《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》大二課件

《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》大二課件,醫(yī)學(xué)倫理學(xué),醫(yī)學(xué),倫理學(xué),大二,課件 倫理案例試題 【案例１】患者鄭某，男，３５歲，律師：因左膝關(guān)節(jié)半月板損傷住北京某區(qū)醫(yī)院骨科準(zhǔn)備手術(shù)，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術(shù)比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術(shù)后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。又過(guò)兩天，王某的癤腫化膿，細(xì)菌培養(yǎng)為凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌。當(dāng)鄭某的手術(shù)切口拆線時(shí)，傷口出現(xiàn)感染，于是鄭某提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手,即檢查他的傷口造成的，并認(rèn)為是醫(yī)療事故。主管醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見(jiàn)，并且術(shù)前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。故而，醫(yī)患之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，并很快反映到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科出面調(diào)查調(diào)解，并對(duì)手術(shù)切口感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果也培養(yǎng)出凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌。于是，醫(yī)務(wù)科答應(yīng)減免鄭某的一部分醫(yī)療費(fèi)用和給予一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。 在上述案例中，請(qǐng)指出哪些是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，哪些是倫理問(wèn)題？并進(jìn)行倫理分析。 在上述案例中，兩位同住一病房的患者先后受到了細(xì)菌感染，這是個(gè)醫(yī)學(xué)事實(shí)，也就是醫(yī)學(xué)問(wèn)題。在事實(shí)面前，患者鄭某認(rèn)為是醫(yī)療事故，理由是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手便檢查手術(shù)切口造成的；主管醫(yī)生認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，理由是手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見(jiàn)，并且術(shù)前向家屬作了交待。于是，雙方發(fā)生了醫(yī)療糾紛,這屬倫理問(wèn)題，即根據(jù)醫(yī)學(xué)事實(shí)該不該行動(dòng)和如何行動(dòng)的理由。醫(yī)務(wù)科在進(jìn)行調(diào)查和調(diào)解時(shí)，對(duì)鄭某的手術(shù)切口感染進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，證實(shí)兩位患者同為金黃色葡萄球菌感染，但未作細(xì)菌的基因分型（一般醫(yī)院此項(xiàng)檢查有困難），因此從流行病學(xué)上既不能認(rèn)定是交叉感染，又不能完全排除其可能性，這也是醫(yī)學(xué)事實(shí)，也即醫(yī)學(xué)問(wèn)題，根據(jù)這個(gè)醫(yī)學(xué)事實(shí)，醫(yī)務(wù)科既沒(méi)有認(rèn)定為醫(yī)療事故，又沒(méi)有簡(jiǎn)單地視為并發(fā)癥，這樣維護(hù)了醫(yī)患雙方的利益，從而平息了這場(chǎng)糾紛，這種處理也屬于倫理問(wèn)題。 從倫理上分析這場(chǎng)醫(yī)療糾紛，主管醫(yī)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，因?yàn)樗麤](méi)有嚴(yán)格地遵守消毒隔離制度，而且簡(jiǎn)單地將交叉感染視為醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并有推倭責(zé)任之意?；颊哙嵞硰木S護(hù)自己的權(quán)益出發(fā)，雖開(kāi)始認(rèn)定是醫(yī)療事故，但后來(lái)又服從了醫(yī)務(wù)科的裁決，因此是無(wú)可指責(zé)的。 【案例2】 患者李某,男,４０歲，因患肝癌轉(zhuǎn)移在家接受一般性治療。由于患者疼痛難忍，多次懇求妻子王某幫他結(jié)束生命。夫婦倆平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再經(jīng)受這些痛苦，于是王某含淚給丈夫。服了農(nóng)藥，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起訴王某，結(jié)果王某被判處有期徒刑３年。 試對(duì)王某的行為進(jìn)行倫理分析。 ?。薄⒒颊咴诎┌Y晚期疼痛難忍的情況下求妻子結(jié)束其生命，這確是令妻子為難的事情，但妻子在醫(yī)學(xué)和法律上的無(wú)知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。 ?。?、安樂(lè)死目前雖無(wú)法律，但安樂(lè)死是否道德還是人們密切關(guān)注的領(lǐng)域，患者尋求安樂(lè)死需滿足以下條件：患者疼痛難忍、疾病晚期、有誠(chéng)摯解脫之意愿、家屬同意。本案例中，家屬中成員未達(dá)成一致意見(jiàn)，而且死亡方式上也不舒適，患者很痛苦，這便觸犯了法律。 ３、一般來(lái)說(shuō)，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎(chǔ)、依據(jù)，法律為道德提供保障，但有時(shí)二者并不一致。本案例中患者的妻子本質(zhì)上是為丈夫提供幫助；自己忍受精神的痛苦而幫助丈夫死亡，道德上值得人們同情，但是，在法律上她考慮得不周全，與法律相抵觸，事先未解決好可能存在的糾紛，因此受到法律的制裁，這是未處理好醫(yī)學(xué)中法律與道德關(guān)系之苦果，也是后人應(yīng)吸取教訓(xùn)的。 【案例3】 產(chǎn)婦范ＸＸ，３９歲，妊４產(chǎn)１。因過(guò)去有習(xí)慣性流產(chǎn)，第四次妊娠保胎至３１周早產(chǎn)，新生兒體重１８５０克，而且出生后呼吸多次暫停，最長(zhǎng)一次達(dá)２０分鐘。Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)新生兒有顱內(nèi)出血，后來(lái)又發(fā)生吸入性肺炎、硬皮腫。醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬 交代新生兒病情危重，即使搶救能夠存活，未來(lái)的智力可能較差。但是，產(chǎn)婦和家屬商定：即使孩子長(zhǎng)大是癡呆也要不惜一切代價(jià)地?fù)尵?。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。 該案例中，產(chǎn)婦有習(xí)慣性流產(chǎn)史，而且已經(jīng)３９歲，好不容易保胎分娩一早產(chǎn)兒，盡管早產(chǎn)兒病情危重且可能發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥，還要求不惜一切代價(jià)地?fù)尵?，這是可以理解的。但是，從公益論考慮，孩子不是家庭的私有財(cái)產(chǎn).醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該勸導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬舍棄早產(chǎn)兒，以履行其社會(huì)責(zé)任。如果產(chǎn)婦和家屬執(zhí)意不惜一切代價(jià)地?fù)尵?，醫(yī)務(wù)人員只有尊重其自主選擇，其后果由產(chǎn)婦家庭自負(fù)。 【案例４】患者鄭某，男，６５歲，工人，公費(fèi)醫(yī)療。因腸梗阻和梗阻性黃疸急診住某醫(yī)院。體檢：鞏膜及皮膚黃染，右下腹輕壓痛和肌緊張，左下腹觸及一個(gè)直徑４ｃｍ圓形質(zhì)韌腫物，邊界不清且隨呼吸上下移動(dòng)。綜合ＣＴ、Ｂ超及胃鏡檢查結(jié)果，臨床診斷結(jié)腸癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，于是決定開(kāi)腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸近端壁上有直徑５ｃｍ的腫物，腸系膜上有直徑２ｃｍ的淋巴結(jié)腫大，空腸遠(yuǎn)端壁上有直徑３ｃｍ的腫物，胰頭附近有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，膽總管擴(kuò)張，結(jié)腸未見(jiàn)腫物?；顧z冰凍切片為惡性腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而腫瘤已達(dá)晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手術(shù)。 術(shù)后患者發(fā)生肺部感染、左心衰竭，繼之又發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而致上消化道出血，雖經(jīng)搶救，但病情仍反復(fù)，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)。醫(yī)生下病危通知，告知患者家屬已無(wú)康復(fù)希望，并勸其放棄治療。此時(shí)，雖然患者已欠下醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)８萬(wàn)元，而家屬不但不愿放棄治療且要求輸血等搶救措施。醫(yī)務(wù)人員為避免與家屬發(fā)生糾紛，遵照家屬的要求而不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救半個(gè)月直至死亡，患者醫(yī)療費(fèi)用總共為２０多萬(wàn)元。 請(qǐng)對(duì)上述案例中醫(yī)務(wù)人員及家屬的行為進(jìn)行倫理分析。 從上述案例中看出，患者因晚期腫瘤而導(dǎo)致腸梗阻和梗阻性黃道，醫(yī)務(wù)人員為解除患者痛苦和延長(zhǎng)其生命時(shí)間進(jìn)行姑息性手術(shù)是正確的選擇。但是，當(dāng)患者處于多器官能衰竭、明知無(wú)望而怕與家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)務(wù)人員屈從于家屬的要求而不惜一切代價(jià)地?fù)尵?，這不符合生命質(zhì)量、價(jià)值及公益論的倫理要求。如果進(jìn)行有限的搶救，既滿足了家屬不愿放棄搶救的愿望，也能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，這樣不失為最佳選擇。 家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，雖醫(yī)生告知病人無(wú)望，但仍抱著一線生還的希望而要求不惜一切代價(jià)地?fù)尵龋@是可以理解的。但是，如出于其他動(dòng)機(jī)，不惜公費(fèi)醫(yī)療，那便是缺乏社會(huì)責(zé)任感的表現(xiàn)。 【案例5】患者王某，男，７６歲，離休干部。因與家人爭(zhēng)吵過(guò)度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院急診。經(jīng)醫(yī)生檢查僅有不規(guī)則的微弱心跳，瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓２００／１５０ｍｍＨｇ，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血、中風(fēng)昏迷。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困難，各種反射幾乎消失. 面對(duì)病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護(hù)人員和家屬有不同看法和意見(jiàn)：醫(yī)生Ａ說(shuō)：“只要病人有一口氣就要盡職盡責(zé)，履行人道主義的義務(wù),”醫(yī)生B說(shuō)：“病情這么重，又是高齡，搶救僅是對(duì)家屬的安慰?！贬t(yī)生Ｃ說(shuō)：“即使搶救過(guò)來(lái)，生活也不能自理，對(duì)家屬和社會(huì)都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。” 但是，病人長(zhǎng)女說(shuō)：“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過(guò)上幾年好日子，作兒女的也是個(gè)安慰?！北硎静幌б磺写鷥r(jià)地?fù)尵龋M到孝心。兒子說(shuō)：“有希望搶救過(guò)來(lái)固然很好，如果確實(shí)沒(méi)有希望，也不必不惜一切代價(jià)地?fù)尵?。”并?duì)醫(yī)護(hù)人員搶救工作是否盡職盡責(zé)提出一些疑義。 對(duì)上述案例及各種意見(jiàn)和態(tài)度，你是如何看待的。 　?。?、醫(yī)護(hù)人員履行了治病救人的職責(zé)，毫不懈怠地為這位高齡患者搶救了三天兩夜，分明已盡到了責(zé)任。至于病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重，這表明在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，病情難以逆轉(zhuǎn)。 ２、 １９６８年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)即病人自主呼吸停止，無(wú)感受性和反應(yīng)性，誘導(dǎo)反射消失，腦電波平坦，進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的深度昏迷狀態(tài)，并在２４小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試結(jié)果無(wú)變化者，就可宣布死亡。這位患者基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)護(hù)人員如實(shí)告訴病人家屬不能再改善其生命質(zhì)量，取得家屬知情同意，僅采取支持療法或撤消救護(hù)措施而放棄對(duì)病人的搶救，是符合生命倫理學(xué)觀點(diǎn)，因而也是道德的。但在談話中應(yīng)注意方式，切忌簡(jiǎn)單、生硬。 ３、如果醫(yī)護(hù)人員向病人家屬講明真實(shí)病情、表明態(tài)度后，而家屬執(zhí)意堅(jiān)持繼續(xù)搶救，醫(yī)護(hù)人員仍應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待，因?yàn)槿藗兊膫鹘y(tǒng)習(xí)俗和心理狀態(tài)不是一朝一夕能改變的，需要長(zhǎng)期努力。 【案例6】 一位５歲女孩患腎炎繼發(fā)腎功能衰竭住院三年，一直做腎透析，等候腎移植。經(jīng)父母商討，同意家人進(jìn)行活體移植。經(jīng)檢查：其母因組織類型不符被排除，其弟年紀(jì)小也不適宜，其父中年、組織類型符合。醫(yī)生與其父商量用為供者，但其父經(jīng)一番思考決定不做供者，并懇請(qǐng)醫(yī)生告訴他的家人他不適合作供者，因他怕家人指責(zé)他對(duì)子女沒(méi)有感情，醫(yī)生雖不大滿意還是按照他的意圖做了. 討論：醫(yī)生“說(shuō)謊”道德嗎？其父的做法對(duì)嗎？從倫理角度進(jìn)行分析，并說(shuō)明理由。 ?。保t(yī)生“說(shuō)謊”是保護(hù)其父的自主權(quán)，為了維護(hù)家庭關(guān)系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠(chéng)實(shí)原則。 ?。玻畯膫惱韺W(xué)的理論基礎(chǔ)出發(fā)，有兩種理論是并存的：一是義務(wù)論，另一個(gè)是目的論即效果論。由于理論起點(diǎn)不同，對(duì)此案例可得出不同結(jié)論： ?。?、從義務(wù)論出發(fā)，父親對(duì)其子女有撫養(yǎng)的責(zé)任，當(dāng)女兒生命處于危機(jī)之中，父親為了保全自己，連親骨肉也“視死不救”，在道德上是有缺陷的，為中國(guó)的傳統(tǒng)道德所不容，會(huì)受到人們的譴責(zé)，也影響家庭的和睦，在個(gè)人良心上也是一件憾事. ?。隆哪康恼摷葱Ч摮霭l(fā)，女孩的生命質(zhì)量已很低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一方的器官喪失來(lái)挽救成活未卜的５歲孩子，從效用上未必有價(jià)值。況且，其父是中年人，還有扶養(yǎng)另一子女的責(zé)任，正是干事業(yè)的最佳年齡，從代價(jià)效應(yīng)分析，他不做供體也是有理由的。 【案例7】某醫(yī)院２０年前收治一名兩度燒傷，面積達(dá)９８％的１０個(gè)月女?huà)?，醫(yī)護(hù)人員積極搶救，患兒得救了，但造成了終身殘廢。面對(duì)此情況，患兒父母決定放棄撫養(yǎng)，交醫(yī)院處理。當(dāng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員出于人道主義，將患兒收治、喂養(yǎng)，但至今仍在該院病房.于是，人們對(duì)當(dāng)時(shí)該不該收留患兒引起爭(zhēng)論。對(duì)此，你的態(tài)度如何？ 　?。薄⒚鎸?duì)嚴(yán)重?zé)齻純?，醫(yī)護(hù)人員積極搶救，始終如一地履行人道主義責(zé)任，完全是正確的。有些人從生命質(zhì)量、生命價(jià)值論觀點(diǎn)提出值得不值得搶救這個(gè)問(wèn)題，也是可以理解的。但是價(jià)值不光從經(jīng)濟(jì)消耗上去看，還要從人道精神和科研意義上去看，而且這種價(jià)值是難以用經(jīng)濟(jì)去衡量的。 2、此案例涉及社會(huì)問(wèn)題，醫(yī)院可以同有關(guān)部門聯(lián)系，取得社會(huì)上的支持。 【案例8】某醫(yī)院接到河南某縣農(nóng)村一位小學(xué)教師的來(lái)信，他提出愿意將自己的角膜獻(xiàn)出，以換取一定的報(bào)酬用于辦學(xué)。他的理由： 1·當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況極差，政府雖多方籌資，但仍有數(shù)百名適齡兒童無(wú)法人學(xué)。 ２·他本人年近４６歲，在４０歲時(shí)全身浮腫，確診為慢性腎炎、腎功能不全。目前雖能堅(jiān)持工作，自感生命有限，愿將其角膜獻(xiàn)出，為改善本鄉(xiāng)辦學(xué)條件做點(diǎn)貢獻(xiàn)。 對(duì)此，應(yīng)如何回信答復(fù)？ 首先應(yīng)肯定這位教師的奉獻(xiàn)精神是可貴的，但此舉不能支持，理由： １·世界不少國(guó)家法律規(guī)定，器官不能商業(yè)化。我國(guó)雖無(wú)立法，但此舉也不能允許。 ２·為了改善辦學(xué)條件而使一個(gè)人失明，這是不人道的。 ３·醫(yī)生的職責(zé)是治病救人、減輕病人的痛苦，不能為了其他目的而給患者帶來(lái)新的傷害。 ４·個(gè)人的付出不可能使當(dāng)?shù)剞k學(xué)條件得到根本改善。 【案例9】患者張某，男，１６歲。因慢性腎炎、腎功能不全準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植，因腎源緊張，其父考慮動(dòng)員其兄供腎。其兄，２０歲，因幼年患腦炎留下智力障礙后遺癥，未能參加正常學(xué)習(xí)而待業(yè)。當(dāng)父親提出上述想法后，母親不同意，認(rèn)為對(duì)長(zhǎng)子的智力障礙已內(nèi)疚，不忍心再將其腎供給次子，但經(jīng)丈夫說(shuō)服最后表示同意。 此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員能否讓患者之兄供腎呢？ 雖然父母均已同意讓其兄供腎；但是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓父母征求其兄的意見(jiàn)。其兄為殘疾人，更應(yīng)尊重其自主權(quán)。如果其兄不同意供腎，其父母應(yīng)放棄他們的考慮，對(duì)患者改用透析等治療措施。 【案例１0】患者王××，男，８４歲，無(wú)業(yè)。因急性腸梗阻住某院急診室?；颊哌^(guò)去曾患過(guò)腦梗塞，現(xiàn)在左側(cè)肢體活動(dòng)受限。腸梗阻經(jīng)治療２４小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，主治醫(yī)師認(rèn)為需行手術(shù)治療，約需費(fèi)用１.５萬(wàn)元?；颊呦底再M(fèi)，又無(wú)子女，由侄女提供醫(yī)藥費(fèi)。但是，侄女提出負(fù)擔(dān)萬(wàn)元以上費(fèi)用有一定因難，僅可支付６０００元，懇請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況采用適宜的治療方案。在此情況下，為挽救患者生命急診手術(shù)治療，共用費(fèi)用８５００元。術(shù)后，因傷口感染：個(gè)月未愈合，于是侄女要求接患者出院。試問(wèn)：對(duì)患者侄女的選擇醫(yī)生應(yīng)持何種態(tài)度？ 　?。?、醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是治病救人，因此在已知經(jīng)費(fèi)無(wú)保證的情況下，為年救病人生命而行急診手術(shù)，這是人道行為。但是，病人年邁、抵抗力差，腸梗阻手術(shù)后繼發(fā)染，傷口遲迫不愈合也并非罕見(jiàn)，對(duì)此應(yīng)予諒解。 ?。?、由于經(jīng)濟(jì)費(fèi)用難以支付，患者侄女提出不再繼續(xù)住院治療，醫(yī)生可以同意家屬的要求，不過(guò)醫(yī)生應(yīng)該繼續(xù)履行自己責(zé)任，如建立家庭病床，定期給病人換藥，直到病人康復(fù)。 【案例１1】患尹李某,女,14歲。現(xiàn)測(cè)ｉＱ在２５一３０之間，這是出生５個(gè)月時(shí)由于車禍導(dǎo)致大腦受損造成的智力嚴(yán)重低下，只相當(dāng)于１一２歲的水平，但外貌比較漂亮。因不能獨(dú)立生活，被姥姥帶去與其同住.李某、現(xiàn)已到青春期，每次月經(jīng)期間疼痛難忍，而且無(wú)法應(yīng)付這種情況以使自己保持清潔。姥姥想解除孩子月經(jīng)期間的痛苦，也想保護(hù)她以后不會(huì)被強(qiáng)奸懷孕，于是來(lái)某醫(yī)院尋求子宮切除術(shù). 試問(wèn)：作為醫(yī)生，你是否會(huì)為其提供幫助? 　?。薄⒆訉m切除手術(shù)是否實(shí)施對(duì)一個(gè)女性來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，李某無(wú)明顯的手術(shù)指征，似乎不能滿足手術(shù)的要求。尤其是患者還未成年，此類手術(shù)更需要慎重。 ２、考慮到患者的智商水平很低，難以應(yīng)付月經(jīng)期間的不適，也不會(huì)保護(hù)自己,因此，家屬的要求還是可以理解的。 　?。?、本著為患者謀利益的原則,在此特殊案例中為患者提供子宮切除術(shù)，從道德上說(shuō)還是可以的。 【案例１2】患者王＼，女，３０歲末婚懷孕。孕３９周因胎膜破裂而住院。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)羊水中已有胎糞，胎兒心跳２１０次／分，這表明胎兒在宮內(nèi)處于窒息狀態(tài)，于是醫(yī)生決定剖宮產(chǎn)，但遭到患者和家屬的拒絕，因患者不愿意在以后結(jié)婚時(shí)讓丈夫知道其生育過(guò)。醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)讓胎兒安全地分娩下來(lái)，于是又力勸患者，但仍未奏效。 試問(wèn)：此時(shí)醫(yī)生應(yīng)該如何決策？ 　　１、如果孕婦自身的生命和胎兒的生命都同時(shí)受到威脅，醫(yī)生積極挽救母子的生命，力勸患者和家屬進(jìn)行剖宮產(chǎn)，一般來(lái)說(shuō)患者和家屬是會(huì)同意的。 ２、該案例中，孕婦本身的生命尚未受到威脅，醫(yī)生應(yīng)尊重孕婦和家屬的選擇權(quán)，采取一切措施讓其自然分娩，并盡量保全胎兒的生命，一旦胎兒生命不能保全，其后果孕婦和家屬自負(fù)。 ?。?、從倫理上說(shuō)，在胎兒利益和母親利益及自主性發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)優(yōu)先滿足后者。 【案例17】患者周某,女,35歲,在某醫(yī)院婦產(chǎn)科就診,醫(yī)生問(wèn)病人,你怎么不舒服?病人回答:我沒(méi)有什么不舒服,然后,患者看了看周圍的病人,接著小聲說(shuō):廠醫(yī)務(wù)室在普查時(shí)說(shuō)我可能得了性病,讓我速到醫(yī)院檢查和治療,醫(yī)生又問(wèn),你怎么得上了性病?病人回答我也不知道,我素來(lái)是個(gè)規(guī)矩人!醫(yī)生冷笑著說(shuō):不知道!好吧,上床檢查檢查看,圍觀的病人笑了,病人滿臉通紅地上床接受檢查. 請(qǐng)對(duì)醫(yī)生的言行進(jìn)行倫理分析。 患者是否患本性病尚不清楚，而醫(yī)生順著廠醫(yī)務(wù)室的可能診斷進(jìn)行問(wèn)診，并且當(dāng)著圍觀的病人采取譏笑和觸動(dòng)隱私的行為是不當(dāng)?shù)模词故钦嬲男圆』颊咭膊荒苋绱?。醫(yī)生診治疾病，應(yīng)當(dāng)讓其他病人回避，避免病人參與“會(huì)診”。該案例有病人圍觀，而且病史涉及病人的隱私，因此醫(yī)生沒(méi)有尊重病人的隱私權(quán)。 【案例１８】患者史某，女，６５歲，農(nóng)民。經(jīng)北京幾個(gè)大醫(yī)院確診為肝癌晚期，未能住上醫(yī)院。于是，家屬帶著病人返回當(dāng)?shù)刈∩狭诵l(wèi)生院，給予支持療法，但病人逐漸昏迷。一天，衛(wèi)生院主治醫(yī)生查房，認(rèn)為是不治之癥，并告訴陪住的病人老伴：“病人根本無(wú)康復(fù)希望，繼續(xù)治療是一種浪費(fèi)。”隨后讓護(hù)士拔掉靜脈點(diǎn)滴針頭，不久病人死亡。為此，病人的兒女聯(lián)名上告法院，理由是醫(yī)生擅自讓護(hù)士拔掉靜脈點(diǎn)滴針頭是見(jiàn)死不救。 請(qǐng)問(wèn)：家屬上告法院的理由是否成立，醫(yī)生是否負(fù)有責(zé)任。 該案例屬于被動(dòng)安樂(lè)死，我國(guó)目前雖無(wú)被動(dòng)安樂(lè)死的法律，但實(shí)施者不乏其例。對(duì)符合安樂(lè)死條件的病人，如果要實(shí)施被動(dòng)安樂(lè)死必須病人有生前意愿或家屬（無(wú)家屬者有監(jiān)護(hù)人或代理人）提出申請(qǐng)，井有書(shū)面承諾才可實(shí)施，該案例未經(jīng)家屬同意，由醫(yī)生作主拔掉靜脈點(diǎn)滴針頭，是對(duì)家屬自主性的侵犯，因此家屬上告法院是有理由的，醫(yī)生應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任。不過(guò)，醫(yī)生是出自生命價(jià)值和公益論的考慮，也是有道理的，而家屬指責(zé)其“見(jiàn)死不救”也不完全符合事實(shí)。 【案例１９】某村，為了提高避孕率，村長(zhǎng)希望衛(wèi)生院將本村的育齡婦女都放上節(jié)育環(huán)。于是，衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)該村的育齡婦女都進(jìn)行了婦科檢查，并將無(wú)禁忌癥的育齡婦女都放了節(jié)育環(huán). 請(qǐng)對(duì)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生的行為進(jìn)行倫理分析。 避孕是育齡夫婦的共同義務(wù)，不能認(rèn)為僅是育齡婦女的事。即使育齡婦女避孕，也有很多方法，對(duì)此育齡婦女有知情選擇權(quán)。 放節(jié)育環(huán)是一種較好的避孕方法，衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生給無(wú)禁忌癥的育齡婦女放節(jié)育環(huán)是符合醫(yī)學(xué)要求的。但是，衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生遵照村長(zhǎng)的要求給無(wú)禁忌癥的育齡婦女都放了節(jié)育環(huán)，無(wú)疑使這些婦女喪失了自身的部分自主性，也侵犯了可能不愿用節(jié)育環(huán)避孕育齡婦女的選擇權(quán)。因此，醫(yī)生不能光從技術(shù)上考慮問(wèn)題，要堅(jiān)持技術(shù)與倫理的統(tǒng)一。 【案例２０】 趙ｘｘ，女，２０歲。未婚先孕１８周，由家屬陪送到某醫(yī)院婦產(chǎn)科住院引產(chǎn)、入院后，趙某的家屬履行了引產(chǎn)的簽字手續(xù)，護(hù)士也作了術(shù)前準(zhǔn)備，但當(dāng)趙某上了手術(shù)臺(tái)突然改變主意，堅(jiān)決不同意引產(chǎn)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員勸解也無(wú)效。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何行動(dòng)。 該案例中醫(yī)務(wù)人員對(duì)趙某勸解是履行社會(huì)責(zé)任，因?yàn)槲椿橄仍胁环先藗兞?xí)慣的道德觀念，但是勸解無(wú)效不能強(qiáng)制引產(chǎn)，也不能有任何歧視。待趙某回病房冷靜后，再配合家屬或單位人員共同動(dòng)員引產(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員要自始至終維護(hù)、尊重趙ｘｘ的自主權(quán)，如果動(dòng)員無(wú)效，醫(yī)務(wù)人員可動(dòng)員出院。 【案例２１】患者錢某，男，７８歲，自費(fèi)醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門診部進(jìn)行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內(nèi)科無(wú)空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級(jí)昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復(fù)正常，患者也由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，但一周醫(yī)療費(fèi)用８０００多元。因患者的兩個(gè)兒女均已退休，繼續(xù)治療費(fèi)用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。 此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。 該案例中，在病人清醒時(shí)沒(méi)有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)務(wù)人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟(jì)困難，難以承受高額的費(fèi)用，在此情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與家屬進(jìn)行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應(yīng)允許家屬將病人接回家。 【案例２２】患者程ＸＸ，男，６７歲，知識(shí)分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進(jìn)一步ＣＴ檢查,CＴ結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準(zhǔn)備在B超引導(dǎo)下進(jìn)行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案。患者也告知醫(yī)生自己無(wú)子女，僅與６６歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬(wàn)不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準(zhǔn)備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準(zhǔn)備開(kāi)胸手術(shù)。 請(qǐng)問(wèn)：開(kāi)胸手術(shù)之前醫(yī)生應(yīng)不應(yīng)告知家屬真相。 [倫理分析]患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對(duì)家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準(zhǔn)備，因此醫(yī)生應(yīng)尊重患者的自主性。但是，開(kāi)胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應(yīng)勸說(shuō)患者選取最佳方式和時(shí)機(jī)親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛。 【案例２３】患者王某，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進(jìn)行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復(fù)。當(dāng)家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預(yù)后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救。后來(lái)醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個(gè)月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對(duì)搶救態(tài)度的不同。 試問(wèn)：在這種情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。 「?jìng)惱矸治觥挂话闼f(shuō)，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復(fù)。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時(shí)，首先應(yīng)尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務(wù)人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應(yīng)該給予支持治療。該案例要進(jìn)行決策，應(yīng)以病情為基礎(chǔ)，不應(yīng)以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒(méi)有生前意愿且又難以康復(fù)的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重家屬的選擇。 【案例５１】患者王某，女,３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準(zhǔn)備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者在準(zhǔn)備斷右側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，助手心里一驚，但不久又冷靜下來(lái)，手術(shù)一個(gè)半小時(shí)結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請(qǐng)泌尿科會(huì)診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實(shí)右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開(kāi)腹證實(shí)，并接通輸尿管。 第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓(xùn)時(shí)，助手說(shuō)在斷右側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，當(dāng)時(shí)自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對(duì)她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說(shuō)受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒(méi)想到越是熟人越出問(wèn)題。 請(qǐng)對(duì)上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進(jìn)行倫理分析。 「?jìng)惱矸治觥股鲜霭咐邪l(fā)生手術(shù)合并癥的原因：一是術(shù)者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時(shí)提醒造成的。分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據(jù)醫(yī)際關(guān)系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團(tuán)結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。該案例中，助手沒(méi)有起到監(jiān)督作用，這是對(duì)病人不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。 【案例５２】某民間體檢隊(duì)打著某醫(yī)院之名到某工廠對(duì)女工進(jìn)行健康查體，經(jīng)涂片檢出淋病雙球菌陽(yáng)性者５名。該工廠醫(yī)務(wù)室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。５名患者到合同醫(yī)院復(fù)查雖均為陰性，但其中３位丈夫?qū)ζ鋹?ài)人產(chǎn)生了懷疑，并引起了難以調(diào)節(jié)的家庭糾紛。 請(qǐng)從倫理上分析該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為。 [倫理分析]１．某民間體檢隊(duì)盜用某醫(yī)院之名進(jìn)行健康查體，既是不道德行為，也是違法行為。 ２．該工廠醫(yī)務(wù)人員對(duì)待體檢發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進(jìn)行復(fù)查確診就很快告知家屬的行為是不當(dāng)?shù)?。即使確診也應(yīng)該尊重患者的隱私權(quán)。 3.體檢隊(duì)及工廠醫(yī)務(wù)室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)職工家庭釀成的糾紛負(fù)有一定責(zé)任應(yīng)從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度積極進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)家庭的和睦和團(tuán)結(jié). 【案例53】患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進(jìn)行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽(yáng)性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開(kāi)了壯觀霉素注射治療。同時(shí)，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報(bào)告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛(ài)人也需要到婦產(chǎn)科檢查?；颊唏R上懇請(qǐng)醫(yī)生不要將他的病上報(bào)和告訴他的愛(ài)人，否則就毀了他的家庭. 對(duì)此，醫(yī)生應(yīng)該如何決策。 「?jìng)惱矸治霾∪擞袡?quán)利要求醫(yī)生對(duì)病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報(bào)，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報(bào)告病例而不報(bào)患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說(shuō)患者讓其愛(ài)人到醫(yī)院檢查是負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，但沒(méi)有必要親自告訴其愛(ài)人，可讓患者告訴其愛(ài)人到醫(yī)院檢查。 如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會(huì)使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對(duì)醫(yī)生、病人及家庭、社會(huì)均無(wú)益。 【案例５４】患者陳ＸＸ，男，１９歲，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，他到醫(yī)院泌尿科就診，請(qǐng)求為他行輸精管結(jié)扎術(shù)，并說(shuō)這是經(jīng)仔細(xì)考慮后決定的，而且還在當(dāng)?shù)氐木訋?kù)留下了精子，因此愿意承擔(dān)以后萬(wàn)一后悔想改變初衷的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生聽(tīng)后非常震驚，拒絕為其進(jìn)行手術(shù)，并解釋道：“你年紀(jì)很輕又沒(méi)有結(jié)婚，以后可能要后悔的?！被颊邔?duì)醫(yī)生的拒絕極為不滿. 試析：在這種情況下，醫(yī)生未能滿足病人的要求道德否？ [倫理分析]１．患者年輕未婚、剛過(guò)法定年齡，行輸精管結(jié)扎術(shù)確實(shí)需慎重考慮，因此醫(yī)生拒絕為患者手術(shù)有一定的合理性，但應(yīng)建議患者去看心理醫(yī)生。 ２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過(guò)考慮，且已留下了精子，如果患者沒(méi)有心理問(wèn)題，就說(shuō)明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來(lái)說(shuō)醫(yī)生可以為其手術(shù)。 ３．如果醫(yī)生決定為其手術(shù)，那么術(shù)前一定要有書(shū)面協(xié)議，患者和家屬對(duì)其后果自負(fù)。 【案例５５】患者田ｘｘ，女，６０歲。３年前患甲狀腺癌行根治術(shù)，一年后局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復(fù)發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科。 本次癌復(fù)發(fā)的特點(diǎn)： １．以呼吸困難為主要癥狀，住院１０天后即出現(xiàn)嚴(yán)重的上呼吸道梗阻情況。 ２．CＴ片顯示：氣管內(nèi)腫物于喉下６ｃｍ，氣管間隙僅為０.３一０.５ｃｍ，增加了氣管切開(kāi)的難度。 ３．患者本人神智清楚，因呼吸困難極度痛苦，強(qiáng)烈要求實(shí)施安樂(lè)死、并寫下了遺囑。對(duì)此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進(jìn)行討論，絕大多數(shù)專家認(rèn)為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，其他治療也并非適宜.僅極個(gè)別專家表示如果家屬同意，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔(dān)極大風(fēng)險(xiǎn)。 此時(shí)醫(yī)務(wù)人員有以下選擇: A.????? 急診手術(shù); B.????? 被動(dòng)安樂(lè)死； C.????? 主動(dòng)安樂(lè)死； D.???? 等待疾病自然的轉(zhuǎn)歸。 請(qǐng)從倫理的角度分析，哪種選擇是最佳的，為什么？ [倫理分析1.從醫(yī)學(xué)人道主義出發(fā)，對(duì)患者應(yīng)積極治療，但多數(shù)專家認(rèn)為救治無(wú)望,本人在極度痛苦、神智清楚狀態(tài)下要求安樂(lè)死，家屬也表示同意，為尊重病人的選擇權(quán)，減少痛苦實(shí)施主動(dòng)安樂(lè)死是適宜的，也是符合人道主義精神的，但目前缺乏法律的保護(hù)，難以實(shí)施。 ２ 2.被動(dòng)安樂(lè)死或待疾病的自然轉(zhuǎn)歸，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。 3.個(gè)別專家提出行急診喉切除術(shù)、可以使病人有一線生機(jī)，從倫理上是最佳選擇,其理由： （１）醫(yī)生不怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)了醫(yī)生的高度責(zé)任感。 （２）手術(shù)有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機(jī)。 【案例５６】 患者秦ＸＸ，男，２８歲，農(nóng)民。因腹痛３小時(shí)，夜間到某縣醫(yī)院急診。醫(yī)生檢查后，化驗(yàn)血白細(xì)胞１６Ｘ10的次方／L;大便常規(guī)：白細(xì)胞０一２個(gè)／高倍視野；紅細(xì)胞２０---３０個(gè)／高倍視野。根據(jù)檢查，醫(yī)生診斷為急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時(shí)，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時(shí)許轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，陪伴醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后未向接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員交待病情，急救車及護(hù)送人員即返。上級(jí)醫(yī)院接診的內(nèi)科值班醫(yī)生看到縣醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單后，告知護(hù)士應(yīng)請(qǐng)傳染科醫(yī)生接診，于是護(hù)士通知傳染科醫(yī)生。當(dāng)傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗(yàn)中白細(xì)胞０一２個(gè)／高倍視野時(shí)，認(rèn)為不符合痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)病人未做任何體檢即令其再留大便復(fù)查，隨即返回值班室準(zhǔn)備交班。此時(shí)病人還在接診的平車上輸縣醫(yī)院帶來(lái)的液體，當(dāng)從平車下地準(zhǔn)備留大便時(shí)暈倒，醫(yī)務(wù)人員立即檢查發(fā)現(xiàn)病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在搶救時(shí)發(fā)現(xiàn)病人褲內(nèi)多量膿血便，最后病人死亡。 請(qǐng)就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。 ［倫理分析］ １·縣醫(yī)院對(duì)疑難病人向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診是應(yīng)該的，但一定：要聯(lián)系好，對(duì)轉(zhuǎn)診途中的安全性有正確的估計(jì)，此病人轉(zhuǎn)診時(shí)”已呈休克早期的表現(xiàn)，強(qiáng)行轉(zhuǎn)診是不合適的，而且到達(dá)接診醫(yī)院后不向?qū)Ψ竭M(jìn)行交接即返，也是不負(fù)責(zé)任的推倭表現(xiàn)。 ２·接診醫(yī)院的內(nèi)科及傳染科醫(yī)生違反了診療原則,對(duì)病人不作詳細(xì)的體檢，不認(rèn)真參考縣醫(yī)院的病歷，對(duì)病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強(qiáng)調(diào)了大便化驗(yàn)結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。 ３·傳染科醫(yī)生也違反了首診負(fù)責(zé)制的原則，當(dāng)病人未明確診斷和未做適當(dāng)?shù)闹委熐凹捶祷剞k公室交班，這也是缺乏責(zé)任心的表現(xiàn)。 【案例57】患者王某,２８歲，某地干部。因腰痛、尿痛、尿頻一年余到某醫(yī)院泌尿科就診。查尿常規(guī)，白細(xì)胞15一２０個(gè)／高倍視野，紅細(xì)胞：10---1５個(gè)／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。醫(yī)生診斷右腎結(jié)石，并當(dāng)即提出體外碎石治療的方案。對(duì)此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。但是，接診醫(yī)生認(rèn)為腹部平片結(jié)果已能確診，無(wú)需進(jìn)一步檢查。病人無(wú)奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，觀察３天后返家.兩年后，患者因病情反復(fù)而再次到該醫(yī)院治療，經(jīng)全面檢查診斷右腎無(wú)功能、腎結(jié)核，故而行右腎切除。術(shù)后病理證實(shí)為腎結(jié)核。 請(qǐng)對(duì)此誤診病例進(jìn)行倫理分析。 [倫理分析]對(duì)某些不典型病例或比較疑難病的診治難免有失誤之處,但是，該案例中醫(yī)生缺乏全面綜合分析，而且主觀片面，僅從腹部平片顯示的致密影確診，沒(méi)有認(rèn)真區(qū)別結(jié)石或結(jié)核的鈣化，從而造成誤診，給患者帶來(lái)不可挽回的痛苦和損失，這是缺乏責(zé)任感的表現(xiàn)，也違背倫理上的無(wú)傷和行善原則。 【案例５８】患者張某，男，６０歲，退休工人。因冠心病住某醫(yī)院內(nèi)科，為進(jìn)一步診治需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。醫(yī)生詢問(wèn)病史時(shí)得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性而未行檢查；一年前也曾做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)前造影劑過(guò)敏試驗(yàn)陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對(duì)癥處理緩解。本次住院因病情需要復(fù)查此項(xiàng)檢查,術(shù)前常規(guī)做造影劑過(guò)敏試驗(yàn)也是陰性，并且第一次推注造影劑投照完畢后,病人未出現(xiàn)任何不適。但是，再注射造影劑投照另一部位的過(guò)程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認(rèn)為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。當(dāng)完成了全部檢查后，病人癥狀加重，血壓下降，呈現(xiàn)過(guò)敏性休克表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無(wú)效而死亡 請(qǐng)對(duì)此案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行倫理分析。 「?jìng)惱矸治觥贯t(yī)務(wù)人員的行為關(guān)系到病人的生命安危，因此，在診治活動(dòng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)采取認(rèn)真負(fù)責(zé)、一絲不茍的態(tài)度.該案例中，病人既往有對(duì)造影劑的過(guò)敏史，后來(lái)雖然造影劑過(guò)敏試驗(yàn)陰性，但是再行造影仍應(yīng)采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。然而，醫(yī)務(wù)人員并非如此，對(duì)造影時(shí)出現(xiàn)的過(guò)敏癥狀未予高度重視，抱著僥幸心理，終因過(guò)敏性休克搶救無(wú)效而死亡，對(duì)此醫(yī)務(wù)人員負(fù)有不可推卸的責(zé)任。 【案例７６】患者趙某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后進(jìn)行放療過(guò)程中（２０個(gè)月左右），漸感頸部疼痛，時(shí)有雙上肢麻木感，伴低熱.ＣＴ檢查，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。但是，病人在耳鼻喉科住院過(guò)程中已用完交納的醫(yī)藥費(fèi)，并已欠費(fèi)近２萬(wàn)元，此時(shí)單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費(fèi)已有困難，更無(wú)力再交骨科的醫(yī)藥費(fèi)用。為此，骨科表示、既無(wú)力支付費(fèi)用就不能接受病人轉(zhuǎn)科。 請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。 ［倫理分析］１．對(duì)于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時(shí)也是難免的，這并不違反不傷害原則。 ２．對(duì)患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對(duì)欠費(fèi)及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務(wù)人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對(duì)所欠費(fèi)用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應(yīng)當(dāng)?shù)?，但也要體諒骨科的困難。 【案例７７】患者陳ＸＸ，４０歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認(rèn)為急性闌尾炎診斷無(wú)疑，并給手術(shù)室開(kāi)了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個(gè)實(shí)習(xí)生通過(guò)問(wèn)病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問(wèn)病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學(xué)生將此看法報(bào)告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒(méi)有復(fù)查病人便說(shuō)：“闌尾炎我見(jiàn)多了，診斷沒(méi)有問(wèn)題，準(zhǔn)備上手術(shù)吧！”無(wú)奈，兩個(gè)實(shí)習(xí)生隨他上手術(shù)臺(tái)，其余在臺(tái)下觀看。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實(shí)了學(xué)生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個(gè)穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行討論時(shí)說(shuō)：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學(xué)刺激導(dǎo)致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒(méi)有錯(cuò)。” 在上述案例中，你認(rèn)為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問(wèn)題，并進(jìn)行倫理分析。 [倫理分析]從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問(wèn)題：①對(duì)門診收入病房的病人沒(méi)有仔細(xì)地詢問(wèn)病史和詳細(xì)體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實(shí)習(xí)生對(duì)急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時(shí)，他沒(méi)有進(jìn)行復(fù)查就憑經(jīng)驗(yàn)否定了學(xué)生的意見(jiàn)；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復(fù)發(fā)的可能；④術(shù)后在事實(shí)面前不得不承認(rèn)胃穿孔的診斷，但強(qiáng)調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。 從上述問(wèn)題可以看出，總住院醫(yī)師對(duì)病人缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒(méi)有認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)。 【案例７８】護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)一位臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)生給患者取靜脈血化驗(yàn)，雖然護(hù)士長(zhǎng)事先給學(xué)生講解了靜脈穿刺的要領(lǐng)，但是臨陣時(shí)學(xué)生仍有些緊張。實(shí)習(xí)生第一針未能穿刺進(jìn)入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實(shí)習(xí)生心想：“不取出血來(lái)絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)將針要了回來(lái)，并說(shuō)：“你考慮過(guò)病人的痛苦沒(méi)有？”實(shí)習(xí)生帶著一股怒氣離去。護(hù)士長(zhǎng)一針取出血來(lái)，并對(duì)病人說(shuō)：“對(duì)不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說(shuō)：“沒(méi)有關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生也是應(yīng)盡的義務(wù)?！逼?，實(shí)習(xí)生又返回，并羞愧地對(duì)病人說(shuō)：“我是實(shí)習(xí)生，由于技術(shù)不熟練給您帶來(lái)了痛苦，請(qǐng)您原諒！”病人卻嚴(yán)肅他說(shuō)：有點(diǎn)痛苦算不了什么，不過(guò)要記住：你們服務(wù)的對(duì)象是人，不是標(biāo)本！”實(shí)習(xí)生點(diǎn)了點(diǎn)頭。然后，病人又說(shuō)：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實(shí)習(xí)，技術(shù)會(huì)慢慢熟練的，我相信你將來(lái)會(huì)成為一名優(yōu)秀醫(yī)生?！睂?shí)習(xí)生連聲說(shuō)：“謝謝。謝謝！”而后離去. 請(qǐng)對(duì)該案例中實(shí)習(xí)生護(hù)士長(zhǎng)和病人的行為進(jìn)行倫理分析。 [倫理分析]１．實(shí)習(xí)生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當(dāng)成“活標(biāo)本”，欲再次取血，雖經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說(shuō)明實(shí)習(xí)生缺乏基本的同情感。后來(lái)，實(shí)習(xí)生良心發(fā)現(xiàn)，對(duì)自己的行為內(nèi)疚而主動(dòng)地去向病人道歉，這是認(rèn)識(shí)上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。 ２．護(hù)士長(zhǎng)體諒病人的痛苦，嚴(yán)格要求學(xué)生，這是責(zé)任心的體現(xiàn)。 ３．病人密切配合學(xué)生實(shí)習(xí)，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會(huì)義務(wù)，并且不計(jì)較個(gè)人的痛苦以誠(chéng)摯的態(tài)度教育、鼓勵(lì)和信任學(xué)生，都是高尚道德的表現(xiàn)。 【案例７９】某醫(yī)院住有兩位患者需要進(jìn)行肝臟移植：一位是張某，男，４５歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；另一位是李某，男，２５歲，待業(yè)青年，在一次購(gòu)物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕。現(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但當(dāng)時(shí)張某能交出手術(shù)費(fèi)而李某不能。一些醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，只有付費(fèi)才能得到醫(yī)療服務(wù)；另一些醫(yī)生認(rèn)為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因?yàn)槔钅呈菫樯鐣?huì)而負(fù)傷的。 試問(wèn)：你認(rèn)為肝臟應(yīng)移植給誰(shuí)？ ［倫理分析］ １．從對(duì)肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因?yàn)椋哼@屬于搶救范圍。而對(duì)張某來(lái)說(shuō)這不是致命的，可以再等待肝臟的來(lái)源。 ２．從現(xiàn)實(shí)性上看，經(jīng)濟(jì)效益是各個(gè)醫(yī)院都重視的問(wèn)題，要得到醫(yī)療服務(wù)就得付費(fèi)，這也是患者的義務(wù)。因此，似乎應(yīng)該給張某進(jìn)行移植。 ３．從倫理上分析，李某年輕，負(fù)傷是由于見(jiàn)義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會(huì)對(duì)他應(yīng)該給予回報(bào)，醫(yī)院也應(yīng)把社會(huì)效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上不能完全免除李某的醫(yī)藥費(fèi)，社會(huì)各界也應(yīng)伸出援助之手，幫助李某得到對(duì)其生命迫切需要的肝臟。張某若能主動(dòng)加入這一行列，那么本案例將無(wú)矛盾可言了。 【案例８０】患者崔某，女，１７歲?；颊咴谝淮诬嚨溨心X部受重傷，入院３天后，醫(yī)生告訴患者的家屬說(shuō)：“患者已處于腦死亡狀態(tài)，即她不能康復(fù)了，等于事實(shí)上的死亡?！辈⒔ㄗh撤掉呼吸機(jī)。但是，患者父母不愿承認(rèn)這一事實(shí)，因?yàn)樗麄兛吹脚畠涸诤粑鼨C(jī)的幫助下可以呼吸，并能感覺(jué)到女兒的脈搏，所以堅(jiān)決不同意醫(yī)生撤掉呼吸機(jī)。 試問(wèn)：在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)該采取什么恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q這一沖突？ ［倫理分析］１．腦死亡作為比心肺死亡更為科學(xué)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，在美國(guó)等國(guó)家已被承認(rèn)，它的含義是腦的不可逆昏迷，可用如下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：沒(méi)有感受性和反應(yīng)性，沒(méi)有自主運(yùn)動(dòng)和呼吸，沒(méi)有誘導(dǎo)反射，腦電圖示腦電波平直，而且２４小時(shí)之內(nèi)反復(fù)測(cè)定結(jié)果無(wú)變化，并除外低體溫（３２.２℃以下）或服用大量中樞抑制劑，便可確定為腦死亡。 ２．我國(guó)雖然也有承認(rèn)腦死亡的少數(shù)先例，但是腦死亡的觀念還未被廣泛接受，因此患者父母的反應(yīng)是可以理解的。 ３．醫(yī)生在給患者父母講清腦死亡的概念之后，不可強(qiáng)求他們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)同意撤掉呼吸機(jī)，可在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的緩沖，待他們基本想通之后再撤掉呼吸機(jī)為宜。 【案例８１】產(chǎn)婦王某，２６歲，無(wú)工作。其丈夫工人，３６歲，月收入６００---７００元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中胎心突然降至６０次／分，剖宮產(chǎn)已來(lái)不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重３５００g新生兒阿氏評(píng)分２分鐘５分，５分鐘１０分，因發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，三次頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu)破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無(wú)力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療，并已簽字讓醫(yī)院處理。兒科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶水喂養(yǎng)達(dá)６個(gè)月，除吸吮功能外，其他活動(dòng)均明顯低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。 請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。 [倫理分析]１．在新生兒搶救時(shí)，已知會(huì)有腦癱，當(dāng)家屬簽字放棄治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然死亡。從生命的質(zhì)量和價(jià)值來(lái)考慮，對(duì)嚴(yán)重缺陷新生兒的舍棄是符合人道主義的。 ２．患兒已６個(gè)月，家屬拒絕接出院是有理由的，因?yàn)閾尵葧r(shí)就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社會(huì)福利院來(lái)協(xié)助解決。 【案例８2】患者高××，女，３５歲，技術(shù)員。因某種原因服用安定百余片自殺，經(jīng)搶救后復(fù)蘇，用去醫(yī)藥費(fèi)７萬(wàn)余元。因腦損傷嚴(yán)重，呈植物生存狀態(tài)已４年之久?，F(xiàn)仍保留氣管切開(kāi)套管，病人抵抗力極差，經(jīng)常發(fā)生肺部感染，因需要不斷治療，已欠醫(yī)藥費(fèi)１０萬(wàn)元。對(duì)此，該院醫(yī)務(wù)人員議論紛紛：有些人認(rèn)為既然是自殺，當(dāng)初就不應(yīng)該搶救；也有些人認(rèn)為當(dāng)初搶救是對(duì)的，但目前應(yīng)放棄治療以盡快促其死亡。 請(qǐng)對(duì)上述兩種意見(jiàn)進(jìn)行倫理分析。 ［倫理分析］１．救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，對(duì)一個(gè)在技術(shù)工作中做出貢獻(xiàn)的技術(shù)員，不論何種原因的自殺，都應(yīng)該積極救治。因此第一種意見(jiàn)是錯(cuò)誤的。 ２．對(duì)長(zhǎng)達(dá)４年之久的植物生存狀態(tài)康復(fù)已無(wú)希望，如果繼續(xù)治療已無(wú)多大價(jià)值，不但給家屬帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)；而且也耗費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源，因此第二種意見(jiàn)是有道理的，但必須尊重家屬的選擇。 【案例９４一幼兒患腦炎，住院后病情惡化，呼吸困難，依靠呼吸機(jī)維持生存。醫(yī)生向家長(zhǎng)交代了治愈無(wú)望，即使經(jīng)治療能夠存活也將成為癡呆或智力低下，家長(zhǎng)反復(fù)考慮決定放棄治療，撤掉呼吸機(jī)，停止支持療法，并簽了字。停止治療后，患兒呈抽氣樣呼吸，一下子死不了，患兒家長(zhǎng)看著心理十分難受，要求護(hù)士注射針劑讓患兒快點(diǎn)死去。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為這樣做是變相殺人，有悻醫(yī)德，不敢下手，眼巴巴地看患兒痛苦地死去。 試對(duì)這種情況做倫理分析。 ［倫理分析］該案例中，醫(yī)護(hù)人員尊重家長(zhǎng)的選擇權(quán)，實(shí)施的是被動(dòng)安樂(lè)死，而家屬最后要求的是實(shí)施主動(dòng)安樂(lè)死。兩者本質(zhì)并無(wú)區(qū)別,只是主動(dòng)安樂(lè)死尚未立法、而且醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為有悻醫(yī)德，故未予實(shí)施。 【案例９５】患者馮某，女，４５歲，干部。因子宮肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移而疼痛難忍，本人曾口頭表示過(guò)必要時(shí)可實(shí)施安樂(lè)死，但主管醫(yī)師未得到患者的正式承諾手續(xù)而仍堅(jiān)持治療。一天，患者趨醫(yī)護(hù)人員不在而口服大量安眠藥以結(jié)束生命，不久被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。 請(qǐng)問(wèn)：醫(yī)師面對(duì)此情況搶救與否？理由是什么？ [倫理分析] 1. 醫(yī)師面對(duì)自殺者應(yīng)奮力搶救，以履行救死扶傷的人道主義。 2.醫(yī)師面對(duì)疼痛難忍的癌癥患者，生命質(zhì)量已很低，本人又有安樂(lè)死的愿望，盡管尚未履行手續(xù)，在患者以自殺把結(jié)束生命變成現(xiàn)實(shí)的情況下，尊重患者的自主權(quán)且被家屬認(rèn)可不再搶救、在倫理學(xué)上也是可接受的。 鑒于上述兩種選擇，醫(yī)師可結(jié)合具體情況作出決策。 【案例９６】 患者黎某，男，７３歲，離休干部。因慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺心病，并導(dǎo)致肺功能衰竭，醫(yī)生馬上實(shí)施氣管切開(kāi)，并使用呼吸器。經(jīng)兩周治療，病情得到緩解，日后醫(yī)生幾次試圖撤掉呼吸器，因患者呼吸短促，并對(duì)呼吸器產(chǎn)生依賴心理，均未成功，患者在以后治療期間不見(jiàn)病情好轉(zhuǎn)，面對(duì)日復(fù)一日的醫(yī)療措施包括靜脈給營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)常性的動(dòng)脈穿刺,化驗(yàn)血?dú)庖约耙鞯葞?lái)的痛苦和麻煩，一天患者對(duì)醫(yī)生講：給我撤掉呼吸器吧，我不想活了！”而家屬卻懇求醫(yī)生堅(jiān)持搶救措施。 請(qǐng)問(wèn)：醫(yī)生面對(duì)這種情況應(yīng)如何選擇？ [倫理分析]這個(gè)案例涉及人道主義與尊重患者自主選擇的倫理難題，醫(yī)生必須弄清以下幾個(gè)問(wèn)題：其一，患者要求撤掉呼吸器是否由于痛.煩悶心理作出的暫時(shí)性決定；其二，患者要求撤掉呼吸器是否處于不確切的信息基礎(chǔ)上作出的決定?？傊?，患者的決定是否建立在真正自愿基礎(chǔ)之上的。鑒于上述案例不屬于真正自愿的決定，況且家屬又堅(jiān)持搶救，在這種情況下醫(yī)生出于人道主義而又不完全違背患者真正自主權(quán)，繼續(xù)搶救是必要的。 【案例９７】患者張ＸＸ，女，３５歲；其夫王ＸＸ,３５歲。夫婦之間感情甚好，無(wú)子女?；颊咭蚰蚨景Y３年，依靠腎透析維持生命，其夫表示愿意捐出一側(cè)腎給妻子。經(jīng)化驗(yàn)其夫組織配型適合，身體狀況也符合供體條件，但妻子不忍心丈夫這樣做，表示拒絕。此時(shí)，你認(rèn)為如何抉擇。 [倫理分析]醫(yī)生面對(duì)上述情況，首先應(yīng)向患者其夫講清捐獻(xiàn)器官的利弊關(guān)系，一般說(shuō)來(lái)，以一側(cè)腎為代償維持腎功能是沒(méi)有問(wèn)題的，但也不能完全排除意外情況的發(fā)生。其次，也要向患者講明在供體有限的條件下，其夫獻(xiàn)腎作供體而移植有助于尿毒癥的康復(fù)，且成功的可能性較大，一般也不會(huì)對(duì)其夫健康帶來(lái)很大危害。當(dāng)做好雙方工作以后，方能進(jìn)行腎移植。如經(jīng)過(guò)上述工作仍達(dá)不到一致意見(jiàn)時(shí)，醫(yī)生只有尋求另外的供體，否則難以進(jìn)行移植。 【案例９８】患者張某，男４８歲。因車禍?zhǔn)軅麌?yán)重住院。車禍發(fā)生時(shí)，患者目睹妻子、兒子當(dāng)場(chǎng)死亡，小女（１４歲）受輕傷，心情十分沉痛。因患者本人多處骨折、高位截癱，近日又有腎功能衰竭，患者幾次詢問(wèn)醫(yī)生有無(wú)好轉(zhuǎn)希望，如無(wú)希望要求醫(yī)生給大量麻醉劑幫助其結(jié)束生命。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何處理？ ［倫理分析］ 醫(yī)生面臨這種情況有兩種選擇在倫理學(xué)上可接受： １．鑒于患者目前狀況，沒(méi)有救治成功的希望，即便采取最大努力也只能維持低質(zhì)量的生命而又不能減輕他的心理痛苦,因此不予積極搶救,比較符合患者的愿望，而用麻醉劑使其安樂(lè)死應(yīng)持十分慎重的態(tài)度。 ２.鑒于患者是車禍所致,又有一女兒需要撫養(yǎng)，從人道主義原則出發(fā)，只要有一線希望，理應(yīng)得到醫(yī)療上的關(guān)懷與幫助.故而醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床具體情況作出選擇。 【案例９９】目前我國(guó)器官移植最突出的問(wèn)題是供體來(lái)源。在一次學(xué)術(shù)討論會(huì)上、一位學(xué)者提出一建議：鑒于目前我國(guó)計(jì)劃生育中有大月份引產(chǎn)的胎兒，與其讓他（她）自然死亡，不如留做器官移植（特別是腎移植）的供體；有的學(xué)者指出此舉不人道，應(yīng)持慎重態(tài)度。于是，形成了兩種截然不同的觀點(diǎn)。那么，你的看法如何？ [倫理分析]兩種態(tài)度都有其理由：前者是從解決供體來(lái)源角度，緩解供體緊張以挽救人的生命，如讓其自然死亡也是一種浪費(fèi)，未必就是人道的；后者從維護(hù)人的尊嚴(yán)和人道主義出發(fā)，一旦允許實(shí)施，唯恐引發(fā)器官商品化和其他社會(huì)問(wèn)題。 作者認(rèn)為，在一定法規(guī)約束下采取前者作法在倫理上也是可以接受的，但要嚴(yán)防后者問(wèn)題的出現(xiàn)。 【案例１００】一位高中生，女，１８歲?；伎谇活M面部惡性腫瘤，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生認(rèn)為需做根治術(shù)，因手術(shù)后外觀和功能有一定損傷，家長(zhǎng)拒絕做根治術(shù)，要求醫(yī)生選擇術(shù)式既達(dá)到根治的目的又不給孩子留下傷殘。醫(yī)生講：只能盡最大努力，不能擔(dān)保盡善盡美。家長(zhǎng)同意簽字后實(shí)施手術(shù)，術(shù)后一切順利，家長(zhǎng)致謝。半年后，腫瘤復(fù)發(fā)，需要第二次手術(shù)，且難度加大，家長(zhǎng)認(rèn)定是醫(yī)生第一次手術(shù)切除不徹底，要求追究醫(yī)生責(zé)任。那么，醫(yī)生是否負(fù)道德責(zé)任，請(qǐng)做倫理評(píng)價(jià)。 「?jìng)惱矸治觥梗?醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)依據(jù)是動(dòng)機(jī)與效果、目的與手段的統(tǒng) 一，具體講術(shù)式選擇最佳、療效最好、損害小，體現(xiàn)最優(yōu)化原則，該醫(yī)生的做法符合這一原則。 ２．在醫(yī)療行為道德評(píng)價(jià)中，一般來(lái)講，從動(dòng)機(jī)看效果， 從效果上看動(dòng)機(jī)，將兩者有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)。但在臨床實(shí)踐中，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)上的難度和病情變化（尤其腫瘤已有轉(zhuǎn)移），即使醫(yī)生動(dòng)機(jī)再好不可能效果是十全十美的，不能由此推斷醫(yī)生道德上負(fù)責(zé)任，此案例醫(yī)生不負(fù)有道德責(zé)任。 15