醫(yī)改及社區(qū)衛(wèi)生服務相關(guān)政策解讀(二).ppt

1,世界衛(wèi)生發(fā)展的潮流,2,為什么關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務？,3,社區(qū)衛(wèi)生服務,政府領(lǐng)導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)； 以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向； 以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點； 以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的； 融預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等服務為一體的 有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。,4,中國：世界排名大滑坡！,效能 144,衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性 105 人均衛(wèi)生支出 139,醫(yī)療照顧水平 第188位 健康水平 101,2000年WHO年度報告,191個成員國,5,.濫用高技術(shù)：資源浪費/醫(yī)生能力,.慢性病患病,.濫用藥物：藥源性疾病 耐藥性細菌,.醫(yī)療費用猛增,.醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾,現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn),6,中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成,1990-2003年,1980-2000年,7,中國資源配置與需要相矛盾,人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”,醫(yī)療供給呈“倒三角”,8,現(xiàn)代醫(yī)學模式對醫(yī)學實踐和社會的意義 Significance of modern medical model,疾病既是一種生物現(xiàn)象，更是一種社會現(xiàn)象，長期以來， 受生物醫(yī)學模式的影響，臨床醫(yī)學對病因的分析只注重生 物病因，忽視疾病發(fā)生的社會心理因素 應當用現(xiàn)代醫(yī)學模式指導臨床思維和醫(yī)療衛(wèi)生實踐，促進 醫(yī)學現(xiàn)代化和臨床醫(yī)學擺脫困境向更高層次發(fā)展,第一次衛(wèi)生革命使傳染病發(fā)病率和死亡率得到了很好的控制， 但是隨著疾病譜的改變，慢性病成為醫(yī)院的主要對象，還有傳 染病又死灰復燃，這些健康問題與我們的行為密切相關(guān)； 行為的干預和改變一方面要依靠社會衛(wèi)生措施，如群體的健康 教育；另一方面還要有針對性地進行個體預防，如通過社會支持 使高危人群不僅在知識和態(tài)度方面有所改變，更重要的是通過 健康促進使其行為有所改變。,二十一世紀醫(yī)生的職能： 1995年世界衛(wèi)生組織提出五星級醫(yī)生 衛(wèi)生服務的提供者 診療方案的制定者 健康教育的指導者 社區(qū)衛(wèi)生的領(lǐng)導者 衛(wèi)生事務的協(xié)調(diào)者,9,A、服務時間：長期而連續(xù) B、服務地點：以家庭、社區(qū)為主 C、服務內(nèi)容：生物、心理、社會等全方位服務 D、服務類型：護理、教育、咨詢服務重于醫(yī)療 E、服務方式：醫(yī)患共同參與，強調(diào)病人自我調(diào)節(jié),10,占8,占10,占15,醫(yī)療條件,自然環(huán)境,占7,生活方式和行為嗜好,占60 ,社會因素,人的健康與長壽，與遺傳的關(guān)系,醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換要求醫(yī)師全面地關(guān)注病人,11,討論： 從這個故事中，你能感悟到什么？,案例分析：誰來擠牛奶？一個來自印度的故事 一個重病兒童被帶到當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院，年輕的實習醫(yī)生與指導醫(yī)生一起就此討論，他們同意應該把該兒童轉(zhuǎn)到本城的三級醫(yī)院。 這個實習醫(yī)生很好，很主動而且富有同情心，他花很長時間向孩子的父母解釋為什么孩子需要轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，告訴他們在那里孩子可以得到最好的治療。 孩子的父母商量后提出兩個問題：“孩子到三級醫(yī)院后是否肯定能康復？”對此，實習醫(yī)生不得不承認孩子病情十分嚴重，可能沒有這種保證?！叭绻⒆釉诋?shù)蒯t(yī)院住院治療就一定會死嗎？”經(jīng)過考慮后，實習醫(yī)生承認孩子有可能康復。 這對父母簡短商量后決定留在社區(qū)醫(yī)院治療。對此，這個實習醫(yī)生不能接受，他相信這對父母一定會為孩子的康復提供最好的機會。于是問他們?yōu)槭裁床粠Ш⒆舆M城？ “誰來擠牛奶？”孩子的父母回答。這個醫(yī)生感到不知所措，他不明白為什么這對父母關(guān)心奶牛的程度勝過自己的孩子。 這對父母耐心解釋說他們有三個孩子，家里靠賣牛奶維持生活，若不按時擠牛奶，奶?？赡芫蜎]奶了，這意味著所有孩子的生命都處于危機之中。,社會因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中的作用不能忽視，因此除了認識生物因素的重要性，還要從心理因素和社會因素兩個領(lǐng)域里尋找預防和治療疾病以及維護健康的策略。醫(yī)療服務絕不僅僅是開處方。,12,現(xiàn)代社會中健康是怎么失掉的？,健康,健康受損,亞健康,13,全科醫(yī)療General Practice,14,原則1,以人為中心,注重人勝于病 例如，管理一位糖尿病患者,15,原則2,以家庭為單位,家庭/健康,發(fā)現(xiàn)危險因素 適當干預,16,家庭健康評估工具,家庭的基本資料 家系圖 家庭圈 -,17,18,19,原則3-4,以社區(qū)為基礎(chǔ) 以預防為導向,全科醫(yī)生要走出醫(yī)院，走向社區(qū),走到老百姓的身邊 例如，全科醫(yī)生在社區(qū)診所半天的門診中，非經(jīng)預約而接診了18個高血壓病人,全科醫(yī)療在人健康時、由健康向疾病轉(zhuǎn)化過程中以及疾病發(fā)生早期（或無癥狀時）就主動提供關(guān)注 例如，對看感冒的老人，同時注意其是否患有高血壓,20,21,22,23,不患病 晚患病 患病早治療 避免殘疾,補償/投入,績效引導,改革支付方式,加大公共衛(wèi)生投入與范圍 擴大基本醫(yī)療覆蓋面 向門診轉(zhuǎn)移 向家庭轉(zhuǎn)移,公共衛(wèi)生比重 注重健康結(jié)果,總額預付 DRGs,預防為主,24,開展農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務：舉行關(guān)于“疾病防御”的專題講座，進而提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生知識水平，加深人們對健康真正意義的了解，從整體上提高人們健康水平。,25,舉行醫(yī)療衛(wèi)生服務相關(guān)知識的培訓，培養(yǎng)有用人才，才能更加切實有效的開展衛(wèi)生服務工作。,26,切實開展衛(wèi)生服務工作，定時深入人們開展“義診”、“送藥”等公益性活動，從根本上解決看病難的問題，提高人們的健康水平。,27,原則5：團隊合作,內(nèi)分泌?？?心血管?？?腎內(nèi)/神經(jīng)科 眼科/外科 足 科,糖尿病護士 營養(yǎng)師 社工等,基層醫(yī)療 醫(yī) 生 （家庭醫(yī)師）,病 人 家庭成員,糖尿病 管理目標 減輕癥狀 預防治療合并癥 自我照顧,28,采用團隊合作形式 (team work),門診工作團隊 社區(qū)工作團隊（出診） 醫(yī)療-社會團隊 醫(yī)療-康復團隊 ,不同層次機構(gòu)間：,- 國外社區(qū)衛(wèi)生服務人力包括:,社區(qū)網(wǎng)絡本身：,雙向轉(zhuǎn)診；CME,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、 公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師/技師、 心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、 社會工作者、接診員、護工、志愿者,29,社區(qū),機構(gòu),人群,家庭,個人,臨床 康復 預防 社會學,GP,資源管理者 方案決策者 健康倡導者 健康宣傳者 醫(yī)療服務提供者,30,社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生有何聯(lián)系？,全科醫(yī)學是一個專業(yè)學科、一種理論，全科醫(yī)療是她的實踐形式，全科醫(yī)生是實施者。 社區(qū)衛(wèi)生服務是服務體系的制度安排，政府解決問題的一個策略 目前的CHS的策略學科基礎(chǔ)是全科醫(yī)學 CHS是以全科醫(yī)生為實施主體、以提供全科醫(yī)療服務為主、以全科醫(yī)學理論為基礎(chǔ)的一種衛(wèi)生改革的行動。,31,從衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)成要素分析：,1. 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的政策和制度環(huán)境、規(guī)制與管理方面 -績效考核、質(zhì)量管理等； 2. 社區(qū)衛(wèi)生服務組織體系、基礎(chǔ)設施和資源保障： -人員、數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)等； -基礎(chǔ)設施 -設備、藥物 -知識、技能、內(nèi)部運行管理 3.社區(qū)衛(wèi)生服務提供方面： - 服務的內(nèi)容、數(shù)量和質(zhì)量以及滿足需求方面 4.社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資方面： -醫(yī)保制度對服務的支付，公共衛(wèi)生服務的籌資保障等,32,社區(qū)護士,護理病歷： 一般狀況 用藥情況 營養(yǎng)狀況 心理狀況 家庭安全 ,33,接診員,接電話/預約 管理檔案 協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,34,社會工作者,提供社會學評價/干預 尋找社會資源 提供心理咨詢 協(xié)調(diào)人際關(guān)系,35,關(guān)系：親切,醫(yī)患關(guān)系 主動服務 人格化照顧,36,原則6：連續(xù)性服務,從生到死 生命周期 健康-疾病-康復 疾病周期（三級預防） 持續(xù)責任 任何時間地點,生命的孕育-誕生-生長發(fā)育,37,原則7：可及性服務,地理：接近 使用：方便 關(guān)系：親切 價格：合理,使全科醫(yī)學鮮明地區(qū)別于?？漆t(yī)學,38,中心,站,步行15分鐘,地理：接近,39,八、協(xié)調(diào)性服務,外部協(xié)調(diào),內(nèi)部協(xié)調(diào),醫(yī)保,上級醫(yī)療機構(gòu),審計,民政,教育,團隊,服務對象,其他衛(wèi)生機構(gòu),40,生物,心理,社會,健康 疾病 康復,生 死,全科醫(yī)療“四維”服務模式,個體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調(diào)性 可及性,優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務,41,服務人口,照顧范圍,疾患類型,技術(shù),方法,責任,服務內(nèi)容,態(tài)度,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別,42,全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系,各司其職，提高衛(wèi)生資源的利用效率； 業(yè)務上互補互利，既解決健康問題，又推動醫(yī)學發(fā)展； “接力棒”式服務，提供“無縫式”健康照顧；,43,21世紀醫(yī)生必須具備的品格與能力（1）,1，為病人/家庭/社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)健康服務，表現(xiàn)出同情與尊重 2，能在多學科構(gòu)成的工作組中與大家合作共事，將救死扶傷、疾病防治和健康促進三者有機結(jié)合 3，為病人/家庭/公眾進行健康教育與咨詢，包括常見病防治，影響健康危險因素和健康生活方式,44,21世紀醫(yī)生必須預備的品格及能力（2）,4，在復雜多變的形勢下（疾病譜、衛(wèi)生技術(shù)、服務方式）始終保持崇高的職業(yè)道德及倫理原則 5，在衛(wèi)生服務開支劇增與相應政策改變時，始終堅持人道主義精神，職業(yè)操守與倫理原則 6，在科學與醫(yī)學藝術(shù)之間取得平衡,45,衛(wèi)生改革、社區(qū)衛(wèi)生服務賦予 全科醫(yī)生的歷史使命： 使命之一：承擔群體與個體的三 級預防任務 使命之二：發(fā)展“照顧醫(yī)學” 使命之三：重塑醫(yī)生形象，推進 衛(wèi)生改革,46,男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，“口重”。5年前在某心臟病專科醫(yī)院診斷冠心病（未做冠狀動脈造影）。連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。 查體：一般狀態(tài)良好，體重80kg，BP150/100mmHg，心率80次/分，律齊，無雜音。幾次化驗單中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。復查ECG所見與以往相同。心梗？,案例1,47,首先解釋：1、從無心梗癥狀；2、歷次EKG均無心梗圖形；3、酶高歷時很久，無動態(tài)改變；4、肌酸激酶同工酶均正常；5、當時曾做過平板運動試驗陰性；6、此次EKG也不支持。 然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。 病人恍然大悟：“??！原來是這樣?！?他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。,醫(yī)患互動解決問題,48,42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某?？漆t(yī)院住院做過詳細的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。此次病人來診時未發(fā)房顫，心律齊，無雜音，心率110/分。問她是否覺心慌？答：不心慌。查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，但讓病人屏氣時仔細聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。 后到醫(yī)院查T3、T4、FT3、FT4、TSH，得到證實。,案例2,49,為什么一開始就懷疑甲亢？（推理）,最常見房顫病因：,年輕,心臟無雜音,帶著懷疑查甲狀腺雜音 特異性檢查（T3/ T4/ TSH） 確診！,用臨床思維指導查體 !,甲 亢 風心病 冠心病 心肌退行性變,50,投資PHC 全民健康改善,證據(jù)：優(yōu)質(zhì)PHC能改善健康狀況 2004年在第17屆世界家庭醫(yī)生大會上發(fā)表研究結(jié)果，大量研究顯示：以PHC為中心的國家，在WHO健康指標的平均順位都較佳 PHC醫(yī)生增加20%，死亡率則降低5%（每10萬人口少死40人） 每1萬人口增加1名家庭醫(yī)生（約增加33%），則每10萬人口中減少70人死亡（約減少9%） 若專科醫(yī)生增加約8%，則死亡率增加2%,51,預計平均能活73.5歲,1.如果您是男性，減3歲；女性則加1歲。 2.居住在100萬人以上的城市市區(qū)，減2歲；居住在人口少于1萬人的小鎮(zhèn)或農(nóng)村，加2歲。 3.祖父母或外祖父母中有1位活到85歲，加2歲；4位祖輩都活到80歲，加6歲。 4.父母有1人在50歲明醫(yī)以前死于中風或心臟病，減4歲；父母、兄弟姐妹中任何一位50歲前得癌癥或心臟不正常，或自幼就有糖尿病，減3歲。 5.如果您是一位富翁，減2歲。 6.如果您大學畢業(yè)，加1歲；65歲仍在工作，加3歲。 7.如果您有配偶并住在一起，加5歲；如果沒有，從25歲起每獨居10年，減1歲。 8.如果您常伏案工作，減3歲；如果您常從事體力勞動，加3歲。,52,9.如果您每星期進行球類、游泳、跑步等運動5次，加4歲；每星期2次，加2歲。 10.如果您每晚睡眠超過10小時，減4歲。 11.經(jīng)常緊張、易怒、性急，減3歲；感到生活很輕松，工作應付自如，加3歲。 12.如果您常常感到快樂，加1歲；經(jīng)常感到不快，減2歲。 13.如果您去年因一次交通違章受罰，減1歲。 14.如果您抽煙，每天2包，減8歲；每天1-2包，減6歲；1包以下，減3歲。 15.如果您每天喝白酒50100毫升，減1歲。 16.體重超過標準5公斤以上，減2歲；超過15公斤以上，減4歲；超過25公斤，減8歲。 17.如果您已40多歲，每年體檢1次，加2歲；40歲以上女性，每年看婦科5次，加2歲。 18.如果您今年3040歲，加3歲；4050歲，加5歲；超過70歲，加6歲。,53,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,54,英國醫(yī)療保健制度,國民醫(yī)療保健服務,私人醫(yī)療保險制度,由國家通過稅收，對全民實行 免費醫(yī)療保健服務。,英國政府為增加醫(yī)療供給，滿足 部分居民醫(yī)療要求，允許私人醫(yī) 生開業(yè)的一項社會保障措施。,55,國家醫(yī)療保險模式,國家醫(yī)療保險 （免費型或福利型醫(yī)療保險） 國家通過財政撥款，作為醫(yī)療保險基金的主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務的一種健康保障模式。,以英國的國家衛(wèi)生服務制度 （national health service，NHS）為代表 加拿大 瑞典 愛爾蘭 丹麥 挪威 澳大利亞,56,NHS的籌資,NHS 資金來源,80以上來自政府的直接稅收,購買的私人醫(yī)療保險,病人自付的醫(yī)療費用（處方費）,繳納的國民保險費,57,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,58,美國醫(yī)療保險制度,非營利性保險,商業(yè)保險,社會醫(yī)療保險,老年醫(yī)療保險制度,醫(yī)療補助制度,工傷補償保險,少數(shù)民族免費醫(yī)療,軍人醫(yī)療計劃,私營醫(yī)療保險,59,商業(yè)醫(yī)療保險模式,商業(yè)醫(yī)療保險 將醫(yī)療保險當作一種特殊產(chǎn)品，主要通過市場機制來籌集醫(yī)療費用和提供醫(yī)療服務，并對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)的醫(yī)療保健制度。,以美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度 （business Medical Insurance ）為代表 美國 瑞士,60,美國市場化醫(yī)療體制的缺陷,一、市場化帶來服務和保險的不公平。 二、市場化：誘導需求。 三、市場失靈：使價值規(guī)律和市場競爭的影響受限。 四、醫(yī)生對醫(yī)療服務的消費有最終決策權(quán)，將醫(yī)生收入與 市場掛鉤是產(chǎn)生各類問題的根源。 我們一方面應汲取美國的旨在刺激醫(yī)療服務質(zhì)量的成功經(jīng)驗，探索對提供合理而及時的服務給予獎勵的制度；另一方面，應該建立健全各類監(jiān)管機制。,61,美國人談論醫(yī)療改革已經(jīng)有大概20年時間了，但是每次重要的改革努力都因多方面反對而胎死腹中。 衛(wèi)生總費用占GDP：15%，人均醫(yī)療費用：4000多美元，無論是絕對值還是比例都是世界之最。 15%的4600萬人沒有醫(yī)療保險。 一面是世界上最先進的醫(yī)學技術(shù)和最昂貴的醫(yī)療費用，另一面是數(shù)千萬看不起病的窮人，美國的醫(yī)療體系中貧富的鴻溝不斷擴大，給這個國家?guī)砹艘幌盗械纳鐣c政治問題；,62,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,63,主體部分 具有強制性,輔助部分 具有自愿性,德國醫(yī)療保險的承辦機構(gòu)是醫(yī)療保險 基金會，基金會通常按行政區(qū)劃和行 業(yè)組織，其原則是維護投保人的權(quán)益。,64,社會醫(yī)療保險模式,社會醫(yī)療保險 包括：社會統(tǒng)籌型 社會統(tǒng)籌與個人帳戶結(jié)合型 國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，參保者及其家屬因疾病需要獲得必須醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療服務和物質(zhì)幫助。,以德國的社會醫(yī)療保險制度 （Social Medical Insurance ）為代表 日本 法國 奧地利 巴西 韓國 阿根廷,65,德國衛(wèi)生體制,強制性全民健康保險 法定保險 覆蓋%左右的居民，%左右的居民由私立健康保險覆蓋,%的人群享受免費醫(yī)療。 資金：投保者與雇主各負擔%； 疾病基金會管理,全國共個。 疾病管理基金會自治團體,受州和聯(lián)邦醫(yī)療保險辦公室的監(jiān)督。 衛(wèi)生預算：聯(lián)邦政府、州政府及疾病基金會。,66,德國概況,2002年，德國衛(wèi)生費用支出占GDP的10.6，人均衛(wèi)生費用為2754美元，公共衛(wèi)生費用的80%由政府承擔。,67,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,68,儲蓄醫(yī)療保險模式,儲蓄醫(yī)療保險 國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，以個人的名義建立保健儲蓄賬戶，支付個人及家庭的醫(yī)療費用。,以新加坡的社會醫(yī)療保險制度 （Social Medical Insurance ）為代表 新加坡 印度尼西亞,69,政府補貼是按醫(yī)療 機構(gòu)提供的服務量， 政府撥付相應的補貼。,在全國強制性實施。,大病計劃保 險是為了補充 保健儲蓄計劃 而設定的。,由政府捐贈基金設立，1933年開始實行。,70,印度：推行全民免費醫(yī)療制度,建立了一套政府醫(yī)療服務體系：國家級、省級、地區(qū)級、縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)院，以及各級醫(yī)療中心。 隨著1990年代印度的經(jīng)濟改革，私立醫(yī)療保健機構(gòu)開始出現(xiàn)并增多，通過各項政策吸引私人投資。,71,占印度人口72%左右的農(nóng)村居民和城里人一樣，享受國家提供的免費醫(yī)療。,印度有2.7億貧困人口，占總?cè)丝?/4；1947年獨立以來，印度政府一直致力于擴大全民的免費服務范圍，建設農(nóng)村醫(yī)療體系提供免費醫(yī)療服務，保障貧困人口的基本醫(yī)療保障。 。 1996年以后，政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心的規(guī)劃，每10萬名農(nóng)村居民配備1個社區(qū)衛(wèi)生中心，一個中心約設30張病床和4名醫(yī)生，并配有化驗室和基本檢查設備等。 社區(qū)衛(wèi)生中心無法處置的病人轉(zhuǎn)診到地區(qū)醫(yī)院。 印度醫(yī)療保障制度堅持兩手抓，既扶持政府醫(yī)院的穩(wěn)定運轉(zhuǎn)，又鼓勵私立醫(yī)院健康發(fā)展。這種公立私立醫(yī)院并存的現(xiàn)象使得印度的富人和窮人病患者各有所依。,72,20世紀80年代初期，印度政府就制定了在全國農(nóng)村逐步建立三級醫(yī)療保健網(wǎng)的宏偉目標。 這一網(wǎng)絡包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心三部分，免費向廣大窮人提供醫(yī)療服務。 免費項目包括掛號費、檢查費、住院費、治療費、急診搶救的一切費用，甚至還有住院病人的伙食費，但不包括藥費。,73,印度的政府醫(yī)療體系分為國家級醫(yī)院、邦（省）級醫(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院，共五個層次。 一般醫(yī)院特別是鄉(xiāng)村醫(yī)院也面臨醫(yī)藥短缺、抗菌素品種少、醫(yī)院條件較差、病房狹小等諸多問題，以及由此引起的政府財政不堪重負、醫(yī)生接待病人多工作壓力大等弊端。 但是，光顧印度政府醫(yī)院的基本都是低收入人群，他們對醫(yī)療條件要求不高，只要少花錢能治病就行，而政府醫(yī)院恰恰起到了社會公平和救助貧弱的“穩(wěn)定劑”作用。,74,泰國醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展,1953年，泰國國會通過了泰國的第一部社會保障法案。 上世紀70年代至90年代;是泰國健康保障制度的建立時期，政府先后通過工人補償基金、窮人免費醫(yī)療保健、公務員保險、健康卡等項目為不同社會群體國民提供福利，政策惠及窮人、老人、兒童、殘疾人等弱勢群體。 上世紀90年代至2000年的大約十年間，是泰國健康保障的擴展時期。在此期間，實現(xiàn)了將工人補償基金的范圍擴大到所有私立部門雇員，實行雇主、雇員和政府三方籌資; 對醫(yī)院的支付方面則開始采用按人頭付費的方式； 將窮人免費醫(yī)療改革成一個公共救助系統(tǒng)，將支付方式由總額預付制也改成按人頭向醫(yī)院付費。,75,目前泰國醫(yī)療保險制度主要分三大類,一、社會福利型的醫(yī)療保障制度,貧困人口、6-11歲學生、僧侶、 老年人、退伍軍人,30泰銖計劃：覆蓋健康卡 和未保險人群,三、自愿醫(yī)療保險,雇員工傷補助計劃,二、強制性的醫(yī)療保險,正式部門、私營企業(yè)雇員 的強制性的社會保障計劃,政府公務員及其家屬 免費醫(yī)療,私人健康保險計劃,76,泰國醫(yī)療保障制度的改革與創(chuàng)新：,2001年30銖 全民健康保險計劃,覆蓋95%以上人口,到定點醫(yī)院，門診或住院， 每診次只付30銖掛號費 （約合六元人民幣，對低收入農(nóng)民免繳） 可得到下列基本衛(wèi)生醫(yī)療服務。, 預防保?。河嬅?、婦幼保健及艾滋病預防等； 門診和住院服務；兩次以下的分娩服務； 正常住院食宿；口腔疾病治療等,77,CHS發(fā)展國內(nèi),發(fā)展,啟動,78,1995年 最早的7個城市 哈爾濱、天津、青島、深圳、武漢等,國內(nèi)CHS發(fā)展探索階段,79,1999，衛(wèi)生部：關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服的若干意見： 到2000年，基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務的試點和擴大試點工作，部分城市應基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架； 到2005年，各地基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系； 到2010年，在全國范圍內(nèi)，建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務”,1997：中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定： “改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務”,國內(nèi)CHS發(fā)展啟動階段,80,2002，國務院：關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見 “鼓勵企事業(yè)單位、社會團體、個人等社會力量多方面舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)”,國內(nèi)CHS發(fā)展啟動階段,2003，衛(wèi)生部等，創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)活動 2005，溫家寶總理等領(lǐng)導深入基層調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務工作,81,國內(nèi)CHS發(fā)展發(fā)展階段,2006，國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見： 到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。 由政府領(lǐng)導變成政府主導 明確了各部委的職責,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理、財政補助、編制標準、隊伍建設、醫(yī)療服務、藥價管理、醫(yī)院支援、醫(yī)療保險和中醫(yī)藥服務等9個配套文件,82,國內(nèi)CHS發(fā)展發(fā)展階段,2009，中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見： 完善以社區(qū)衛(wèi)生服為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,2010，發(fā)改委： 以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃 2020年，30萬GP：城鄉(xiāng)2-3名GP/萬人口 2012年底，城市1-2名GP/萬人，農(nóng)村：1名/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 訂單定向：5本/3專+2,83,國內(nèi)CHS發(fā)展發(fā)展階段,2011，國務院：關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見 2020年：城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生 2020年實現(xiàn)首診在基層 5+3培養(yǎng)模式 多點執(zhí)業(yè) 按簽約人數(shù)付費,下一階段重點：城市的完善并向農(nóng)村的轉(zhuǎn)移,截止到2010年底全國CHS中心6903個，站25 836個,中國醫(yī)改和 社區(qū)衛(wèi)生服務,2008年5月19日 世界衛(wèi)生大會開幕 WHO總干事陳馮富珍博士在講話中重申了她對推進初級衛(wèi)生保健的承諾。 “我在去年年初上任時，呼吁重新回到初級衛(wèi)生保健，以此作為加強衛(wèi)生系統(tǒng)的一項方式。我已加深了我的承諾?！?“今年，世界衛(wèi)生報告致力于初級衛(wèi)生保健。報告將于10月中推出?！?“我相信，該報告有助于具體表達我對初級衛(wèi)生保健的承諾。”,2008年4月11日 國務院總理在中南海紫光閣召開中國醫(yī)改總方案座談會，聽取來自全國衛(wèi)生界代表的修改意見。 “指導意見”將在近期推出。,時代特征中國特色,社區(qū)衛(wèi)生工作正面臨著新的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn),地方特點,（一）社區(qū)衛(wèi)生服務取得了重大歷史性進展 （二）中國醫(yī)改深化提供了極好的歷史機遇 （三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面,（一）社區(qū)衛(wèi)生服務取得了重大歷史性進展, 從治病 防病 從不生病 關(guān)注健康 從以病為中心 以人為中心 社區(qū)衛(wèi)生是醫(yī)學服務模式發(fā)展的必然,最早的成熟的社區(qū)服務模式誕生在英國 英國是社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)源地，由全民免費的國家保健服務制度 （National health services簡稱NHS）和社區(qū)衛(wèi)生服務 （community health services,簡稱CHS），兩部分相 輔相成 由于國家財政預算在衛(wèi)生保健方面的投入占總衛(wèi)生經(jīng)費的80%以 上，因此居民享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務免費程度很高,中國社區(qū)衛(wèi)生的探索 上世紀6070年代（萌芽時期） 愛國衛(wèi)生運動和疾病預防 “赤腳醫(yī)師”和農(nóng)村合作醫(yī)療的興起 走村串寨，送醫(yī)送藥的小分隊,上世紀8090年代（探索時期） 在政府區(qū)域規(guī)劃主導下的基層醫(yī)療 機構(gòu)建設 部分城市的開創(chuàng)性探索 1997年中央衛(wèi)生工作會議得到肯定和推廣,新世紀的蓬勃興起 _ 發(fā)展時期 2006年2月 _ 全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議 國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生工作的指導意見 2006年9月_ 中共中央十六屆六中全會 關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干決定 構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制 2006年10月_ 中央政治局第35次集體學習 胡錦濤總書記關(guān)于中國醫(yī)改的重要講話 2007年1月 _ 十屆人大五次會議，溫總理政府工作報告 2008年 _ 正在醞釀出臺的中國醫(yī)改總體方案,社區(qū)衛(wèi)生工作蓬勃發(fā)展 截至到2006年11月 全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務 地級以上城市 278 個（98%） 市轄區(qū) 789 個（93%） 全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) 23000余個 其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心 5000 余個 社區(qū)衛(wèi)生服務站 18000 余個 社區(qū)衛(wèi)生中心門診量占門診人次比例 由 6.7 % 增到 19.7%, 加大中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付 中央財政對中西部新農(nóng)合的支持 2006年衛(wèi)生部在24個?。▍^(qū)縣）中西部地區(qū) 推廣適宜技術(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)收支兩條線管理 北京、上海、杭州、深圳、成都等 藥品集中采購，集中配送，基本藥品零差率 北京、寧夏、鎮(zhèn)江等, 加強大醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務中心穩(wěn)定的業(yè)務支持 黑龍江、天津等 加強疾病預防及衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的聯(lián)系和工作重心下移 上海、南京、貴陽等 完善社區(qū)衛(wèi)生服務考核、評估 天津、內(nèi)蒙古、安徽等, 推進社區(qū)服務與醫(yī)療保障制度改革的結(jié)合 上海、鎮(zhèn)江等 建立社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)的貧困居民醫(yī)療救助 成都、沈陽、南寧、銀川、深圳等 推進中醫(yī)藥進社區(qū),社區(qū)衛(wèi)生服務既是醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，又是醫(yī)院服務模式的轉(zhuǎn)變，而且必然是管理模式、經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變。 這是一個長時期的、艱難的改變，而不能畢其功于一役。,上海市近十余年的探索歷程 1996 1998 地段醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務中心的轉(zhuǎn)變 （什么是社區(qū)衛(wèi)生服務） 1999 2001 城區(qū)100個社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范化建設 （怎樣做好社區(qū)衛(wèi)生服務） 2002 2004 郊區(qū)100個社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范化建設和全科醫(yī)師培養(yǎng) （由點到面，全覆蓋） 2005年以來 管理體制和運行機制的探索 （改革的深化）,（二）中國醫(yī)改提供了 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的極好歷史機遇,中國醫(yī)改 一 個 目 標 建立基本醫(yī)療保健制度 二層服務體系 社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)療中心 三重籌資保障 稅收、保險、救助, 中國醫(yī)改：一個目標： 建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度 實現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健” 這是涉及籌資體系，服務體系，管理體系的綜合改革,基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度 這是由政府主導，以社會籌資為主，向全體居民提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。這是國家保障國民基本健康權(quán)益，保障城鄉(xiāng)全體居民能夠公平獲得基本衛(wèi)生服務的國家制度。,這個制度的特點： 1、這一制度的核心價值觀是確保全體居民“公平”享有“基本衛(wèi)生服務”,2、“公平”的概念是指： 讓全體居民能享有與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的國家、社會、個人負擔得起的基本衛(wèi)生保??； 在大病風險時，能有一個社會分擔機制，減少因病致貧的風險； 個人衛(wèi)生籌資應同個人收入相適應。 “公平”當然不是指平均分配衛(wèi)生資源，或是國家包攬一切。,3、基本衛(wèi)生服務是指與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的，政府通過公共籌資，具備支付能力的衛(wèi)生服務項目。它主要通過基層衛(wèi)生機構(gòu)提供，為全體居民服務；包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務兩大部分。,4、公共衛(wèi)生服務：由國家稅收籌資，基層醫(yī)療單位提供的預防干予措施，包括針對人群和居民個體的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。WHO對公共衛(wèi)生產(chǎn)品的界定范圍為：環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，個人健康教育，組織醫(yī)療和護理服務，以早期診斷并治療疾病，以及建立社會機制，確保每個人都享有足以維持其健康的生活水平。,5、基本醫(yī)療服務：基本醫(yī)療服務是指國家基本衛(wèi)生制度所規(guī)定的，與籌資水平相適應的，體現(xiàn)社會公平所必需的診斷和治療服務，由稅收和社會保險籌資為主，使全體公民都能支付得起。它的核心內(nèi)容是：基本設施，基本項目，適宜技術(shù)和基本藥品。,6、基本服務包和基本藥品目錄： 為了界定基本醫(yī)療服務的范圍和支付標準，許多國家都根據(jù)各自的籌資水平和醫(yī)療實踐來確定可操作的基本醫(yī)療服務項目、基本設施和適宜技術(shù)（即基本服務包） ，以及可提供的必需常用藥品（即基本藥品目錄）。,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,公共衛(wèi)生服務公共衛(wèi)生產(chǎn)品,基本醫(yī)療服務基本服務包和基本藥品目錄, 中國醫(yī)改：二層服務體系 為實現(xiàn)這個目標，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)療中心的協(xié)調(diào)運作機制 要充分發(fā)揮基層醫(yī)療單位的“守門人”作用，又要建立雙向轉(zhuǎn)診通道, 中國醫(yī)改：三重籌資保障 基本醫(yī)療服務 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 稅收籌資為主 大病醫(yī)療 區(qū)域醫(yī)療中心 社會保險為主 社會保障機制 醫(yī)療救助,社區(qū)衛(wèi)生服務中心在中國醫(yī)改中的重要責任： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心是中國醫(yī)改中基本醫(yī)療衛(wèi)生新體 制的重要組成部分 2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔“人人享有基本醫(yī)療保健”的 重要功能 3、社區(qū)衛(wèi)生服務中心必須成為合理 籌資 和合理分擔 的守門人,4、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當成為實現(xiàn)科學防治策略的載體 5、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的改革可能為公立醫(yī)院改革 積累成功經(jīng)驗,（三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面,1.社區(qū)衛(wèi)生工作面臨的三大挑戰(zhàn),醫(yī)學衛(wèi)生領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：滿足人群的衛(wèi)生需求（改善滿意度） 籌資保障領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：用合理的消耗來擴大覆蓋面（體現(xiàn)公平） 管理監(jiān)督領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：充分體現(xiàn)公益性，堅決不吃“大鍋飯”,（提高效率）,2.社區(qū)衛(wèi)生改革面臨的三大轉(zhuǎn)變, 醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變 保障模式的轉(zhuǎn)變 經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變,3.深化社區(qū)衛(wèi)生服務工作的三大關(guān)鍵 堅持公益性服務方向 人人享有基本醫(yī)療保健 健康理念、綜合服務、改善滿意度, 改善運行機制 1. 增加政府扶持和投入，堅持公益性辦院方向 2. 實施覆蓋全民的籌資保障 公共衛(wèi)生服務由國家稅收籌資 基本醫(yī)療服務由稅收及保險籌資 3. 實施基本服務包和基本藥品目錄制度 4. 創(chuàng)建同中國醫(yī)改目標相吻合的運行模式 5. 改善職工生活條件和工作條件，調(diào)動工作人員積極性, 抓緊人才培養(yǎng) 全科醫(yī)師培養(yǎng) 管理人才培養(yǎng) 級醫(yī)院人才庫共享,122,制訂和實施“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃,黨的“十七大”報告明確提出“健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸?！薄?健康是經(jīng)濟社會發(fā)展的目的，也是人類追求的重要目標之一 世界人權(quán)公約、經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約均將健康作為基本人權(quán)。 聯(lián)合國“千年發(fā)展目標”中提出的8個總目標中就有3個是衛(wèi)生目標，還有3個與衛(wèi)生有著密切聯(lián)系。 健康已經(jīng)處于人類發(fā)展的突出位置,123,“健康中國2020”戰(zhàn)略是國家層面的衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃，是提高全民族的健康素質(zhì)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重要戰(zhàn)略。最終目標是到2020年，建立起比較完善的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，縮小因經(jīng)濟、社會發(fā)展水平差異造成的健康不平等現(xiàn)象，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，促進衛(wèi)生服務利用的均等化，大幅度提高全民健康水平。,124,我國居民健康形勢嚴峻，衛(wèi)生發(fā)展滯后的問題仍然比較突出 第一，重大傳染病和慢性病流行仍比較嚴重 第二，經(jīng)濟社會變化帶來了新的挑戰(zhàn) 第三，衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障體系與群眾健康需要之間仍存在比較大的差距,制訂和實施“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃是解決我國當前和長遠健康問題的必然要求,我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染和發(fā)病人數(shù)已達70萬例， 已開始從高危人群向一般人群擴散； 我國結(jié)核病患者人數(shù)超過450萬，占全世界患者總數(shù) 的四分之一，其中傳染性肺結(jié)核病人約200萬。 我國乙型肝炎感染率約為10%，病毒攜帶者約占世界 的三分之一，居世界第一位。,傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等新發(fā)傳染病和 人畜共患病不斷出現(xiàn)，對人民健康構(gòu)成了嚴重威脅。,心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病患病人數(shù) 持續(xù)上升，目前患者約有2億人。 因慢性病死亡的人數(shù)已經(jīng)占到全國因病死亡人數(shù)的80以上。 目前，我國有嚴重精神疾病患者1600萬，社會負擔沉重。,工業(yè)化、城鎮(zhèn)化引發(fā)的人口流動和環(huán)境污染等一系列社會問題， 也對疾病防治任務提出了新要求。 居民的腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升。 城市空氣污染造成的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也不斷提高。 我國受到職業(yè)病威脅的超過2億人。,疾病預防控制體系尚不健全，難以有效控制重大疾病的流行。 衛(wèi)生資源分布不均衡，過度集中在大城市和大醫(yī)院， 社區(qū)衛(wèi)生資源不足、人才短缺、服務能力不強。 醫(yī)療保障體系存在覆蓋面有限、保障水平低等問題。,人口總量持續(xù)增長，老齡化進程加快，群眾衛(wèi)生服務需求不斷提高。 到2020年，我國60歲以上人口將占總?cè)丝诘?5.9%。 對衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障提出了嚴峻挑戰(zhàn)。,125,建國后不久，我國就在政府組織下開展全社會參與的群眾性愛國衛(wèi)生運動，針對重點疾病開展預防控制行動，在減少疾病發(fā)生、增強人民體質(zhì)方面發(fā)揮了巨大的歷史作用，取得了舉世矚目的成就，探索出了許多行之有效的經(jīng)驗： 政府主導、部門合作、全社會參與； 預防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重； 以農(nóng)村為重點，面向全體人民； 按照疾病的流行規(guī)律，有針對性地制定各個階段的防治規(guī)劃, 并有效地組織實施。,國內(nèi)外經(jīng)驗證明制訂和實施國家衛(wèi)生戰(zhàn)略是提高國民健康水平行之有效的辦法,126,指導意見，2006,社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院和預防保健機構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系 對于堅持預防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費用負擔，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。,127,指導意見，2006,在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務資源短缺、服務能力不強、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務需求等問題。 這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。 為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務需求,128,指導思想,以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，堅持為人民健康服務的方向， 將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措， 作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務體系的基礎(chǔ)，著力推進體制、機制創(chuàng)新， 為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。,129,基本原則指導思想,堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務的公平、效率和可及性。 堅持政府主導，鼓勵社會參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。 堅持實行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。 堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。 堅持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進。,130,工作目標,2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置合理，服務功能健全，人員素質(zhì)較高，運行機制科學，監(jiān)督管理規(guī)范， 居民可以在社區(qū)享受到疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。 東中部地區(qū)地級以上城市和西部地區(qū)省會城市及有條件的地級城市要加快發(fā)展，力爭在二三年內(nèi)取得明顯進展。,131,機構(gòu)設置,在大中型城市，政府原則上按照3-10萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)需要可設置若干社區(qū)衛(wèi)生服務站。 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主要通過調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)型或改造改制設立。 鼓勵社會力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,132,服務功能,服務內(nèi)容：提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務 開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術(shù)服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務。 服務性質(zhì)：具有公益性質(zhì)，不以營利為目的 服務對象：以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點 服務方式：以主動服務、上門服務為主,133,人員素質(zhì),加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務。 完善全科醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強崗位培訓，開展規(guī)范化培訓，提高人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。 要采取多種形式鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預防保健機構(gòu)、計劃生育技術(shù)服務機構(gòu)的高、中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供技術(shù)指導和服務， 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要有計劃地組織衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預防保健機構(gòu)進修學習、參加學術(shù)活動。鼓勵退休醫(yī)護人員依照有關(guān)規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務。,134,新型體系,建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與預防保健機構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系。調(diào)整疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構(gòu)的職能，適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務交由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔。疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構(gòu)要對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供業(yè)務指導和技術(shù)支持。 實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務,135,對雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象的關(guān)注,社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程 1999年開始，到2005年建立108個示范區(qū) “雙向轉(zhuǎn)診”成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸（劉朝杰，鮑勇，林曉嵩等）,136,有關(guān)政策-1,1997中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。 建立雙向轉(zhuǎn)診制度 城市大醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療指導和培訓基層衛(wèi)生人員,137,有關(guān)政策-2,2006國務院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見 將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要舉措 為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務 實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理服務,138,有關(guān)政策-3,衛(wèi)生部配套文件關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見 建立和完善具有可持續(xù)性的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務的長效工作機制，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療服務能力和管理能力。 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合理分工、密切協(xié)作，引導廣大居民充分、合理使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源 行政部門：鼓勵合作、制定方案、督導落實、指定醫(yī)院、表彰先進 支援醫(yī)院：業(yè)務指導、技術(shù)支持、人才派出和人才培養(yǎng) 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)：制定計劃、提供條件,139,有關(guān)政策-4,北京市對兩類機構(gòu)關(guān)系的界定 資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏 小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū) 通過三種方式實現(xiàn)醫(yī)院對社區(qū)的支援 協(xié)作支援（分片包干） 業(yè)務托管 直接舉辦 制定了對雙方的具體要求,140,典型癥狀,“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下” 恢復期病人并未如愿轉(zhuǎn)回社區(qū) 規(guī)章制度并不能有效起作用 除外：復興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心模式（梁萬年，杜雪平，2005） 原因分析 診療技術(shù)質(zhì)量 關(guān)鍵之關(guān)鍵（民營醫(yī)療服務研究，2003） 服務能力，包括設施和設備 聲望和信任,141,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-1,醫(yī)療保障制度控制不力 證據(jù) 部分社區(qū)沒有醫(yī)保定點資格 醫(yī)保覆蓋藥品數(shù)量少于醫(yī)院 醫(yī)保制度沒有實施價格差別化 批評 只有40%的人群加入醫(yī)保 醫(yī)院的就診者中有20-80%沒有醫(yī)保 措施及效果 調(diào)整社區(qū)報銷比例 效果：并無明確證據(jù)表明能夠有效把病人分流到社區(qū),142,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-2,機構(gòu)間經(jīng)濟利益未得到合理調(diào)整 批評： 合作環(huán)境而非競爭環(huán)境才能進行合理利益調(diào)整 建議： 通過建立醫(yī)院與社區(qū)間的利益紐帶（長期契約、產(chǎn)權(quán)合并） 實例： 北京復興醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院,143,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-3,政府管制力度不夠，需要加強規(guī)劃控制 批評： 規(guī)則制定和監(jiān)管職能“越位”與“缺位” 建議： 管理職能定位，創(chuàng)造結(jié)盟環(huán)境 “管辦分離” 把績效評審作為政策工具,144,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-4,社區(qū)衛(wèi)生服務得不到信任 證據(jù)： 病人不愿意 （信息充分性？信息傳播、口碑） 上級醫(yī)生不建議：引導 提高信任度的建議 邀請大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)坐診（成本？） 人力資源能力建設（時間？）,145,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-5,缺乏統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范 經(jīng)驗和教訓： 寧波實踐的失敗 月壇社區(qū)經(jīng)驗的可推廣性 批評： 環(huán)境因素的作用（傳統(tǒng)、歷史、集團地位） 純粹技術(shù)的有效性（丹麥研究）,146,爭議產(chǎn)生原因,需要系統(tǒng)規(guī)劃與改革 針對供需雙方的機制都有欠缺 研究者缺乏宏觀和整體化的思考 對歷史和傳統(tǒng)的理解 對現(xiàn)實的解釋 對環(huán)境的思考 國外經(jīng)驗的意義（體制、機制） 基礎(chǔ)理論的支持：政府管制、市場機制和社會網(wǎng)絡,147,CHS的核心價值和定位轉(zhuǎn)變,1996年-2005年 全面的健康，“六位一體” 差別化戰(zhàn)略 “健康”是核心-理想化 2006年 解決“看病難、看病貴”的重大舉措 “小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)” “看病”是核心-向現(xiàn)實回歸,148,關(guān)于我國CHS的思考,“健康”和“看病”的艱難選擇 “郎中”策略？ 大醫(yī)院擴張戰(zhàn)略？ 全科醫(yī)師+公共衛(wèi)生醫(yī)師方案？ “自下而上”需要主導型制度變遷？,中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展,150,北京市社區(qū)衛(wèi)生服務 工作開展情況,北京是全國社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展最早的地區(qū)之一，由于其經(jīng)濟發(fā)展境況好，是全國政治、經(jīng)濟、文化中心，同時這項工作得到了各級領(lǐng)導的重視，所以北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務工作得到蓬勃發(fā)展。 社區(qū)醫(yī)院作為北京市醫(yī)保系統(tǒng)定點機構(gòu)，是北京市民就診必選的四家定點醫(yī)療單位之一，這就為社區(qū)醫(yī)院的生存提供了保證。,151,152,月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的前身是月壇醫(yī)院，是北京市的一級醫(yī)院，1972年建立，1977年曾隸屬月壇辦事處，1978年歸北京市衛(wèi)生局管理。原有職工70-80人。96年開始從事社區(qū)衛(wèi)生服務，深入社區(qū)往診，并成為北京市首個社區(qū)試點。從96年起，經(jīng)濟收入連年遞增，以200-300萬的年收入穩(wěn)定增長著。 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院是北京市的三級醫(yī)院，也有社區(qū)服務功能，有比較強大的科研和人才優(yōu)勢，但深入社區(qū)作的相對薄弱。2000年北京市衛(wèi)生局下文，凡三級醫(yī)院不得從事社區(qū)，于是兩家單位優(yōu)勢互補，于2000年應勢合并，負責人由復興醫(yī)院領(lǐng)導擔任。中心負責十個社區(qū)，13萬居民的醫(yī)療保健任務。中心下屬10個站，每個站有3-6人，負責大約1萬居民的醫(yī)療保健。,153,中心5層樓，40多人，下面10個站60多人，去年全年收入1000多萬元。成為北京市最有影響的社區(qū)服務中心。 他們對管理的高血壓、糖尿病和心腦血管病人分別用紅、黃、藍三色標簽標于檔案一側(cè)，每月為高血壓病人測量一次血壓。每周舉行一次講座，還免費帶老人游香山、植物園。 科研的教學工作齊頭并進。多個課題屬于衛(wèi)生部的獲獎課題。還獲得過國際的科技資金資助，發(fā)展?jié)摿薮蟆?中心創(chuàng)辦了一個雜志社區(qū)健康，每月5萬份上至國家領(lǐng)導、下至平民百姓都免費發(fā)放，由廠家贊助。影響力越來越大，創(chuàng)刊之初他們每月郵致衛(wèi)生部、委等單位，非常重視對自身的宣傳。從明年開始，他們的雜志將發(fā)行10萬份，贊助的廠家也越來越多。,154,方莊社區(qū)位于北京市的南城，是90年代新建社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全國的第一家社區(qū)醫(yī)院，是在首都醫(yī)科大學指導下建立和完善的。 中心四層樓，擁有員工80人，下設5個社區(qū)衛(wèi)生服務站。經(jīng)過將近10年的發(fā)展，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心已建成功能完善、科室齊全、社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收的醫(yī)療保健機構(gòu)。,155,156,157,天津社區(qū)衛(wèi)生服務,近年來，天津在經(jīng)濟發(fā)展的同時，不斷增加對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務站遍布樓群里巷，市民平時有個頭疼腦熱，出門幾百米即可找到醫(yī)生，真要遇上急病，接到求救后，不超過10分鐘，醫(yī)生就會趕到及時處理。 目前天津已有18萬戶居民與社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂了家庭保健合同，300萬人擁有自己的家庭責任醫(yī)生。 天津的社區(qū)衛(wèi)生服務處于全國 領(lǐng)先水平，其模式得到國家衛(wèi) 生部充分肯定，并向全國推廣。,158,天津社區(qū)衛(wèi)生服務起步較早，城區(qū)基層醫(yī)療網(wǎng)絡比較健全。 自1998年起，每年由市財政投入100萬元培訓全科醫(yī)生。 通過成立新型的標準化全科診室，增設資料信息室、康復治療室、心理咨詢、綜合病房、臨終關(guān)懷老年護理病房(病區(qū))、日間病房、家庭病床等社區(qū)特色科室，將所有的公立一級醫(yī)院整體改造為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并覆蓋城區(qū)所有居委會。,159,目前，中心城區(qū)70個社區(qū)衛(wèi) 生服務中心、431個社區(qū)衛(wèi)生 服務站已經(jīng)全部納入到基本 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。 八成以上的社區(qū)醫(yī)生都有自己的責任社區(qū)，服務覆蓋網(wǎng)絡沒有盲點。 具備雙向轉(zhuǎn)診、跟蹤隨訪、心理咨詢、臨終關(guān)懷等特色的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可以為市民提供從預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育到計劃生育技術(shù)等“六位一體”的綜合衛(wèi)生服務。 完善的社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡，使各種慢性病、急病得到有效干預和及時救治，據(jù)有關(guān)部門估算，社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡為社會減少直接、間接醫(yī)療費用支出6年來累計約24億元。,160,一、基本情況 鴻泰廣場醫(yī)院坐落在河東區(qū)華龍道，毗鄰河東區(qū)危改紀念廣場，建筑面積4800平方米，是天津市首家經(jīng)過改制“融資托管“的一所一級甲等綜合醫(yī)院。 1、服務宗旨： 堅持以健康為中心 以社區(qū)為范圍 以需求為導向樹立誠信、優(yōu)質(zhì)、低價、便民的服務形象。營造清新、寬敞、舒適、溫馨的服務環(huán)境。 2管理模式： 中心實行董事會領(lǐng)導下的醫(yī)院管理委員會負責制。同時充分發(fā)揮黨組織、職代會的監(jiān)督、保障作用。堅持管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，職工思想意識更新的發(fā)展方向。,161,按照天津市衛(wèi)生局關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設評審標準，堅持高標準、高起步、高質(zhì)量的原則，天津鴻發(fā)投資集團投資500萬元用于基本建設，做到結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一，全科醫(yī)療與?？铺厣嘟Y(jié)合。,162,中心設有全科診室、日間病房、兒童保健、婦女保健、健康教育、康復室、計劃免疫、康復病房、信息室、兒童中醫(yī)診療中心、臨床檢驗室等。,163,上海社區(qū)居民享受數(shù)字化醫(yī)療服務,上海彭浦社