醫(yī)改及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策解讀(二).ppt

1,世界衛(wèi)生發(fā)展的潮流,2,為什么關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？,3,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)； 以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向； 以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)； 以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的； 融預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)為一體的 有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。,4,中國(guó)：世界排名大滑坡！,效能 144,衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性 105 人均衛(wèi)生支出 139,醫(yī)療照顧水平 第188位 健康水平 101,2000年WHO年度報(bào)告,191個(gè)成員國(guó),5,.濫用高技術(shù)：資源浪費(fèi)/醫(yī)生能力,.慢性病患病,.濫用藥物：藥源性疾病 耐藥性細(xì)菌,.醫(yī)療費(fèi)用猛增,.醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾,現(xiàn)實(shí)中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),6,中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成,1990-2003年,1980-2000年,7,中國(guó)資源配置與需要相矛盾,人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”,醫(yī)療供給呈“倒三角”,8,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和社會(huì)的意義 Significance of modern medical model,疾病既是一種生物現(xiàn)象，更是一種社會(huì)現(xiàn)象，長(zhǎng)期以來(lái)， 受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)病因的分析只注重生 物病因，忽視疾病發(fā)生的社會(huì)心理因素 應(yīng)當(dāng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)臨床思維和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐，促進(jìn) 醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化和臨床醫(yī)學(xué)擺脫困境向更高層次發(fā)展,第一次衛(wèi)生革命使傳染病發(fā)病率和死亡率得到了很好的控制， 但是隨著疾病譜的改變，慢性病成為醫(yī)院的主要對(duì)象，還有傳 染病又死灰復(fù)燃，這些健康問(wèn)題與我們的行為密切相關(guān)； 行為的干預(yù)和改變一方面要依靠社會(huì)衛(wèi)生措施，如群體的健康 教育；另一方面還要有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體預(yù)防，如通過(guò)社會(huì)支持 使高危人群不僅在知識(shí)和態(tài)度方面有所改變，更重要的是通過(guò) 健康促進(jìn)使其行為有所改變。,二十一世紀(jì)醫(yī)生的職能： 1995年世界衛(wèi)生組織提出五星級(jí)醫(yī)生 衛(wèi)生服務(wù)的提供者 診療方案的制定者 健康教育的指導(dǎo)者 社區(qū)衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)者 衛(wèi)生事務(wù)的協(xié)調(diào)者,9,A、服務(wù)時(shí)間：長(zhǎng)期而連續(xù) B、服務(wù)地點(diǎn)：以家庭、社區(qū)為主 C、服務(wù)內(nèi)容：生物、心理、社會(huì)等全方位服務(wù) D、服務(wù)類型：護(hù)理、教育、咨詢服務(wù)重于醫(yī)療 E、服務(wù)方式：醫(yī)患共同參與，強(qiáng)調(diào)病人自我調(diào)節(jié),10,占8,占10,占15,醫(yī)療條件,自然環(huán)境,占7,生活方式和行為嗜好,占60 ,社會(huì)因素,人的健康與長(zhǎng)壽，與遺傳的關(guān)系,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換要求醫(yī)師全面地關(guān)注病人,11,討論： 從這個(gè)故事中，你能感悟到什么？,案例分析：誰(shuí)來(lái)擠牛奶？一個(gè)來(lái)自印度的故事 一個(gè)重病兒童被帶到當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院，年輕的實(shí)習(xí)醫(yī)生與指導(dǎo)醫(yī)生一起就此討論，他們同意應(yīng)該把該兒童轉(zhuǎn)到本城的三級(jí)醫(yī)院。 這個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生很好，很主動(dòng)而且富有同情心，他花很長(zhǎng)時(shí)間向孩子的父母解釋為什么孩子需要轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院，告訴他們?cè)谀抢锖⒆涌梢缘玫阶詈玫闹委煛?孩子的父母商量后提出兩個(gè)問(wèn)題：“孩子到三級(jí)醫(yī)院后是否肯定能康復(fù)？”對(duì)此，實(shí)習(xí)醫(yī)生不得不承認(rèn)孩子病情十分嚴(yán)重，可能沒(méi)有這種保證。“如果孩子在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療就一定會(huì)死嗎？”經(jīng)過(guò)考慮后，實(shí)習(xí)醫(yī)生承認(rèn)孩子有可能康復(fù)。 這對(duì)父母簡(jiǎn)短商量后決定留在社區(qū)醫(yī)院治療。對(duì)此，這個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生不能接受，他相信這對(duì)父母一定會(huì)為孩子的康復(fù)提供最好的機(jī)會(huì)。于是問(wèn)他們?yōu)槭裁床粠Ш⒆舆M(jìn)城？ “誰(shuí)來(lái)擠牛奶？”孩子的父母回答。這個(gè)醫(yī)生感到不知所措，他不明白為什么這對(duì)父母關(guān)心奶牛的程度勝過(guò)自己的孩子。 這對(duì)父母耐心解釋說(shuō)他們有三個(gè)孩子，家里靠賣牛奶維持生活，若不按時(shí)擠牛奶，奶牛可能就沒(méi)奶了，這意味著所有孩子的生命都處于危機(jī)之中。,社會(huì)因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中的作用不能忽視，因此除了認(rèn)識(shí)生物因素的重要性，還要從心理因素和社會(huì)因素兩個(gè)領(lǐng)域里尋找預(yù)防和治療疾病以及維護(hù)健康的策略。醫(yī)療服務(wù)絕不僅僅是開處方。,12,現(xiàn)代社會(huì)中健康是怎么失掉的？,健康,健康受損,亞健康,13,全科醫(yī)療General Practice,14,原則1,以人為中心,注重人勝于病 例如，管理一位糖尿病患者,15,原則2,以家庭為單位,家庭/健康,發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素 適當(dāng)干預(yù),16,家庭健康評(píng)估工具,家庭的基本資料 家系圖 家庭圈 -,17,18,19,原則3-4,以社區(qū)為基礎(chǔ) 以預(yù)防為導(dǎo)向,全科醫(yī)生要走出醫(yī)院，走向社區(qū),走到老百姓的身邊 例如，全科醫(yī)生在社區(qū)診所半天的門診中，非經(jīng)預(yù)約而接診了18個(gè)高血壓病人,全科醫(yī)療在人健康時(shí)、由健康向疾病轉(zhuǎn)化過(guò)程中以及疾病發(fā)生早期（或無(wú)癥狀時(shí)）就主動(dòng)提供關(guān)注 例如，對(duì)看感冒的老人，同時(shí)注意其是否患有高血壓,20,21,22,23,不患病 晚患病 患病早治療 避免殘疾,補(bǔ)償/投入,績(jī)效引導(dǎo),改革支付方式,加大公共衛(wèi)生投入與范圍 擴(kuò)大基本醫(yī)療覆蓋面 向門診轉(zhuǎn)移 向家庭轉(zhuǎn)移,公共衛(wèi)生比重 注重健康結(jié)果,總額預(yù)付 DRGs,預(yù)防為主,24,開展農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：舉行關(guān)于“疾病防御”的專題講座，進(jìn)而提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)水平，加深人們對(duì)健康真正意義的了解，從整體上提高人們健康水平。,25,舉行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培養(yǎng)有用人才，才能更加切實(shí)有效的開展衛(wèi)生服務(wù)工作。,26,切實(shí)開展衛(wèi)生服務(wù)工作，定時(shí)深入人們開展“義診”、“送藥”等公益性活動(dòng)，從根本上解決看病難的問(wèn)題，提高人們的健康水平。,27,原則5：團(tuán)隊(duì)合作,內(nèi)分泌?？?心血管?？?腎內(nèi)/神經(jīng)科 眼科/外科 足 科,糖尿病護(hù)士 營(yíng)養(yǎng)師 社工等,基層醫(yī)療 醫(yī) 生 （家庭醫(yī)師）,病 人 家庭成員,糖尿病 管理目標(biāo) 減輕癥狀 預(yù)防治療合并癥 自我照顧,28,采用團(tuán)隊(duì)合作形式 (team work),門診工作團(tuán)隊(duì) 社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診） 醫(yī)療-社會(huì)團(tuán)隊(duì) 醫(yī)療-康復(fù)團(tuán)隊(duì) ,不同層次機(jī)構(gòu)間：,- 國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:,社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：,雙向轉(zhuǎn)診；CME,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護(hù)士、 公衛(wèi)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、 心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、 社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者,29,社區(qū),機(jī)構(gòu),人群,家庭,個(gè)人,臨床 康復(fù) 預(yù)防 社會(huì)學(xué),GP,資源管理者 方案決策者 健康倡導(dǎo)者 健康宣傳者 醫(yī)療服務(wù)提供者,30,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生有何聯(lián)系？,全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)專業(yè)學(xué)科、一種理論，全科醫(yī)療是她的實(shí)踐形式，全科醫(yī)生是實(shí)施者。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是服務(wù)體系的制度安排，政府解決問(wèn)題的一個(gè)策略 目前的CHS的策略學(xué)科基礎(chǔ)是全科醫(yī)學(xué) CHS是以全科醫(yī)生為實(shí)施主體、以提供全科醫(yī)療服務(wù)為主、以全科醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的一種衛(wèi)生改革的行動(dòng)。,31,從衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)成要素分析：,1. 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策和制度環(huán)境、規(guī)制與管理方面 -績(jī)效考核、質(zhì)量管理等； 2. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織體系、基礎(chǔ)設(shè)施和資源保障： -人員、數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)等； -基礎(chǔ)設(shè)施 -設(shè)備、藥物 -知識(shí)、技能、內(nèi)部運(yùn)行管理 3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供方面： - 服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量和質(zhì)量以及滿足需求方面 4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資方面： -醫(yī)保制度對(duì)服務(wù)的支付，公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資保障等,32,社區(qū)護(hù)士,護(hù)理病歷： 一般狀況 用藥情況 營(yíng)養(yǎng)狀況 心理狀況 家庭安全 ,33,接診員,接電話/預(yù)約 管理檔案 協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,34,社會(huì)工作者,提供社會(huì)學(xué)評(píng)價(jià)/干預(yù) 尋找社會(huì)資源 提供心理咨詢 協(xié)調(diào)人際關(guān)系,35,關(guān)系：親切,醫(yī)患關(guān)系 主動(dòng)服務(wù) 人格化照顧,36,原則6：連續(xù)性服務(wù),從生到死 生命周期 健康-疾病-康復(fù) 疾病周期（三級(jí)預(yù)防） 持續(xù)責(zé)任 任何時(shí)間地點(diǎn),生命的孕育-誕生-生長(zhǎng)發(fā)育,37,原則7：可及性服務(wù),地理：接近 使用：方便 關(guān)系：親切 價(jià)格：合理,使全科醫(yī)學(xué)鮮明地區(qū)別于?？漆t(yī)學(xué),38,中心,站,步行15分鐘,地理：接近,39,八、協(xié)調(diào)性服務(wù),外部協(xié)調(diào),內(nèi)部協(xié)調(diào),醫(yī)保,上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),審計(jì),民政,教育,團(tuán)隊(duì),服務(wù)對(duì)象,其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu),40,生物,心理,社會(huì),健康 疾病 康復(fù),生 死,全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式,個(gè)體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調(diào)性 可及性,優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù),41,服務(wù)人口,照顧范圍,疾患類型,技術(shù),方法,責(zé)任,服務(wù)內(nèi)容,態(tài)度,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別,42,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的聯(lián)系,各司其職，提高衛(wèi)生資源的利用效率； 業(yè)務(wù)上互補(bǔ)互利，既解決健康問(wèn)題，又推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展； “接力棒”式服務(wù)，提供“無(wú)縫式”健康照顧；,43,21世紀(jì)醫(yī)生必須具備的品格與能力（1）,1，為病人/家庭/社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)，表現(xiàn)出同情與尊重 2，能在多學(xué)科構(gòu)成的工作組中與大家合作共事，將救死扶傷、疾病防治和健康促進(jìn)三者有機(jī)結(jié)合 3，為病人/家庭/公眾進(jìn)行健康教育與咨詢，包括常見病防治，影響健康危險(xiǎn)因素和健康生活方式,44,21世紀(jì)醫(yī)生必須預(yù)備的品格及能力（2）,4，在復(fù)雜多變的形勢(shì)下（疾病譜、衛(wèi)生技術(shù)、服務(wù)方式）始終保持崇高的職業(yè)道德及倫理原則 5，在衛(wèi)生服務(wù)開支劇增與相應(yīng)政策改變時(shí)，始終堅(jiān)持人道主義精神，職業(yè)操守與倫理原則 6，在科學(xué)與醫(yī)學(xué)藝術(shù)之間取得平衡,45,衛(wèi)生改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)賦予 全科醫(yī)生的歷史使命： 使命之一：承擔(dān)群體與個(gè)體的三 級(jí)預(yù)防任務(wù) 使命之二：發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)” 使命之三：重塑醫(yī)生形象，推進(jìn) 衛(wèi)生改革,46,男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，“口重”。5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心?。ㄎ醋龉跔顒?dòng)脈造影）。連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。 查體：一般狀態(tài)良好，體重80kg，BP150/100mmHg，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音。幾次化驗(yàn)單中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。復(fù)查ECG所見與以往相同。心梗？,案例1,47,首先解釋：1、從無(wú)心梗癥狀；2、歷次EKG均無(wú)心梗圖形；3、酶高歷時(shí)很久，無(wú)動(dòng)態(tài)改變；4、肌酸激酶同工酶均正常；5、當(dāng)時(shí)曾做過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性；6、此次EKG也不支持。 然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。 病人恍然大悟：“??！原來(lái)是這樣?！?他有腰間盤突出，多年來(lái)每天按摩，按摩師操作手法特別重。,醫(yī)患互動(dòng)解決問(wèn)題,48,42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某?？漆t(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。此次病人來(lái)診時(shí)未發(fā)房顫，心律齊，無(wú)雜音，心率110/分。問(wèn)她是否覺(jué)心慌？答：不心慌。查：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，手無(wú)震顫，但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。 后到醫(yī)院查T3、T4、FT3、FT4、TSH，得到證實(shí)。,案例2,49,為什么一開始就懷疑甲亢？（推理）,最常見房顫病因：,年輕,心臟無(wú)雜音,帶著懷疑查甲狀腺雜音 特異性檢查（T3/ T4/ TSH） 確診！,用臨床思維指導(dǎo)查體 !,甲 亢 風(fēng)心病 冠心病 心肌退行性變,50,投資PHC 全民健康改善,證據(jù)：優(yōu)質(zhì)PHC能改善健康狀況 2004年在第17屆世界家庭醫(yī)生大會(huì)上發(fā)表研究結(jié)果，大量研究顯示：以PHC為中心的國(guó)家，在WHO健康指標(biāo)的平均順位都較佳 PHC醫(yī)生增加20%，死亡率則降低5%（每10萬(wàn)人口少死40人） 每1萬(wàn)人口增加1名家庭醫(yī)生（約增加33%），則每10萬(wàn)人口中減少70人死亡（約減少9%） 若專科醫(yī)生增加約8%，則死亡率增加2%,51,預(yù)計(jì)平均能活73.5歲,1.如果您是男性，減3歲；女性則加1歲。 2.居住在100萬(wàn)人以上的城市市區(qū)，減2歲；居住在人口少于1萬(wàn)人的小鎮(zhèn)或農(nóng)村，加2歲。 3.祖父母或外祖父母中有1位活到85歲，加2歲；4位祖輩都活到80歲，加6歲。 4.父母有1人在50歲明醫(yī)以前死于中風(fēng)或心臟病，減4歲；父母、兄弟姐妹中任何一位50歲前得癌癥或心臟不正常，或自幼就有糖尿病，減3歲。 5.如果您是一位富翁，減2歲。 6.如果您大學(xué)畢業(yè)，加1歲；65歲仍在工作，加3歲。 7.如果您有配偶并住在一起，加5歲；如果沒(méi)有，從25歲起每獨(dú)居10年，減1歲。 8.如果您常伏案工作，減3歲；如果您常從事體力勞動(dòng)，加3歲。,52,9.如果您每星期進(jìn)行球類、游泳、跑步等運(yùn)動(dòng)5次，加4歲；每星期2次，加2歲。 10.如果您每晚睡眠超過(guò)10小時(shí)，減4歲。 11.經(jīng)常緊張、易怒、性急，減3歲；感到生活很輕松，工作應(yīng)付自如，加3歲。 12.如果您常常感到快樂(lè)，加1歲；經(jīng)常感到不快，減2歲。 13.如果您去年因一次交通違章受罰，減1歲。 14.如果您抽煙，每天2包，減8歲；每天1-2包，減6歲；1包以下，減3歲。 15.如果您每天喝白酒50100毫升，減1歲。 16.體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)5公斤以上，減2歲；超過(guò)15公斤以上，減4歲；超過(guò)25公斤，減8歲。 17.如果您已40多歲，每年體檢1次，加2歲；40歲以上女性，每年看婦科5次，加2歲。 18.如果您今年3040歲，加3歲；4050歲，加5歲；超過(guò)70歲，加6歲。,53,醫(yī)療 保障,英國(guó),德國(guó),新加坡,美國(guó),幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,54,英國(guó)醫(yī)療保健制度,國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù),私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度,由國(guó)家通過(guò)稅收，對(duì)全民實(shí)行 免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。,英國(guó)政府為增加醫(yī)療供給，滿足 部分居民醫(yī)療要求，允許私人醫(yī) 生開業(yè)的一項(xiàng)社會(huì)保障措施。,55,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn) （免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保險(xiǎn)） 國(guó)家通過(guò)財(cái)政撥款，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源，以保障本國(guó)居民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種健康保障模式。,以英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度 （national health service，NHS）為代表 加拿大 瑞典 愛爾蘭 丹麥 挪威 澳大利亞,56,NHS的籌資,NHS 資金來(lái)源,80以上來(lái)自政府的直接稅收,購(gòu)買的私人醫(yī)療保險(xiǎn),病人自付的醫(yī)療費(fèi)用（處方費(fèi)）,繳納的國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi),57,醫(yī)療 保障,英國(guó),德國(guó),新加坡,美國(guó),幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,58,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,非營(yíng)利性保險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度,醫(yī)療補(bǔ)助制度,工傷補(bǔ)償保險(xiǎn),少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療,軍人醫(yī)療計(jì)劃,私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn),59,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 將醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種特殊產(chǎn)品，主要通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)籌集醫(yī)療費(fèi)用和提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)的醫(yī)療保健制度。,以美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （business Medical Insurance ）為代表 美國(guó) 瑞士,60,美國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)療體制的缺陷,一、市場(chǎng)化帶來(lái)服務(wù)和保險(xiǎn)的不公平。 二、市場(chǎng)化：誘導(dǎo)需求。 三、市場(chǎng)失靈：使價(jià)值規(guī)律和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的影響受限。 四、醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)有最終決策權(quán)，將醫(yī)生收入與 市場(chǎng)掛鉤是產(chǎn)生各類問(wèn)題的根源。 我們一方面應(yīng)汲取美國(guó)的旨在刺激醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功經(jīng)驗(yàn)，探索對(duì)提供合理而及時(shí)的服務(wù)給予獎(jiǎng)勵(lì)的制度；另一方面，應(yīng)該建立健全各類監(jiān)管機(jī)制。,61,美國(guó)人談?wù)撫t(yī)療改革已經(jīng)有大概20年時(shí)間了，但是每次重要的改革努力都因多方面反對(duì)而胎死腹中。 衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP：15%，人均醫(yī)療費(fèi)用：4000多美元，無(wú)論是絕對(duì)值還是比例都是世界之最。 15%的4600萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。 一面是世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和最昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，另一面是數(shù)千萬(wàn)看不起病的窮人，美國(guó)的醫(yī)療體系中貧富的鴻溝不斷擴(kuò)大，給這個(gè)國(guó)家?guī)?lái)了一系列的社會(huì)與政治問(wèn)題；,62,醫(yī)療 保障,英國(guó),德國(guó),新加坡,美國(guó),幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,63,主體部分 具有強(qiáng)制性,輔助部分 具有自愿性,德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn) 基金會(huì)，基金會(huì)通常按行政區(qū)劃和行 業(yè)組織，其原則是維護(hù)投保人的權(quán)益。,64,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 包括：社會(huì)統(tǒng)籌型 社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶結(jié)合型 國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及其家屬因疾病需要獲得必須醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。,以德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （Social Medical Insurance ）為代表 日本 法國(guó) 奧地利 巴西 韓國(guó) 阿根廷,65,德國(guó)衛(wèi)生體制,強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn) 法定保險(xiǎn) 覆蓋%左右的居民，%左右的居民由私立健康保險(xiǎn)覆蓋,%的人群享受免費(fèi)醫(yī)療。 資金：投保者與雇主各負(fù)擔(dān)%； 疾病基金會(huì)管理,全國(guó)共個(gè)。 疾病管理基金會(huì)自治團(tuán)體,受州和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的監(jiān)督。 衛(wèi)生預(yù)算：聯(lián)邦政府、州政府及疾病基金會(huì)。,66,德國(guó)概況,2002年，德國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出占GDP的10.6，人均衛(wèi)生費(fèi)用為2754美元，公共衛(wèi)生費(fèi)用的80%由政府承擔(dān)。,67,醫(yī)療 保障,英國(guó),德國(guó),新加坡,美國(guó),幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,幾個(gè)國(guó)家醫(yī)療保健制度簡(jiǎn)介,68,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) 國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)金主要由雇主和雇員繳納，以個(gè)人的名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶，支付個(gè)人及家庭的醫(yī)療費(fèi)用。,以新加坡的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （Social Medical Insurance ）為代表 新加坡 印度尼西亞,69,政府補(bǔ)貼是按醫(yī)療 機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量， 政府撥付相應(yīng)的補(bǔ)貼。,在全國(guó)強(qiáng)制性實(shí)施。,大病計(jì)劃保 險(xiǎn)是為了補(bǔ)充 保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃 而設(shè)定的。,由政府捐贈(zèng)基金設(shè)立，1933年開始實(shí)行。,70,印度：推行全民免費(fèi)醫(yī)療制度,建立了一套政府醫(yī)療服務(wù)體系：國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地區(qū)級(jí)、縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，以及各級(jí)醫(yī)療中心。 隨著1990年代印度的經(jīng)濟(jì)改革，私立醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開始出現(xiàn)并增多，通過(guò)各項(xiàng)政策吸引私人投資。,71,占印度人口72%左右的農(nóng)村居民和城里人一樣，享受國(guó)家提供的免費(fèi)醫(yī)療。,印度有2.7億貧困人口，占總?cè)丝?/4；1947年獨(dú)立以來(lái)，印度政府一直致力于擴(kuò)大全民的免費(fèi)服務(wù)范圍，建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療體系提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，保障貧困人口的基本醫(yī)療保障。 。 1996年以后，政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心的規(guī)劃，每10萬(wàn)名農(nóng)村居民配備1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，一個(gè)中心約設(shè)30張病床和4名醫(yī)生，并配有化驗(yàn)室和基本檢查設(shè)備等。 社區(qū)衛(wèi)生中心無(wú)法處置的病人轉(zhuǎn)診到地區(qū)醫(yī)院。 印度醫(yī)療保障制度堅(jiān)持兩手抓，既扶持政府醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)，又鼓勵(lì)私立醫(yī)院健康發(fā)展。這種公立私立醫(yī)院并存的現(xiàn)象使得印度的富人和窮人病患者各有所依。,72,20世紀(jì)80年代初期，印度政府就制定了在全國(guó)農(nóng)村逐步建立三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的宏偉目標(biāo)。 這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級(jí)保健中心和社區(qū)保健中心三部分，免費(fèi)向廣大窮人提供醫(yī)療服務(wù)。 免費(fèi)項(xiàng)目包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、急診搶救的一切費(fèi)用，甚至還有住院病人的伙食費(fèi)，但不包括藥費(fèi)。,73,印度的政府醫(yī)療體系分為國(guó)家級(jí)醫(yī)院、邦（?。┘?jí)醫(yī)院、地區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，共五個(gè)層次。 一般醫(yī)院特別是鄉(xiāng)村醫(yī)院也面臨醫(yī)藥短缺、抗菌素品種少、醫(yī)院條件較差、病房狹小等諸多問(wèn)題，以及由此引起的政府財(cái)政不堪重負(fù)、醫(yī)生接待病人多工作壓力大等弊端。 但是，光顧印度政府醫(yī)院的基本都是低收入人群，他們對(duì)醫(yī)療條件要求不高，只要少花錢能治病就行，而政府醫(yī)院恰恰起到了社會(huì)公平和救助貧弱的“穩(wěn)定劑”作用。,74,泰國(guó)醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展,1953年，泰國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了泰國(guó)的第一部社會(huì)保障法案。 上世紀(jì)70年代至90年代;是泰國(guó)健康保障制度的建立時(shí)期，政府先后通過(guò)工人補(bǔ)償基金、窮人免費(fèi)醫(yī)療保健、公務(wù)員保險(xiǎn)、健康卡等項(xiàng)目為不同社會(huì)群體國(guó)民提供福利，政策惠及窮人、老人、兒童、殘疾人等弱勢(shì)群體。 上世紀(jì)90年代至2000年的大約十年間，是泰國(guó)健康保障的擴(kuò)展時(shí)期。在此期間，實(shí)現(xiàn)了將工人補(bǔ)償基金的范圍擴(kuò)大到所有私立部門雇員，實(shí)行雇主、雇員和政府三方籌資; 對(duì)醫(yī)院的支付方面則開始采用按人頭付費(fèi)的方式； 將窮人免費(fèi)醫(yī)療改革成一個(gè)公共救助系統(tǒng)，將支付方式由總額預(yù)付制也改成按人頭向醫(yī)院付費(fèi)。,75,目前泰國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分三大類,一、社會(huì)福利型的醫(yī)療保障制度,貧困人口、6-11歲學(xué)生、僧侶、 老年人、退伍軍人,30泰銖計(jì)劃：覆蓋健康卡 和未保險(xiǎn)人群,三、自愿醫(yī)療保險(xiǎn),雇員工傷補(bǔ)助計(jì)劃,二、強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn),正式部門、私營(yíng)企業(yè)雇員 的強(qiáng)制性的社會(huì)保障計(jì)劃,政府公務(wù)員及其家屬 免費(fèi)醫(yī)療,私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃,76,泰國(guó)醫(yī)療保障制度的改革與創(chuàng)新：,2001年30銖 全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃,覆蓋95%以上人口,到定點(diǎn)醫(yī)院，門診或住院， 每診次只付30銖掛號(hào)費(fèi) （約合六元人民幣，對(duì)低收入農(nóng)民免繳） 可得到下列基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。, 預(yù)防保?。河?jì)免、婦幼保健及艾滋病預(yù)防等； 門診和住院服務(wù)；兩次以下的分娩服務(wù)； 正常住院食宿；口腔疾病治療等,77,CHS發(fā)展國(guó)內(nèi),發(fā)展,啟動(dòng),78,1995年 最早的7個(gè)城市 哈爾濱、天津、青島、深圳、武漢等,國(guó)內(nèi)CHS發(fā)展探索階段,79,1999，衛(wèi)生部：關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服的若干意見： 到2000年，基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)工作，部分城市應(yīng)基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架； 到2005年，各地基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系； 到2010年，在全國(guó)范圍內(nèi)，建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”,1997：中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定： “改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”,國(guó)內(nèi)CHS發(fā)展啟動(dòng)階段,80,2002，國(guó)務(wù)院：關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見 “鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人等社會(huì)力量多方面舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”,國(guó)內(nèi)CHS發(fā)展啟動(dòng)階段,2003，衛(wèi)生部等，創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)活動(dòng) 2005，溫家寶總理等領(lǐng)導(dǎo)深入基層調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,81,國(guó)內(nèi)CHS發(fā)展發(fā)展階段,2006，國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見： 到2010年，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。 由政府領(lǐng)導(dǎo)變成政府主導(dǎo) 明確了各部委的職責(zé),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、財(cái)政補(bǔ)助、編制標(biāo)準(zhǔn)、隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、藥價(jià)管理、醫(yī)院支援、醫(yī)療保險(xiǎn)和中醫(yī)藥服務(wù)等9個(gè)配套文件,82,國(guó)內(nèi)CHS發(fā)展發(fā)展階段,2009，中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見： 完善以社區(qū)衛(wèi)生服為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,2010，發(fā)改委： 以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 2020年，30萬(wàn)GP：城鄉(xiāng)2-3名GP/萬(wàn)人口 2012年底，城市1-2名GP/萬(wàn)人，農(nóng)村：1名/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 訂單定向：5本/3專+2,83,國(guó)內(nèi)CHS發(fā)展發(fā)展階段,2011，國(guó)務(wù)院：關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見 2020年：城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生 2020年實(shí)現(xiàn)首診在基層 5+3培養(yǎng)模式 多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 按簽約人數(shù)付費(fèi),下一階段重點(diǎn)：城市的完善并向農(nóng)村的轉(zhuǎn)移,截止到2010年底全國(guó)CHS中心6903個(gè)，站25 836個(gè),中國(guó)醫(yī)改和 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),2008年5月19日 世界衛(wèi)生大會(huì)開幕 WHO總干事陳馮富珍博士在講話中重申了她對(duì)推進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健的承諾。 “我在去年年初上任時(shí)，呼吁重新回到初級(jí)衛(wèi)生保健，以此作為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的一項(xiàng)方式。我已加深了我的承諾?！?“今年，世界衛(wèi)生報(bào)告致力于初級(jí)衛(wèi)生保健。報(bào)告將于10月中推出?！?“我相信，該報(bào)告有助于具體表達(dá)我對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的承諾?！?2008年4月11日 國(guó)務(wù)院總理在中南海紫光閣召開中國(guó)醫(yī)改總方案座談會(huì)，聽取來(lái)自全國(guó)衛(wèi)生界代表的修改意見。 “指導(dǎo)意見”將在近期推出。,時(shí)代特征中國(guó)特色,社區(qū)衛(wèi)生工作正面臨著新的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn),地方特點(diǎn),（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了重大歷史性進(jìn)展 （二）中國(guó)醫(yī)改深化提供了極好的歷史機(jī)遇 （三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面,（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了重大歷史性進(jìn)展, 從治病 防病 從不生病 關(guān)注健康 從以病為中心 以人為中心 社區(qū)衛(wèi)生是醫(yī)學(xué)服務(wù)模式發(fā)展的必然,最早的成熟的社區(qū)服務(wù)模式誕生在英國(guó) 英國(guó)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，由全民免費(fèi)的國(guó)家保健服務(wù)制度 （National health services簡(jiǎn)稱NHS）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) （community health services,簡(jiǎn)稱CHS），兩部分相 輔相成 由于國(guó)家財(cái)政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占總衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的80%以 上，因此居民享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)程度很高,中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生的探索 上世紀(jì)6070年代（萌芽時(shí)期） 愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和疾病預(yù)防 “赤腳醫(yī)師”和農(nóng)村合作醫(yī)療的興起 走村串寨，送醫(yī)送藥的小分隊(duì),上世紀(jì)8090年代（探索時(shí)期） 在政府區(qū)域規(guī)劃主導(dǎo)下的基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)建設(shè) 部分城市的開創(chuàng)性探索 1997年中央衛(wèi)生工作會(huì)議得到肯定和推廣,新世紀(jì)的蓬勃興起 _ 發(fā)展時(shí)期 2006年2月 _ 全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議 國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見 2006年9月_ 中共中央十六屆六中全會(huì) 關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干決定 構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制 2006年10月_ 中央政治局第35次集體學(xué)習(xí) 胡錦濤總書記關(guān)于中國(guó)醫(yī)改的重要講話 2007年1月 _ 十屆人大五次會(huì)議，溫總理政府工作報(bào)告 2008年 _ 正在醞釀出臺(tái)的中國(guó)醫(yī)改總體方案,社區(qū)衛(wèi)生工作蓬勃發(fā)展 截至到2006年11月 全國(guó)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 地級(jí)以上城市 278 個(gè)（98%） 市轄區(qū) 789 個(gè)（93%） 全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 23000余個(gè) 其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 5000 余個(gè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 18000 余個(gè) 社區(qū)衛(wèi)生中心門診量占門診人次比例 由 6.7 % 增到 19.7%, 加大中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付 中央財(cái)政對(duì)中西部新農(nóng)合的支持 2006年衛(wèi)生部在24個(gè)?。▍^(qū)縣）中西部地區(qū) 推廣適宜技術(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理 北京、上海、杭州、深圳、成都等 藥品集中采購(gòu)，集中配送，基本藥品零差率 北京、寧夏、鎮(zhèn)江等, 加強(qiáng)大醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心穩(wěn)定的業(yè)務(wù)支持 黑龍江、天津等 加強(qiáng)疾病預(yù)防及衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和工作重心下移 上海、南京、貴陽(yáng)等 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核、評(píng)估 天津、內(nèi)蒙古、安徽等, 推進(jìn)社區(qū)服務(wù)與醫(yī)療保障制度改革的結(jié)合 上海、鎮(zhèn)江等 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的貧困居民醫(yī)療救助 成都、沈陽(yáng)、南寧、銀川、深圳等 推進(jìn)中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，又是醫(yī)院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，而且必然是管理模式、經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變。 這是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)期的、艱難的改變，而不能畢其功于一役。,上海市近十余年的探索歷程 1996 1998 地段醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)變 （什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)） 1999 2001 城區(qū)100個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化建設(shè) （怎樣做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)） 2002 2004 郊區(qū)100個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化建設(shè)和全科醫(yī)師培養(yǎng) （由點(diǎn)到面，全覆蓋） 2005年以來(lái) 管理體制和運(yùn)行機(jī)制的探索 （改革的深化）,（二）中國(guó)醫(yī)改提供了 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的極好歷史機(jī)遇,中國(guó)醫(yī)改 一 個(gè) 目 標(biāo) 建立基本醫(yī)療保健制度 二層服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)療中心 三重籌資保障 稅收、保險(xiǎn)、救助, 中國(guó)醫(yī)改：一個(gè)目標(biāo)： 建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度 實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健” 這是涉及籌資體系，服務(wù)體系，管理體系的綜合改革,基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度 這是由政府主導(dǎo)，以社會(huì)籌資為主，向全體居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。這是國(guó)家保障國(guó)民基本健康權(quán)益，保障城鄉(xiāng)全體居民能夠公平獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家制度。,這個(gè)制度的特點(diǎn)： 1、這一制度的核心價(jià)值觀是確保全體居民“公平”享有“基本衛(wèi)生服務(wù)”,2、“公平”的概念是指： 讓全體居民能享有與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人負(fù)擔(dān)得起的基本衛(wèi)生保??； 在大病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，能有一個(gè)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，減少因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)； 個(gè)人衛(wèi)生籌資應(yīng)同個(gè)人收入相適應(yīng)。 “公平”當(dāng)然不是指平均分配衛(wèi)生資源，或是國(guó)家包攬一切。,3、基本衛(wèi)生服務(wù)是指與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的，政府通過(guò)公共籌資，具備支付能力的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。它主要通過(guò)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，為全體居民服務(wù)；包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩大部分。,4、公共衛(wèi)生服務(wù)：由國(guó)家稅收籌資，基層醫(yī)療單位提供的預(yù)防干予措施，包括針對(duì)人群和居民個(gè)體的公共衛(wèi)生產(chǎn)品。WHO對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的界定范圍為：環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，個(gè)人健康教育，組織醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，以早期診斷并治療疾病，以及建立社會(huì)機(jī)制，確保每個(gè)人都享有足以維持其健康的生活水平。,5、基本醫(yī)療服務(wù)：基本醫(yī)療服務(wù)是指國(guó)家基本衛(wèi)生制度所規(guī)定的，與籌資水平相適應(yīng)的，體現(xiàn)社會(huì)公平所必需的診斷和治療服務(wù)，由稅收和社會(huì)保險(xiǎn)籌資為主，使全體公民都能支付得起。它的核心內(nèi)容是：基本設(shè)施，基本項(xiàng)目，適宜技術(shù)和基本藥品。,6、基本服務(wù)包和基本藥品目錄： 為了界定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，許多國(guó)家都根據(jù)各自的籌資水平和醫(yī)療實(shí)踐來(lái)確定可操作的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、基本設(shè)施和適宜技術(shù)（即基本服務(wù)包） ，以及可提供的必需常用藥品（即基本藥品目錄）。,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),公共衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生產(chǎn)品,基本醫(yī)療服務(wù)基本服務(wù)包和基本藥品目錄, 中國(guó)醫(yī)改：二層服務(wù)體系 為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)療中心的協(xié)調(diào)運(yùn)作機(jī)制 要充分發(fā)揮基層醫(yī)療單位的“守門人”作用，又要建立雙向轉(zhuǎn)診通道, 中國(guó)醫(yī)改：三重籌資保障 基本醫(yī)療服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 稅收籌資為主 大病醫(yī)療 區(qū)域醫(yī)療中心 社會(huì)保險(xiǎn)為主 社會(huì)保障機(jī)制 醫(yī)療救助,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在中國(guó)醫(yī)改中的重要責(zé)任： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是中國(guó)醫(yī)改中基本醫(yī)療衛(wèi)生新體 制的重要組成部分 2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)“人人享有基本醫(yī)療保健”的 重要功能 3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須成為合理 籌資 和合理分擔(dān) 的守門人,4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)成為實(shí)現(xiàn)科學(xué)防治策略的載體 5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革可能為公立醫(yī)院改革 積累成功經(jīng)驗(yàn),（三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面,1.社區(qū)衛(wèi)生工作面臨的三大挑戰(zhàn),醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：滿足人群的衛(wèi)生需求（改善滿意度） 籌資保障領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：用合理的消耗來(lái)擴(kuò)大覆蓋面（體現(xiàn)公平） 管理監(jiān)督領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：充分體現(xiàn)公益性，堅(jiān)決不吃“大鍋飯”,（提高效率）,2.社區(qū)衛(wèi)生改革面臨的三大轉(zhuǎn)變, 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 保障模式的轉(zhuǎn)變 經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變,3.深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的三大關(guān)鍵 堅(jiān)持公益性服務(wù)方向 人人享有基本醫(yī)療保健 健康理念、綜合服務(wù)、改善滿意度, 改善運(yùn)行機(jī)制 1. 增加政府扶持和投入，堅(jiān)持公益性辦院方向 2. 實(shí)施覆蓋全民的籌資保障 公共衛(wèi)生服務(wù)由國(guó)家稅收籌資 基本醫(yī)療服務(wù)由稅收及保險(xiǎn)籌資 3. 實(shí)施基本服務(wù)包和基本藥品目錄制度 4. 創(chuàng)建同中國(guó)醫(yī)改目標(biāo)相吻合的運(yùn)行模式 5. 改善職工生活條件和工作條件，調(diào)動(dòng)工作人員積極性, 抓緊人才培養(yǎng) 全科醫(yī)師培養(yǎng) 管理人才培養(yǎng) 級(jí)醫(yī)院人才庫(kù)共享,122,制訂和實(shí)施“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略規(guī)劃,黨的“十七大”報(bào)告明確提出“健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬(wàn)戶幸福”。 健康是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的目的，也是人類追求的重要目標(biāo)之一 世界人權(quán)公約、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約均將健康作為基本人權(quán)。 聯(lián)合國(guó)“千年發(fā)展目標(biāo)”中提出的8個(gè)總目標(biāo)中就有3個(gè)是衛(wèi)生目標(biāo)，還有3個(gè)與衛(wèi)生有著密切聯(lián)系。 健康已經(jīng)處于人類發(fā)展的突出位置,123,“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略是國(guó)家層面的衛(wèi)生發(fā)展中長(zhǎng)期規(guī)劃，是提高全民族的健康素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要戰(zhàn)略。最終目標(biāo)是到2020年，建立起比較完善的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，縮小因經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平差異造成的健康不平等現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用的均等化，大幅度提高全民健康水平。,124,我國(guó)居民健康形勢(shì)嚴(yán)峻，衛(wèi)生發(fā)展滯后的問(wèn)題仍然比較突出 第一，重大傳染病和慢性病流行仍比較嚴(yán)重 第二，經(jīng)濟(jì)社會(huì)變化帶來(lái)了新的挑戰(zhàn) 第三，衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系與群眾健康需要之間仍存在比較大的差距,制訂和實(shí)施“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略規(guī)劃是解決我國(guó)當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)健康問(wèn)題的必然要求,我國(guó)現(xiàn)存艾滋病病毒感染和發(fā)病人數(shù)已達(dá)70萬(wàn)例， 已開始從高危人群向一般人群擴(kuò)散； 我國(guó)結(jié)核病患者人數(shù)超過(guò)450萬(wàn)，占全世界患者總數(shù) 的四分之一，其中傳染性肺結(jié)核病人約200萬(wàn)。 我國(guó)乙型肝炎感染率約為10%，病毒攜帶者約占世界 的三分之一，居世界第一位。,傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等新發(fā)傳染病和 人畜共患病不斷出現(xiàn)，對(duì)人民健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。,心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病患病人數(shù) 持續(xù)上升，目前患者約有2億人。 因慢性病死亡的人數(shù)已經(jīng)占到全國(guó)因病死亡人數(shù)的80以上。 目前，我國(guó)有嚴(yán)重精神疾病患者1600萬(wàn)，社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。,工業(yè)化、城鎮(zhèn)化引發(fā)的人口流動(dòng)和環(huán)境污染等一系列社會(huì)問(wèn)題， 也對(duì)疾病防治任務(wù)提出了新要求。 居民的腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升。 城市空氣污染造成的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也不斷提高。 我國(guó)受到職業(yè)病威脅的超過(guò)2億人。,疾病預(yù)防控制體系尚不健全，難以有效控制重大疾病的流行。 衛(wèi)生資源分布不均衡，過(guò)度集中在大城市和大醫(yī)院， 社區(qū)衛(wèi)生資源不足、人才短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)。 醫(yī)療保障體系存在覆蓋面有限、保障水平低等問(wèn)題。,人口總量持續(xù)增長(zhǎng)，老齡化進(jìn)程加快，群眾衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高。 到2020年，我國(guó)60歲以上人口將占總?cè)丝诘?5.9%。 對(duì)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,125,建國(guó)后不久，我國(guó)就在政府組織下開展全社會(huì)參與的群眾性愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，針對(duì)重點(diǎn)疾病開展預(yù)防控制行動(dòng)，在減少疾病發(fā)生、增強(qiáng)人民體質(zhì)方面發(fā)揮了巨大的歷史作用，取得了舉世矚目的成就，探索出了許多行之有效的經(jīng)驗(yàn)： 政府主導(dǎo)、部門合作、全社會(huì)參與； 預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重； 以農(nóng)村為重點(diǎn)，面向全體人民； 按照疾病的流行規(guī)律，有針對(duì)性地制定各個(gè)階段的防治規(guī)劃, 并有效地組織實(shí)施。,國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)證明制訂和實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生戰(zhàn)略是提高國(guó)民健康水平行之有效的辦法,126,指導(dǎo)意見，2006,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系 對(duì)于堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。,127,指導(dǎo)意見，2006,在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過(guò)分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求等問(wèn)題。 這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。 為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求,128,指導(dǎo)思想,以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向， 將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問(wèn)題的重要舉措， 作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，著力推進(jìn)體制、機(jī)制創(chuàng)新， 為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。,129,基本原則指導(dǎo)思想,堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性。 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 堅(jiān)持實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴(kuò)建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合。 堅(jiān)持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進(jìn)。,130,工作目標(biāo),2010年，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，服務(wù)功能健全，人員素質(zhì)較高，運(yùn)行機(jī)制科學(xué)，監(jiān)督管理規(guī)范， 居民可以在社區(qū)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。 東中部地區(qū)地級(jí)以上城市和西部地區(qū)省會(huì)城市及有條件的地級(jí)城市要加快發(fā)展，力爭(zhēng)在二三年內(nèi)取得明顯進(jìn)展。,131,機(jī)構(gòu)設(shè)置,在大中型城市，政府原則上按照3-10萬(wàn)居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)需要可設(shè)置若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要通過(guò)調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對(duì)政府舉辦的一級(jí)、部分二級(jí)醫(yī)院和國(guó)有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)型或改造改制設(shè)立。 鼓勵(lì)社會(huì)力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),132,服務(wù)功能,服務(wù)內(nèi)容：提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù) 開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。 服務(wù)性質(zhì)：具有公益性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的 服務(wù)對(duì)象：以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn) 服務(wù)方式：以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)為主,133,人員素質(zhì),加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)士，鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)。 完善全科醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，開展規(guī)范化培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。 要采取多種形式鼓勵(lì)和組織大中型醫(yī)院、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的高、中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要有計(jì)劃地組織衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)。鼓勵(lì)退休醫(yī)護(hù)人員依照有關(guān)規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。,134,新型體系,建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系。調(diào)整疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的職能，適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。疾病預(yù)防控制、婦幼保健等預(yù)防保健機(jī)構(gòu)要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。 實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù),135,對(duì)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象的關(guān)注,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程 1999年開始，到2005年建立108個(gè)示范區(qū) “雙向轉(zhuǎn)診”成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸（劉朝杰，鮑勇，林曉嵩等）,136,有關(guān)政策-1,1997中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 建立雙向轉(zhuǎn)診制度 城市大醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員,137,有關(guān)政策-2,2006國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見 將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為有效解決城市居民“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要舉措 為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù) 實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理服務(wù),138,有關(guān)政策-3,衛(wèi)生部配套文件關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見 建立和完善具有可持續(xù)性的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)效工作機(jī)制，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力。 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作，引導(dǎo)廣大居民充分、合理使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源 行政部門：鼓勵(lì)合作、制定方案、督導(dǎo)落實(shí)、指定醫(yī)院、表彰先進(jìn) 支援醫(yī)院：業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才派出和人才培養(yǎng) 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：制定計(jì)劃、提供條件,139,有關(guān)政策-4,北京市對(duì)兩類機(jī)構(gòu)關(guān)系的界定 資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏 小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū) 通過(guò)三種方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)社區(qū)的支援 協(xié)作支援（分片包干） 業(yè)務(wù)托管 直接舉辦 制定了對(duì)雙方的具體要求,140,典型癥狀,“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下” 恢復(fù)期病人并未如愿轉(zhuǎn)回社區(qū) 規(guī)章制度并不能有效起作用 除外：復(fù)興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式（梁萬(wàn)年，杜雪平，2005） 原因分析 診療技術(shù)質(zhì)量 關(guān)鍵之關(guān)鍵（民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)研究，2003） 服務(wù)能力，包括設(shè)施和設(shè)備 聲望和信任,141,對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-1,醫(yī)療保障制度控制不力 證據(jù) 部分社區(qū)沒(méi)有醫(yī)保定點(diǎn)資格 醫(yī)保覆蓋藥品數(shù)量少于醫(yī)院 醫(yī)保制度沒(méi)有實(shí)施價(jià)格差別化 批評(píng) 只有40%的人群加入醫(yī)保 醫(yī)院的就診者中有20-80%沒(méi)有醫(yī)保 措施及效果 調(diào)整社區(qū)報(bào)銷比例 效果：并無(wú)明確證據(jù)表明能夠有效把病人分流到社區(qū),142,對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-2,機(jī)構(gòu)間經(jīng)濟(jì)利益未得到合理調(diào)整 批評(píng)： 合作環(huán)境而非競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境才能進(jìn)行合理利益調(diào)整 建議： 通過(guò)建立醫(yī)院與社區(qū)間的利益紐帶（長(zhǎng)期契約、產(chǎn)權(quán)合并） 實(shí)例： 北京復(fù)興醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院,143,對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-3,政府管制力度不夠，需要加強(qiáng)規(guī)劃控制 批評(píng)： 規(guī)則制定和監(jiān)管職能“越位”與“缺位” 建議： 管理職能定位，創(chuàng)造結(jié)盟環(huán)境 “管辦分離” 把績(jī)效評(píng)審作為政策工具,144,對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-4,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得不到信任 證據(jù)： 病人不愿意 （信息充分性？信息傳播、口碑） 上級(jí)醫(yī)生不建議：引導(dǎo) 提高信任度的建議 邀請(qǐng)大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)坐診（成本？） 人力資源能力建設(shè)（時(shí)間？）,145,對(duì)現(xiàn)象的若干診斷和批評(píng)-5,缺乏統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)： 寧波實(shí)踐的失敗 月壇社區(qū)經(jīng)驗(yàn)的可推廣性 批評(píng)： 環(huán)境因素的作用（傳統(tǒng)、歷史、集團(tuán)地位） 純粹技術(shù)的有效性（丹麥研究）,146,爭(zhēng)議產(chǎn)生原因,需要系統(tǒng)規(guī)劃與改革 針對(duì)供需雙方的機(jī)制都有欠缺 研究者缺乏宏觀和整體化的思考 對(duì)歷史和傳統(tǒng)的理解 對(duì)現(xiàn)實(shí)的解釋 對(duì)環(huán)境的思考 國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的意義（體制、機(jī)制） 基礎(chǔ)理論的支持：政府管制、市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)網(wǎng)絡(luò),147,CHS的核心價(jià)值和定位轉(zhuǎn)變,1996年-2005年 全面的健康，“六位一體” 差別化戰(zhàn)略 “健康”是核心-理想化 2006年 解決“看病難、看病貴”的重大舉措 “小病進(jìn)社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)” “看病”是核心-向現(xiàn)實(shí)回歸,148,關(guān)于我國(guó)CHS的思考,“健康”和“看病”的艱難選擇 “郎中”策略？ 大醫(yī)院擴(kuò)張戰(zhàn)略？ 全科醫(yī)師+公共衛(wèi)生醫(yī)師方案？ “自下而上”需要主導(dǎo)型制度變遷？,中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,150,北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 工作開展情況,北京是全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展最早的地區(qū)之一，由于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展境況好，是全國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心，同時(shí)這項(xiàng)工作得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，所以北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到蓬勃發(fā)展。 社區(qū)醫(yī)院作為北京市醫(yī)保系統(tǒng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，是北京市民就診必選的四家定點(diǎn)醫(yī)療單位之一，這就為社區(qū)醫(yī)院的生存提供了保證。,151,152,月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身是月壇醫(yī)院，是北京市的一級(jí)醫(yī)院，1972年建立，1977年曾隸屬月壇辦事處，1978年歸北京市衛(wèi)生局管理。原有職工70-80人。96年開始從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，深入社區(qū)往診，并成為北京市首個(gè)社區(qū)試點(diǎn)。從96年起，經(jīng)濟(jì)收入連年遞增，以200-300萬(wàn)的年收入穩(wěn)定增長(zhǎng)著。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院是北京市的三級(jí)醫(yī)院，也有社區(qū)服務(wù)功能，有比較強(qiáng)大的科研和人才優(yōu)勢(shì)，但深入社區(qū)作的相對(duì)薄弱。2000年北京市衛(wèi)生局下文，凡三級(jí)醫(yī)院不得從事社區(qū)，于是兩家單位優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，于2000年應(yīng)勢(shì)合并，負(fù)責(zé)人由復(fù)興醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。中心負(fù)責(zé)十個(gè)社區(qū)，13萬(wàn)居民的醫(yī)療保健任務(wù)。中心下屬10個(gè)站，每個(gè)站有3-6人，負(fù)責(zé)大約1萬(wàn)居民的醫(yī)療保健。,153,中心5層樓，40多人，下面10個(gè)站60多人，去年全年收入1000多萬(wàn)元。成為北京市最有影響的社區(qū)服務(wù)中心。 他們對(duì)管理的高血壓、糖尿病和心腦血管病人分別用紅、黃、藍(lán)三色標(biāo)簽標(biāo)于檔案一側(cè)，每月為高血壓病人測(cè)量一次血壓。每周舉行一次講座，還免費(fèi)帶老人游香山、植物園。 科研的教學(xué)工作齊頭并進(jìn)。多個(gè)課題屬于衛(wèi)生部的獲獎(jiǎng)?wù)n題。還獲得過(guò)國(guó)際的科技資金資助，發(fā)展?jié)摿薮蟆?中心創(chuàng)辦了一個(gè)雜志社區(qū)健康，每月5萬(wàn)份上至國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)、下至平民百姓都免費(fèi)發(fā)放，由廠家贊助。影響力越來(lái)越大，創(chuàng)刊之初他們每月郵致衛(wèi)生部、委等單位，非常重視對(duì)自身的宣傳。從明年開始，他們的雜志將發(fā)行10萬(wàn)份，贊助的廠家也越來(lái)越多。,154,方莊社區(qū)位于北京市的南城，是90年代新建社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國(guó)的第一家社區(qū)醫(yī)院，是在首都醫(yī)科大學(xué)指導(dǎo)下建立和完善的。 中心四層樓，擁有員工80人，下設(shè)5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。經(jīng)過(guò)將近10年的發(fā)展，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建成功能完善、科室齊全、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。,155,156,157,天津社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),近年來(lái)，天津在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，不斷增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站遍布樓群里巷，市民平時(shí)有個(gè)頭疼腦熱，出門幾百米即可找到醫(yī)生，真要遇上急病，接到求救后，不超過(guò)10分鐘，醫(yī)生就會(huì)趕到及時(shí)處理。 目前天津已有18萬(wàn)戶居民與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂了家庭保健合同，300萬(wàn)人擁有自己的家庭責(zé)任醫(yī)生。 天津的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于全國(guó) 領(lǐng)先水平，其模式得到國(guó)家衛(wèi) 生部充分肯定，并向全國(guó)推廣。,158,天津社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較早，城區(qū)基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較健全。 自1998年起，每年由市財(cái)政投入100萬(wàn)元培訓(xùn)全科醫(yī)生。 通過(guò)成立新型的標(biāo)準(zhǔn)化全科診室，增設(shè)資料信息室、康復(fù)治療室、心理咨詢、綜合病房、臨終關(guān)懷老年護(hù)理病房(病區(qū))、日間病房、家庭病床等社區(qū)特色科室，將所有的公立一級(jí)醫(yī)院整體改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并覆蓋城區(qū)所有居委會(huì)。,159,目前，中心城區(qū)70個(gè)社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心、431個(gè)社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)站已經(jīng)全部納入到基本 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。 八成以上的社區(qū)醫(yī)生都有自己的責(zé)任社區(qū)，服務(wù)覆蓋網(wǎng)絡(luò)沒(méi)有盲點(diǎn)。 具備雙向轉(zhuǎn)診、跟蹤隨訪、心理咨詢、臨終關(guān)懷等特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以為市民提供從預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育到計(jì)劃生育技術(shù)等“六位一體”的綜合衛(wèi)生服務(wù)。 完善的社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，使各種慢性病、急病得到有效干預(yù)和及時(shí)救治，據(jù)有關(guān)部門估算，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為社會(huì)減少直接、間接醫(yī)療費(fèi)用支出6年來(lái)累計(jì)約24億元。,160,一、基本情況 鴻泰廣場(chǎng)醫(yī)院坐落在河?xùn)|區(qū)華龍道，毗鄰河?xùn)|區(qū)危改紀(jì)念廣場(chǎng)，建筑面積4800平方米，是天津市首家經(jīng)過(guò)改制“融資托管“的一所一級(jí)甲等綜合醫(yī)院。 1、服務(wù)宗旨： 堅(jiān)持以健康為中心 以社區(qū)為范圍 以需求為導(dǎo)向樹立誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、便民的服務(wù)形象。營(yíng)造清新、寬敞、舒適、溫馨的服務(wù)環(huán)境。 2管理模式： 中心實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制。同時(shí)充分發(fā)揮黨組織、職代會(huì)的監(jiān)督、保障作用。堅(jiān)持管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，職工思想意識(shí)更新的發(fā)展方向。,161,按照天津市衛(wèi)生局關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、高起步、高質(zhì)量的原則，天津鴻發(fā)投資集團(tuán)投資500萬(wàn)元用于基本建設(shè)，做到結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一，全科醫(yī)療與?？铺厣嘟Y(jié)合。,162,中心設(shè)有全科診室、日間病房、兒童保健、婦女保健、健康教育、康復(fù)室、計(jì)劃免疫、康復(fù)病房、信息室、兒童中醫(yī)診療中心、臨床檢驗(yàn)室等。,163,上海社區(qū)居民享受數(shù)字化醫(yī)療服務(wù),上海彭浦社