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1、教案首頁本次課標(biāo)題：甲亢學(xué)時(shí)4學(xué)時(shí)授課班級臨床高職（3）上課時(shí)間上課地點(diǎn)教學(xué) 目 的通過對甲亢的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療，并且能夠?qū)εR床病例進(jìn)行分析及制定出合 理的診療方案。教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)能力目標(biāo)1熟悉甲亢的病因及機(jī)制、病理。2掌握甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。能夠?qū)εR床病例進(jìn)行分析及制定出合理的診 療方案。能力 訓(xùn)練 任務(wù) 與 案例任務(wù)：1能對案例進(jìn)行篩選性分析。2能列舉出對診斷有價(jià)值的陽性及有鑒別價(jià)值的陰性依據(jù)。3能進(jìn)行初步的正確診斷。4能與常見其他疾病相鑒別。5能制定出合理的診療方案。案例：（詳見具體教案）重點(diǎn) 難點(diǎn) 教學(xué) 方法教學(xué)重點(diǎn)：甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）
2、。教學(xué)難點(diǎn)：甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。教學(xué)方法：任務(wù)驅(qū)動式教學(xué)法、案例導(dǎo)入法、講授法、信息化教學(xué)法、討論法。教學(xué)資源1內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社出版“十 五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材第七版。 2實(shí)用內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社出版。3.2021醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)系列叢書北京航空航天大學(xué)出版社。4多媒體課件。5網(wǎng)上的各種素材和作品。教后記教后記包括內(nèi)容：1學(xué)生的到課率及知識檢測率。（教學(xué)效果的評價(jià)指標(biāo)）2課堂氣氛及師生互動情況。（教學(xué)設(shè)計(jì)的評價(jià)指標(biāo)）3課后與學(xué)生的交流，討論的情況。（學(xué)生教學(xué)需求的評價(jià)指標(biāo)）通過教后記，對教學(xué)效果、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)需求進(jìn)行評價(jià)，并將其結(jié)果歸納、總結(jié)，對下次 課程
3、教學(xué)進(jìn)行合理的調(diào)整和改善，從而達(dá)到逐步完善的效果。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能3min回顧 與導(dǎo)入1. 針對上節(jié)課的重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行提問。2. 甲亢這種疾病相信大家一定不陌生，有些冋學(xué)可能都 親眼見過，大家對此病印象最深的是什么呢？估計(jì)是眼睛突、 脖子大，那么除此之外還有什么特點(diǎn)呢？現(xiàn)在，我們來一起來學(xué)習(xí)一下其相關(guān)內(nèi)容。知識回顧提問技能板書技能2min明確任務(wù)通過本次課學(xué)習(xí)，我們要： 1熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制； 2掌握甲狀腺功能亢進(jìn)的病因及診斷標(biāo)準(zhǔn)；理解學(xué)習(xí) 任務(wù)明確學(xué)習(xí)講解技能板書技能本單元課程教學(xué)總計(jì)時(shí)間： 180 分鐘）時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)
4、生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能 3掌握甲狀腺功能亢進(jìn)的治療原則； 4能夠?qū)εR床病例進(jìn)行分析及制定出合理的診療方案； 5具備敬業(yè)奉獻(xiàn)精神，尊重愛護(hù)病人； 6具備健康教育的能力。重點(diǎn)3min病例導(dǎo)入【病例一】26歲女姓患者，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、乏力、 心悸、手抖，性格急躁怕煩，3天前家人發(fā)現(xiàn)其頸部增粗。起 病后，每日主食達(dá)1g多，而3個月來體重下降達(dá)10g。查體： T：OC, mHg ,水沖脈，全身皮膚暖濕，眼球輕度外突，甲 狀腺對稱性彌漫腫大II度，心率108次/分，心尖部聞及2/6級 收縮期雜音。血: T3 15nmol/L, FT3 L，TT4 244nmol/L, FT4 L?！咎釂枴?/p>
5、請問同學(xué)們，此病人最突出的臨床表現(xiàn)是什么？思考問題回答問題提問技能講授技能2021n病因發(fā)病 機(jī)制 病理【講授】【概述】甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨 床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類為甲狀腺功能 亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲 狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能甲狀腺腫Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主咼 功能腺瘤；非甲狀腺功能亢進(jìn)類型包括破壞性甲狀腺毒癥和服 用外源性
6、甲狀腺激素。本堂課主要討論Graves病?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自 身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺 病。一遺傳本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復(fù)合體 MHC基因相關(guān)。二自身免疫GD患者的血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性 自身抗體，稱為TSH受體抗體TRAb, TRAb有兩種類型，即TSH 受體刺激性抗體TSAb和TSH受體刺激阻斷性抗體TSBAbo TSAb 與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì) 胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致 病性抗體。95%未經(jīng)治療的GD
7、患者TSAb陽性，母體的TSAb 也可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。三環(huán)境因素如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等都對本病的發(fā)生和發(fā)展有 影響。執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)Graves病屬于器官特異性自身免疫病疾病，與遺傳有關(guān)。時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能【病理】（詳見in甲狀腺毒 癥表 現(xiàn)【講授】【甲狀腺毒癥表現(xiàn)】1. 高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興 奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮 膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。2. 精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失 眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。3. 心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動過速
8、、第一心音亢進(jìn)。 收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病 時(shí)，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房 顫動等房性心律失常多見。4. 消化系統(tǒng)稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝 功能異常，偶有黃疸。5. 肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。6. 造血系統(tǒng)7. 生殖系統(tǒng)執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)?！咎釂枴坎±换颊吣男┍憩F(xiàn)體現(xiàn)出咼代謝的癥狀群？聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能16min甲狀腺腫 及眼 征【講授】【甲狀腺腫】大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫 性、
9、對稱性，質(zhì)地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫， 聞及血管雜音。少數(shù)病例甲狀腺可以不腫大。【眼征】GD的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興 奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤性眼征，病因與眶周組織的自身 免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)甲狀腺腫的特點(diǎn)。【提問】病例一患者如考慮為Graves病，檢查甲狀腺腫大會有哪些 改變？聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能17min特殊 的臨 床表 現(xiàn)和 類型【講授】【病例二】女性，35歲，診斷甲亢后即行甲狀腺次全切術(shù)，術(shù)后病人 出現(xiàn)高熱，心率165次/分，煩躁不安，大汗淋漓，腹瀉?！咎厥獾呐R床表現(xiàn)和類
10、型】一甲狀腺危象多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動過速140次/分以上、煩 躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰， 休克及昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似 本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。二甲狀腺毒癥性心臟病三淡漠型甲亢四T3型甲狀腺毒癥五亞臨床甲亢六妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下幾個問題：妊娠期 甲狀腺激素結(jié)合球蛋白TBG增高，引
11、起血清TT4和TT3增高， 所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH；妊娠 一過性甲狀腺毒癥；新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥：母體的TSAb 可以透過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；產(chǎn) 后由于免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生，稱為產(chǎn)后GD；如 果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn) 甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期 甲狀腺手術(shù)治療。七脛前黏液性水腫多發(fā)生在脛骨前下1 / 3部位，也見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、 手背或手術(shù)瘢痕處，皮損大多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗， 有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)
12、生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑530mm不等，連片時(shí)更大，皮損周圍 的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變 粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減退，或伴癢感；后期皮膚粗 厚，如橘皮或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣 狀物，下肢粗大似象皮腿。八Graves眼病患者自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、 視力下降；檢查見突眼眼球凸出度超過正常值上限4mm,歐洲 人群的正常值上限是14m m,眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球 活動受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生 角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)甲亢危象、妊娠期甲亢。【提問】病例二患者首先
13、考慮診斷為什么17min輔助檢查診斷及鑒 別診hfer斷【講授】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、血清總甲狀腺素TT4T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80100g。血清中99. 96%的T4以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中80%90%與 TBG結(jié)合。TT4測定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素，所 以血清TBG量和蛋白與激素結(jié)合力的變化都會影響測定的結(jié) 果。聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能二、FT3、FT4診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。三、TSH 反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)。放射免疫法測定，敏感TSH (sTSH)篩選甲亢的第一線指 標(biāo)。四
14、、131I攝取率五、相關(guān)抗體檢查TSH受體抗體(刺激性抗體)六、其他【診斷與鑒別診斷】一、診斷的程序是：甲狀腺毒癥的診斷：測定血清TSH 和甲狀腺激素的水平；確定甲狀腺毒癥是否起甲狀腺功能亢 進(jìn)的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能 腺瘤等。二、鑒別診斷一甲狀腺毒癥原因的鑒別二甲亢的原因鑒別執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)甲亢的主要檢查指標(biāo)?！咎釂枴空垎柌±换颊邔?shí)驗(yàn)室檢查尤其是甲狀腺功能檢查有何 特點(diǎn)？2021n一般治療及抗【講授】執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)甲亢的主要治療?！局委煛繒r(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能甲狀 腺藥 物治 療一、一般治療 減輕精神負(fù)擔(dān)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、糖、 維生素。二、
15、抗甲狀腺藥物治療（基礎(chǔ)治療）1常用藥物：硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU ）和丙硫氧嘧啶（in放射 性131碘治 療【講授】三、放射性131碘治療（歐美國家成人甲亢的首選方法）1. 作用機(jī)制：甲狀腺有咼度濃聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出B和Y 射線（其中99 %為B射線），B射線在組織內(nèi)的射程僅為2mm, 故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。B射線：使甲狀腺濾泡萎縮，減少甲狀腺激素的合成與釋放； 同時(shí)還能減少腺內(nèi)淋巴細(xì)胞以致減少抗體的產(chǎn)生。2. 適應(yīng)證3. 禁忌證：妊娠或哺乳婦女4 劑量與療法5并發(fā)癥（1）甲狀腺功能減退；（2）放射性甲狀腺炎；（3）誘發(fā)甲亢?；蚣又亟櫺酝谎??！咎釂枴坎?/p>
16、例一患者是否可以用放射性131碘治療？聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能18min手術(shù)【講授】聽講講授技能時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能治療【病例三】60歲甲亢病人，甲狀腺III。腫大，高代謝癥狀嚴(yán)重，肝、 腎功能正常。四、手術(shù)治療（1）適應(yīng)證（2）禁忌癥（3）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率V80次/分， 血清T3、T4及BMR基本正常。手術(shù)前二周應(yīng)加服復(fù)方碘溶 液（減少術(shù)中出血及術(shù)后危象），每日三次，每次35滴，現(xiàn) 多用復(fù)方碘溶液加心得安做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中出血少，術(shù)后不易 發(fā)生危象。（4）手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口出血，
17、感染、甲狀腺危象，喉返神 經(jīng)損傷，手足搐搦癥，甲狀腺功能低下（約1015% ）與突眼 惡化等?！咎釂枴坎±颊呤走x治療措施是什么？理解識記思考案例分析案例分析技能演示技能板書技能18minl-Tt 甲亢危象治療【講授】五、甲亢危象治療1.降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度（1）抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物，以丙聽講理解識記思考案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能基疏硫氧嘧啶為首選。(2)在應(yīng)用上述藥物后，再加用復(fù)方碘溶液，碘制劑可 阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。2. 降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(yīng)(1)B腎上腺素能受
18、體阻滯劑(如心得安)，有心、肺 疾患者慎用或禁用。(2)兒茶酚胺耗竭劑，(如利血平)3. 拮抗應(yīng)激 可用氫化可的松或地塞米松靜滴。4. 對癥治療 鎮(zhèn)靜、降溫、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。5上述治療不滿意時(shí)，可選用透析迅速降低血漿甲狀腺 激素濃度【預(yù)防和預(yù)后】【提問】請給病例二患者進(jìn)行治療方案的制定？分析案例5min播放視頻【視頻】：甲狀腺功能亢進(jìn)觀看視頻掌握重點(diǎn)綜合總結(jié)技能5min課堂檢測【達(dá)標(biāo)檢測】男性，32歲，系復(fù)發(fā)性甲亢病人，現(xiàn)藥物治療6個月，F(xiàn)T3、FT4正常，甲狀腺II。腫大，TSAb滴度仍高，且較前無明顯 下降，下一步治療應(yīng)選擇：A. 加大抗甲狀腺藥物劑量B. 繼續(xù)目前治療C手術(shù)治療完成檢測提問技能分析技能時(shí)間教學(xué)環(huán)節(jié)教師的教學(xué)行為學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為教學(xué)技能D.除原治療外，加免疫抑制劑5min小結(jié)對本堂課的重點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧。回顧小結(jié)總結(jié)技能2min作業(yè)布置【布置作業(yè)】1請完成試題測試。（TPMP教學(xué)平臺）2復(fù)習(xí)相關(guān)知識，做好下堂課知識內(nèi)容預(yù)習(xí)。記錄作業(yè)導(dǎo)學(xué)技能
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