2021年整理 甲亢

教案首頁本次課標題：甲亢學時4學時授課班級臨床高職（3）上課時間上課地點教學 目 的通過對甲亢的系統(tǒng)化學習，掌握其診斷標準和治療，并且能夠對臨床病例進行分析及制定出合 理的診療方案。教學目標知識目標能力目標1熟悉甲亢的病因及機制、病理。2掌握甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。能夠對臨床病例進行分析及制定出合理的診 療方案。能力 訓練 任務 與 案例任務：1能對案例進行篩選性分析。2能列舉出對診斷有價值的陽性及有鑒別價值的陰性依據(jù)。3能進行初步的正確診斷。4能與常見其他疾病相鑒別。5能制定出合理的診療方案。案例：（詳見具體教案）重點 難點 教學 方法教學重點：甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。教學難點：甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。教學方法：任務驅動式教學法、案例導入法、講授法、信息化教學法、討論法。教學資源1內科學人民衛(wèi)生出版社出版“十 五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材第七版。 2實用內科學人民衛(wèi)生出版社出版。3.2021醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試指導系列叢書北京航空航天大學出版社。4多媒體課件。5網(wǎng)上的各種素材和作品。教后記教后記包括內容：1學生的到課率及知識檢測率。（教學效果的評價指標）2課堂氣氛及師生互動情況。（教學設計的評價指標）3課后與學生的交流，討論的情況。（學生教學需求的評價指標）通過教后記，對教學效果、教學設計、教學需求進行評價，并將其結果歸納、總結，對下次 課程教學進行合理的調整和改善，從而達到逐步完善的效果。甲狀腺功能亢進時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能3min回顧 與導入1. 針對上節(jié)課的重點內容，進行提問。2. 甲亢這種疾病相信大家一定不陌生，有些冋學可能都 親眼見過，大家對此病印象最深的是什么呢？估計是眼睛突、 脖子大，那么除此之外還有什么特點呢？現(xiàn)在，我們來一起來學習一下其相關內容。知識回顧提問技能板書技能2min明確任務通過本次課學習，我們要： 1熟悉甲狀腺功能亢進的發(fā)病機制； 2掌握甲狀腺功能亢進的病因及診斷標準；理解學習 任務明確學習講解技能板書技能本單元課程教學總計時間： 180 分鐘）時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能 3掌握甲狀腺功能亢進的治療原則； 4能夠對臨床病例進行分析及制定出合理的診療方案； 5具備敬業(yè)奉獻精神，尊重愛護病人； 6具備健康教育的能力。重點3min病例導入【病例一】26歲女姓患者，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲亢進、乏力、 心悸、手抖，性格急躁怕煩，3天前家人發(fā)現(xiàn)其頸部增粗。起 病后，每日主食達1g多，而3個月來體重下降達10g。查體： T：OC, mHg ,水沖脈，全身皮膚暖濕，眼球輕度外突，甲 狀腺對稱性彌漫腫大II度，心率108次/分，心尖部聞及2/6級 收縮期雜音。血: T3 15nmol/L, FT3 L，TT4 244nmol/L, FT4 L?！咎釂枴空垎柾瑢W們，此病人最突出的臨床表現(xiàn)是什么？思考問題回答問題提問技能講授技能2021n病因發(fā)病 機制 病理【講授】【概述】甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨 床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類為甲狀腺功能 亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲 狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能甲狀腺腫Graves病、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主咼 功能腺瘤；非甲狀腺功能亢進類型包括破壞性甲狀腺毒癥和服 用外源性甲狀腺激素。本堂課主要討論Graves病?！静∫蚝桶l(fā)病機制】目前公認本病的發(fā)生與自身免疫有關，屬于器官特異性自 身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺 病。一遺傳本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復合體 MHC基因相關。二自身免疫GD患者的血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性 自身抗體，稱為TSH受體抗體TRAb, TRAb有兩種類型，即TSH 受體刺激性抗體TSAb和TSH受體刺激阻斷性抗體TSBAbo TSAb 與TSH受體結合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，導致甲狀腺細 胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致 病性抗體。95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽性，母體的TSAb 也可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。三環(huán)境因素如細菌感染、性激素、應激等都對本病的發(fā)生和發(fā)展有 影響。執(zhí)照相關考點Graves病屬于器官特異性自身免疫病疾病，與遺傳有關。時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能【病理】（詳見in甲狀腺毒 癥表 現(xiàn)【講授】【甲狀腺毒癥表現(xiàn)】1. 高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導致交感神經(jīng)興 奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮 膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。2. 精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失 眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。3. 心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。 收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病 時，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房 顫動等房性心律失常多見。4. 消化系統(tǒng)稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝 功能異常，偶有黃疸。5. 肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。6. 造血系統(tǒng)7. 生殖系統(tǒng)執(zhí)照相關考點甲狀腺毒癥表現(xiàn)?！咎釂枴坎±换颊吣男┍憩F(xiàn)體現(xiàn)出咼代謝的癥狀群？聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能16min甲狀腺腫 及眼 征【講授】【甲狀腺腫】大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫 性、對稱性，質地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫， 聞及血管雜音。少數(shù)病例甲狀腺可以不腫大。【眼征】GD的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興 奮性增高有關；另一類為浸潤性眼征，病因與眶周組織的自身 免疫炎癥反應有關。執(zhí)照相關考點甲狀腺腫的特點?！咎釂枴坎±换颊呷缈紤]為Graves病，檢查甲狀腺腫大會有哪些 改變？聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能17min特殊 的臨 床表 現(xiàn)和 類型【講授】【病例二】女性，35歲，診斷甲亢后即行甲狀腺次全切術，術后病人 出現(xiàn)高熱，心率165次/分，煩躁不安，大汗淋漓，腹瀉?！咎厥獾呐R床表現(xiàn)和類型】一甲狀腺危象多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能因有感染、手術、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動過速140次/分以上、煩 躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰， 休克及昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似 本癥及有危象前兆者應按甲亢危象處理。二甲狀腺毒癥性心臟病三淡漠型甲亢四T3型甲狀腺毒癥五亞臨床甲亢六妊娠期甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下幾個問題：妊娠期 甲狀腺激素結合球蛋白TBG增高，引起血清TT4和TT3增高， 所以妊娠期甲亢的診斷應依賴血清FT4、FT3和TSH；妊娠 一過性甲狀腺毒癥；新生兒甲狀腺功能亢進癥：母體的TSAb 可以透過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；產(chǎn) 后由于免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生，稱為產(chǎn)后GD；如 果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn) 甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期 甲狀腺手術治療。七脛前黏液性水腫多發(fā)生在脛骨前下1 / 3部位，也見于足背、踝關節(jié)、肩部、 手背或手術瘢痕處，皮損大多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗， 有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能結節(jié)，邊界清楚，直徑530mm不等，連片時更大，皮損周圍 的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變 粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減退，或伴癢感；后期皮膚粗 厚，如橘皮或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣 狀物，下肢粗大似象皮腿。八Graves眼病患者自訴眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、 視力下降；檢查見突眼眼球凸出度超過正常值上限4mm,歐洲 人群的正常值上限是>14m m,眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球 活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生 角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。執(zhí)照相關考點甲亢危象、妊娠期甲亢?！咎釂枴坎±颊呤紫瓤紤]診斷為什么17min輔助檢查診斷及鑒 別診hfer斷【講授】【實驗室和其他檢查】一、血清總甲狀腺素TT4T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80100>g。血清中99. 96%的T4以與蛋白結合的形式存在，其中80%90%與 TBG結合。TT4測定的是這部分結合于蛋白的激素，所 以血清TBG量和蛋白與激素結合力的變化都會影響測定的結 果。聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能二、FT3、FT4診斷臨床甲亢的首選指標。三、TSH 反映甲狀腺功能最敏感指標。放射免疫法測定，敏感TSH (sTSH)篩選甲亢的第一線指 標。四、131I攝取率五、相關抗體檢查TSH受體抗體(刺激性抗體)六、其他【診斷與鑒別診斷】一、診斷的程序是：甲狀腺毒癥的診斷：測定血清TSH 和甲狀腺激素的水平；確定甲狀腺毒癥是否起甲狀腺功能亢 進的原因，如GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能 腺瘤等。二、鑒別診斷一甲狀腺毒癥原因的鑒別二甲亢的原因鑒別執(zhí)照相關考點甲亢的主要檢查指標?！咎釂枴空垎柌±换颊邔嶒炇覚z查尤其是甲狀腺功能檢查有何 特點？2021n一般治療及抗【講授】執(zhí)照相關考點甲亢的主要治療。【治療】時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能甲狀 腺藥 物治 療一、一般治療 減輕精神負擔，補充足夠蛋白質、糖、 維生素。二、抗甲狀腺藥物治療（基礎治療）1常用藥物：硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU ）和丙硫氧嘧啶（in放射 性131碘治 療【講授】三、放射性131碘治療（歐美國家成人甲亢的首選方法）1. 作用機制：甲狀腺有咼度濃聚131碘能力，131碘衰變時放出B和Y 射線（其中99 %為B射線），B射線在組織內的射程僅為2mm, 故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。B射線：使甲狀腺濾泡萎縮，減少甲狀腺激素的合成與釋放； 同時還能減少腺內淋巴細胞以致減少抗體的產(chǎn)生。2. 適應證3. 禁忌證：妊娠或哺乳婦女4 劑量與療法5并發(fā)癥（1）甲狀腺功能減退；（2）放射性甲狀腺炎；（3）誘發(fā)甲亢危或加重浸潤性突眼?！咎釂枴坎±换颊呤欠窨梢杂梅派湫?31碘治療？聽講理解識記思考案例分析案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能18min手術【講授】聽講講授技能時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能治療【病例三】60歲甲亢病人，甲狀腺III。腫大，高代謝癥狀嚴重，肝、 腎功能正常。四、手術治療（1）適應證（2）禁忌癥（3）術前準備術前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率V80次/分， 血清T3、T4及BMR基本正常。手術前二周應加服復方碘溶 液（減少術中出血及術后危象），每日三次，每次35滴，現(xiàn) 多用復方碘溶液加心得安做術前準備，術中出血少，術后不易 發(fā)生危象。（4）手術并發(fā)癥術后并發(fā)癥主要有傷口出血，感染、甲狀腺危象，喉返神 經(jīng)損傷，手足搐搦癥，甲狀腺功能低下（約1015% ）與突眼 惡化等。【提問】病例三患者首選治療措施是什么？理解識記思考案例分析案例分析技能演示技能板書技能18minl-Tt 甲亢危象治療【講授】五、甲亢危象治療1.降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度（1）抑制T3、T4合成和由T4轉化為T3的藥物，以丙聽講理解識記思考案例講授技能 分析技能 演示技能 板書技能時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能基疏硫氧嘧啶為首選。(2)在應用上述藥物后，再加用復方碘溶液，碘制劑可 阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。2. 降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(1)B腎上腺素能受體阻滯劑(如心得安)，有心、肺 疾患者慎用或禁用。(2)兒茶酚胺耗竭劑，(如利血平)3. 拮抗應激 可用氫化可的松或地塞米松靜滴。4. 對癥治療 鎮(zhèn)靜、降溫、糾正水電解質及酸堿失衡。5上述治療不滿意時，可選用透析迅速降低血漿甲狀腺 激素濃度【預防和預后】【提問】請給病例二患者進行治療方案的制定？分析案例5min播放視頻【視頻】：甲狀腺功能亢進觀看視頻掌握重點綜合總結技能5min課堂檢測【達標檢測】男性，32歲，系復發(fā)性甲亢病人，現(xiàn)藥物治療6個月，F(xiàn)T3、FT4正常，甲狀腺II。腫大，TSAb滴度仍高，且較前無明顯 下降，下一步治療應選擇：A. 加大抗甲狀腺藥物劑量B. 繼續(xù)目前治療C手術治療完成檢測提問技能分析技能時間教學環(huán)節(jié)教師的教學行為學生的 學習行為教學技能D.除原治療外，加免疫抑制劑5min小結對本堂課的重點及難點進行系統(tǒng)性回顧?；仡櫺〗Y總結技能2min作業(yè)布置【布置作業(yè)】1請完成試題測試。（TPMP教學平臺）2復習相關知識，做好下堂課知識內容預習。記錄作業(yè)導學技能