yī)院醫(yī)護人員交待病情，急救車及護送人員即返。上級醫(yī)院接診的內科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉診單后，告知護士應請傳染科醫(yī)生接診，于是護士通知傳染科醫(yī)生。當傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗中白細胞０一２個／高倍視野時，認為不符合痢疾診斷標準，但對病人未做任何體檢即令其再留大便復查，隨即返回值班室準備交班。此時病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來的液體，當從平車下地準備留大便時暈倒，醫(yī)務人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時發(fā)現(xiàn)病人褲內多量膿血便，最后病人死亡。 請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。 ［倫理分析］ １·縣醫(yī)院對疑難病人向上級醫(yī)院轉診是應該的，但一定：要聯(lián)系好，對轉診途中的安全性有正確的估計，此病人轉診時”已呈休克早期的表現(xiàn)，強行轉診是不合適的，而且到達接診醫(yī)院后不向對方進行交接即返，也是不負責任的推倭表現(xiàn)。 ２·接診醫(yī)院的內科及傳染科醫(yī)生違反了診療原則,對病人不作詳細的體檢，不認真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強調了大便化驗結果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。 ３·傳染科醫(yī)生也違反了首診負責制的原則，當病人未明確診斷和未做適當?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責任心的表現(xiàn)。 【案例57】患者王某,２８歲，某地干部。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。查尿常規(guī)，白細胞15一２０個／高倍視野，紅細胞：10---1５個／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。醫(yī)生診斷右腎結石，并當即提出體外碎石治療的方案。對此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。但是，接診醫(yī)生認為腹部平片結果已能確診，無需進一步檢查。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，觀察３天后返家.兩年后，患者因病情反復而再次到該醫(yī)院治療，經(jīng)全面檢查診斷右腎無功能、腎結核，故而行右腎切除。術后病理證實為腎結核。 請對此誤診病例進行倫理分析。 [倫理分析]對某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒有認真區(qū)別結石或結核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責任感的表現(xiàn)，也違背倫理上的無傷和行善原則。 【案例５８】患者張某，男，６０歲，退休工人。因冠心病住某醫(yī)院內科，為進一步診治需進行冠狀動脈造影檢查。醫(yī)生詢問病史時得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動脈造影，術前造影劑過敏試驗陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對癥處理緩解。本次住院因病情需要復查此項檢查,術前常規(guī)做造影劑過敏試驗也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現(xiàn)任何不適。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。當完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無效而死亡 請對此案例中醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。 「倫理分析」醫(yī)務人員的行為關系到病人的生命安危，因此，在診治活動中的各個環(huán)節(jié)都應采取認真負責、一絲不茍的態(tài)度.該案例中，病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗陰性，但是再行造影仍應采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。然而，醫(yī)務人員并非如此，對造影時出現(xiàn)的過敏癥狀未予高度重視，抱著僥幸心理，終因過敏性休克搶救無效而死亡，對此醫(yī)務人員負有不可推卸的責任。 【案例７６】患者趙某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術，手術順利。術后進行放療過程中（２０個月左右），漸感頸部疼痛，時有雙上肢麻木感，伴低熱.ＣＴ檢查，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉骨科手術。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費，并已欠費近２萬元，此時單位表示近５年內支付所欠藥費已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費用。為此，骨科表示、既無力支付費用就不能接受病人轉科。 請對此案例進行倫理分析。 ［倫理分析］１．對于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時也是難免的，這并不違反不傷害原則。 ２．對患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對欠費及需轉科急診手術的兩難境地,骨科醫(yī)務人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術，對所欠費用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉病人是不應當?shù)模惨w諒骨科的困難。 【案例７７】患者陳ＸＸ，４０歲，農民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術室開了手術通知單。術前，該醫(yī)師讓在該病房生產實習的學生檢查病人，并要求在術后完成大病歷。幾個實習生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學生將此看法報告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準備上手術吧！”無奈，兩個實習生隨他上手術臺，其余在臺下觀看。手術右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實了學生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關腹。手術后，總住院醫(yī)師領導學生對該病例進行討論時說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學刺激導致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯。” 在上述案例中，你認為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進行倫理分析。 [倫理分析]從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對門診收入病房的病人沒有仔細地詢問病史和詳細體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實習生對急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時，他沒有進行復查就憑經(jīng)驗否定了學生的意見；③術中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復發(fā)的可能；④術后在事實面前不得不承認胃穿孔的診斷，但強調急性闌尾炎的診斷是正確的。 從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認真負責的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟負擔，而且留下了隱患。術后，由于虛榮心沒有認真總結教訓，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)。 【案例７８】護士長帶領一位臨床見習的學生給患者取靜脈血化驗，雖然護士長事先給學生講解了靜脈穿刺的要領，但是臨陣時學生仍有些緊張。實習生第一針未能穿刺進入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實習生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時，護士長將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實習生帶著一股怒氣離去。護士長一針取出血來，并對病人說：“對不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關系，培養(yǎng)學生也是應盡的義務。”片刻，實習生又返回，并羞愧地對病人說：“我是實習生，由于技術不熟練給您帶來了痛苦，請您原諒！”病人卻嚴肅他說：有點痛苦算不了什么，不過要記住：你們服務的對象是人，不是標本！”實習生點了點頭。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實習，技術會慢慢熟練的，我相信你將來會成為一名優(yōu)秀醫(yī)生。”實習生連聲說：“謝謝。謝謝！”而后離去. 請對該案例中實習生護士長和病人的行為進行倫理分析。 [倫理分析]１．實習生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當成“活標本”，欲再次取血，雖經(jīng)護士長提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說明實習生缺乏基本的同情感。后來，實習生良心發(fā)現(xiàn)，對自己的行為內疚而主動地去向病人道歉，這是認識上的轉變，也是值得歡迎的。 ２．護士長體諒病人的痛苦，嚴格要求學生，這是責任心的體現(xiàn)。 ３．病人密切配合學生實習，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會義務，并且不計較個人的痛苦以誠摯的態(tài)度教育、鼓勵和信任學生，都是高尚道德的表現(xiàn)。 【案例７９】某醫(yī)院住有兩位患者需要進行肝臟移植：一位是張某，男，４５歲，因多年飲酒導致嚴重肝硬化；另一位是李某，男，２５歲，待業(yè)青年，在一次購物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕。現(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但當時張某能交出手術費而李某不能。一些醫(yī)生認為醫(yī)院不是慈善機構，只有付費才能得到醫(yī)療服務；另一些醫(yī)生認為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因為李某是為社會而負傷的。 試問：你認為肝臟應移植給誰？ ［倫理分析］ １．從對肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因為：這屬于搶救范圍。而對張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。 ２．從現(xiàn)實性上看，經(jīng)濟效益是各個醫(yī)院都重視的問題，要得到醫(yī)療服務就得付費，這也是患者的義務。因此，似乎應該給張某進行移植。 ３．從倫理上分析，李某年輕，負傷是由于見義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會對他應該給予回報，醫(yī)院也應把社會效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟上不能完全免除李某的醫(yī)藥費，社會各界也應伸出援助之手，幫助李某得到對其生命迫切需要的肝臟。張某若能主動加入這一行列，那么本案例將無矛盾可言了。 【案例８０】患者崔某，女，１７歲?；颊咴谝淮诬嚨溨心X部受重傷，入院３天后，醫(yī)生告訴患者的家屬說：“患者已處于腦死亡狀態(tài)，即她不能康復了，等于事實上的死亡?！辈⒔ㄗh撤掉呼吸機。但是，患者父母不愿承認這一事實，因為他們看到女兒在呼吸機的幫助下可以呼吸，并能感覺到女兒的脈搏，所以堅決不同意醫(yī)生撤掉呼吸機。 試問：在這種情況下，醫(yī)生應該采取什么恰當?shù)姆绞浇鉀Q這一沖突？ ［倫理分析］１．腦死亡作為比心肺死亡更為科學的死亡標準，在美國等國家已被承認，它的含義是腦的不可逆昏迷，可用如下四個標準進行判斷：沒有感受性和反應性，沒有自主運動和呼吸，沒有誘導反射，腦電圖示腦電波平直，而且２４小時之內反復測定結果無變化，并除外低體溫（３２.２℃以下）或服用大量中樞抑制劑，便可確定為腦死亡。 ２．我國雖然也有承認腦死亡的少數(shù)先例，但是腦死亡的觀念還未被廣泛接受，因此患者父母的反應是可以理解的。 ３．醫(yī)生在給患者父母講清腦死亡的概念之后，不可強求他們在短時間內同意撤掉呼吸機，可在經(jīng)過一段時間的緩沖，待他們基本想通之后再撤掉呼吸機為宜。 【案例８１】產婦王某，２６歲，無工作。其丈夫工人，３６歲，月收入６００---７００元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產程進展過程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產已來不及，醫(yī)生決定行產鉗術。產鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重３５００g新生兒阿氏評分２分鐘５分，５分鐘１０分，因發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結構破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。兒科護士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達６個月，除吸吮功能外，其他活動均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。 請對此案例進行倫理分析。 [倫理分析]１．在新生兒搶救時，已知會有腦癱，當家屬簽字放棄治療時，醫(yī)務人員就該讓其自然死亡。從生命的質量和價值來考慮，對嚴重缺陷新生兒的舍棄是符合人道主義的。 ２．患兒已６個月，家屬拒絕接出院是有理由的，因為搶救時就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會福利院來協(xié)助解決。 【案例８2】患者高××，女，３５歲，技術員。因某種原因服用安定百余片自殺，經(jīng)搶救后復蘇，用去醫(yī)藥費７萬余元。因腦損傷嚴重，呈植物生存狀態(tài)已４年之久。現(xiàn)仍保留氣管切開套管，病人抵抗力極差，經(jīng)常發(fā)生肺部感染，因需要不斷治療，已欠醫(yī)藥費１０萬元。對此，該院醫(yī)務人員議論紛紛：有些人認為既然是自殺，當初就不應該搶救；也有些人認為當初搶救是對的，但目前應放棄治療以盡快促其死亡。 請對上述兩種意見進行倫理分析。 ［倫理分析］１．救死扶傷是醫(yī)務人員的天職，對一個在技術工作中做出貢獻的技術員，不論何種原因的自殺，都應該積極救治。因此第一種意見是錯誤的。 ２．對長達４年之久的植物生存狀態(tài)康復已無希望，如果繼續(xù)治療已無多大價值，不但給家屬帶來嚴重的經(jīng)濟和精神負擔；而且也耗費了大量的衛(wèi)生資源，因此第二種意見是有道理的，但必須尊重家屬的選擇。 【案例９４一幼兒患腦炎，住院后病情惡化，呼吸困難，依靠呼吸機維持生存。醫(yī)生向家長交代了治愈無望，即使經(jīng)治療能夠存活也將成為癡呆或智力低下，家長反復考慮決定放棄治療，撤掉呼吸機，停止支持療法，并簽了字。停止治療后，患兒呈抽氣樣呼吸，一下子死不了，患兒家長看著心理十分難受，要求護士注射針劑讓患兒快點死去。醫(yī)護人員認為這樣做是變相殺人，有悻醫(yī)德，不敢下手，眼巴巴地看患兒痛苦地死去。 試對這種情況做倫理分析。 ［倫理分析］該案例中，醫(yī)護人員尊重家長的選擇權，實施的是被動安樂死，而家屬最后要求的是實施主動安樂死。兩者本質并無區(qū)別,只是主動安樂死尚未立法、而且醫(yī)護人員認為有悻醫(yī)德，故未予實施。 【案例９５】患者馮某，女，４５歲，干部。因子宮肉瘤術后復發(fā)廣泛轉移而疼痛難忍，本人曾口頭表示過必要時可實施安樂死，但主管醫(yī)師未得到患者的正式承諾手續(xù)而仍堅持治療。一天，患者趨醫(yī)護人員不在而口服大量安眠藥以結束生命，不久被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。 請問：醫(yī)師面對此情況搶救與否？理由是什么？ [倫理分析] 1. 醫(yī)師面對自殺者應奮力搶救，以履行救死扶傷的人道主義。 2.醫(yī)師面對疼痛難忍的癌癥患者，生命質量已很低，本人又有安樂死的愿望，盡管尚未履行手續(xù)，在患者以自殺把結束生命變成現(xiàn)實的情況下，尊重患者的自主權且被家屬認可不再搶救、在倫理學上也是可接受的。 鑒于上述兩種選擇，醫(yī)師可結合具體情況作出決策。 【案例９６】 患者黎某，男，７３歲，離休干部。因慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺心病，并導致肺功能衰竭，醫(yī)生馬上實施氣管切開，并使用呼吸器。經(jīng)兩周治療，病情得到緩解，日后醫(yī)生幾次試圖撤掉呼吸器，因患者呼吸短促，并對呼吸器產生依賴心理，均未成功，患者在以后治療期間不見病情好轉，面對日復一日的醫(yī)療措施包括靜脈給營養(yǎng)，經(jīng)常性的動脈穿刺,化驗血氣以及引流等帶來的痛苦和麻煩，一天患者對醫(yī)生講：給我撤掉呼吸器吧，我不想活了！”而家屬卻懇求醫(yī)生堅持搶救措施。 請問：醫(yī)生面對這種情況應如何選擇？ [倫理分析]這個案例涉及人道主義與尊重患者自主選擇的倫理難題，醫(yī)生必須弄清以下幾個問題：其一，患者要求撤掉呼吸器是否由于痛.煩悶心理作出的暫時性決定；其二，患者要求撤掉呼吸器是否處于不確切的信息基礎上作出的決定。總之，患者的決定是否建立在真正自愿基礎之上的。鑒于上述案例不屬于真正自愿的決定，況且家屬又堅持搶救，在這種情況下醫(yī)生出于人道主義而又不完全違背患者真正自主權，繼續(xù)搶救是必要的。 【案例９７】患者張ＸＸ，女，３５歲；其夫王ＸＸ,３５歲。夫婦之間感情甚好，無子女。患者因尿毒癥３年，依靠腎透析維持生命，其夫表示愿意捐出一側腎給妻子。經(jīng)化驗其夫組織配型適合，身體狀況也符合供體條件，但妻子不忍心丈夫這樣做，表示拒絕。此時，你認為如何抉擇。 [倫理分析]醫(yī)生面對上述情況，首先應向患者其夫講清捐獻器官的利弊關系，一般說來，以一側腎為代償維持腎功能是沒有問題的，但也不能完全排除意外情況的發(fā)生。其次，也要向患者講明在供體有限的條件下，其夫獻腎作供體而移植有助于尿毒癥的康復，且成功的可能性較大，一般也不會對其夫健康帶來很大危害。當做好雙方工作以后，方能進行腎移植。如經(jīng)過上述工作仍達不到一致意見時，醫(yī)生只有尋求另外的供體，否則難以進行移植。 【案例９８】患者張某，男４８歲。因車禍受傷嚴重住院。車禍發(fā)生時，患者目睹妻子、兒子當場死亡，小女（１４歲）受輕傷，心情十分沉痛。因患者本人多處骨折、高位截癱，近日又有腎功能衰竭，患者幾次詢問醫(yī)生有無好轉希望，如無希望要求醫(yī)生給大量麻醉劑幫助其結束生命。此時，醫(yī)生應如何處理？ ［倫理分析］ 醫(yī)生面臨這種情況有兩種選擇在倫理學上可接受： １．鑒于患者目前狀況，沒有救治成功的希望，即便采取最大努力也只能維持低質量的生命而又不能減輕他的心理痛苦,因此不予積極搶救,比較符合患者的愿望，而用麻醉劑使其安樂死應持十分慎重的態(tài)度。 ２.鑒于患者是車禍所致,又有一女兒需要撫養(yǎng)，從人道主義原則出發(fā)，只要有一線希望，理應得到醫(yī)療上的關懷與幫助.故而醫(yī)生應根據(jù)臨床具體情況作出選擇。 【案例９９】目前我國器官移植最突出的問題是供體來源。在一次學術討論會上、一位學者提出一建議：鑒于目前我國計劃生育中有大月份引產的胎兒，與其讓他（她）自然死亡，不如留做器官移植（特別是腎移植）的供體；有的學者指出此舉不人道，應持慎重態(tài)度。于是，形成了兩種截然不同的觀點。那么，你的看法如何？ [倫理分析]兩種態(tài)度都有其理由：前者是從解決供體來源角度，緩解供體緊張以挽救人的生命，如讓其自然死亡也是一種浪費，未必就是人道的；后者從維護人的尊嚴和人道主義出發(fā)，一旦允許實施，唯恐引發(fā)器官商品化和其他社會問題。 作者認為，在一定法規(guī)約束下采取前者作法在倫理上也是可以接受的，但要嚴防后者問題的出現(xiàn)。 【案例１００】一位高中生，女，１８歲。患口腔頜面部惡性腫瘤，并有頸淋巴結轉移，醫(yī)生認為需做根治術，因手術后外觀和功能有一定損傷，家長拒絕做根治術，要求醫(yī)生選擇術式既達到根治的目的又不給孩子留下傷殘。醫(yī)生講：只能盡最大努力，不能擔保盡善盡美。家長同意簽字后實施手術，術后一切順利，家長致謝。半年后，腫瘤復發(fā)，需要第二次手術，且難度加大，家長認定是醫(yī)生第一次手術切除不徹底，要求追究醫(yī)生責任。那么，醫(yī)生是否負道德責任，請做倫理評價。 「倫理分析」１.醫(yī)療行為的評價依據(jù)是動機與效果、目的與手段的統(tǒng) 一，具體講術式選擇最佳、療效最好、損害小，體現(xiàn)最優(yōu)化原則，該醫(yī)生的做法符合這一原則。 ２．在醫(yī)療行為道德評價中，一般來講，從動機看效果， 從效果上看動機，將兩者有機統(tǒng)一起來。但在臨床實踐中，由于醫(yī)學技術上的難度和病情變化（尤其腫瘤已有轉移），即使醫(yī)生動機再好不可能效果是十全十美的，不能由此推斷醫(yī)生道德上負責任，此案例醫(yī)生不負有道德責任。 15