北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師劉韻遠(yuǎn)兒科驗(yàn)案.doc
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北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師劉韻遠(yuǎn)兒科驗(yàn)案一、肺炎驗(yàn)案方某某,女,歲。年月日初診。 近三天來(lái)發(fā)燒,體溫在,無(wú)汗伴咳嗽、喘憋,曾口服復(fù)方新諾明、退熱藥,并肌注慶大霉素和柴胡注射液,體溫不退,且咳喘加重,精神弱,故來(lái)我院,門(mén)診以“支氣管肺炎”收入病房。 入院查體:體溫,汗出熱不解,口渴喜飲,大便三日未解,面紅,鼻翼煽動(dòng),口周發(fā)青,三凹征(),咽紅腫,舌質(zhì)紅,苔白。聽(tīng)診:雙肺可聞喘鳴音,右肺可聞細(xì)濕羅音。胸片診斷:支氣管肺炎。 辨證:肺胃熱盛,肺失清肅。 治法:清瀉肺胃,止咳平喘。 第二卷方藥:麻黃克、杏仁克、生石膏克、甘草克、鮮蘆根克、黃芩克、薄荷克、大黃炭克。 二診:服上藥劑,體溫下降至,喘憋明顯減輕,仍咳嗽,大便未通,舌質(zhì)仍紅,苔黃白厚,脈數(shù)。于前方去黃芩、薄荷,加炙百部克、前胡克以宣肺止咳,大黃炭用量至克以通便。 三診:服藥劑后,體溫降至正常,大便通暢。劑藥后咳喘平,肺內(nèi)羅音消失。 評(píng)析此案病史較短,發(fā)熱三天,汗出熱不解,伴喘憋,口渴便干,說(shuō)明熱邪偏重,肺胃熱盛,劉氏采用麻杏石甘湯為主,辛涼清熱,宣肺平喘。配合黃芩、鮮蘆根,加強(qiáng)清熱止咳之功。 因患兒三日未大便,腑氣不通,根據(jù)“肺與大腸相表里”之意,加用大黃炭以通腑泄肺,故收效速捷。 二、麻疹合并肺炎驗(yàn)案賀某,女,歲。年月日初診。 患兒兩周前開(kāi)始發(fā)熱,體溫左右,發(fā)熱三天后,全身出皮疹,伴有咳嗽。出疹第三天,全身皮疹增多,因高熱在外院曾給予肌注退熱針,針后體溫暫退,皮疹亦隨之消失。次日高熱又起,且咳嗽加重,出現(xiàn)喘憋。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“麻疹合并肺炎”,經(jīng)各種治療效果不佳。轉(zhuǎn)我院,途中患兒高熱,曾出現(xiàn)雙目上視,雙手握拳,口吐白沫,牙關(guān)緊閉,將舌咬破。經(jīng)我院急診搶救后收入病房。 入院后仍發(fā)熱,夜間熱甚,體溫高達(dá)以上,精神萎靡,神志模糊,嗜睡狀態(tài),陣陣煩躁,時(shí)有譫語(yǔ),呼吸急促,唇干焦裂,咽紅,舌質(zhì)紅絳,無(wú)苔,呈鏡面舌,脈細(xì)數(shù)。周身無(wú)汗,四肢不溫,頸軟,腹脹,肝脾腫大,拒按。血檢:白細(xì)胞總數(shù)立方毫米,中性,淋巴,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶單位,血清谷草轉(zhuǎn)氨酶單位,乳酸脫氫酶單位。心電圖:改變。 線攝片:“考慮為非特異性感染”。雙肺均可聞及散在性中細(xì)濕羅音,西醫(yī)診斷:麻疹合并肺炎,病毒性心肌炎,中毒性肝炎。 辨證:麻毒陷肺,氣陰俱傷,熱擾心神。 治法:宣肺透邪,清熱解毒,清氣涼營(yíng),芳香醒神。 方藥:清營(yíng)湯加減。 鮮蘆茅根各克、生地克、元參克、麥冬克、銀花克、連翹克、薄荷克、生石膏克、僵蠶克、紫雪散瓶,分三次沖服。 另:太子參克煎水隨時(shí)服。 劑藥后,神志漸清,能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)話,仍高熱,有汗不暢,但手足轉(zhuǎn)溫,舌質(zhì)紅,鏡面舌上出現(xiàn)少許薄白苔,說(shuō)明胃氣來(lái)復(fù),津液回生。為了加強(qiáng)扶正之力,改太子參為紅參克,煎水隨時(shí)飲服。 服藥劑,體溫降至,精神明顯好轉(zhuǎn),但咳嗽加重,舌質(zhì)嫩紅,苔少,脈細(xì)微數(shù)。于前方去銀花、薄荷、生石膏,加入瀉白散(桑皮克、地骨皮克)以瀉肺中伏邪。又進(jìn)劑,體溫降至正常,繼以調(diào)理善后。共住院三周,各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常,痊愈出院。 評(píng)析本案可謂是一個(gè)極危重病例,劉氏以中藥治療取得了較好的效果。此驗(yàn)案可以第二卷說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題:()麻毒陷肺,陽(yáng)氣內(nèi)郁,往往出現(xiàn)熱深厥深之象,臨床表現(xiàn)出四肢不溫,切不可誤認(rèn)為是虛寒證,妄投溫補(bǔ)之品,以薪助火之弊,而應(yīng)以透邪外出為宜。()麻疹合并肺炎與外感引起的肺炎有所不同,麻疹合并肺炎經(jīng)過(guò)麻疹階段,氣陰已耗傷,正氣已虧,正虛邪實(shí)之證,治療困難,要在祛邪的同時(shí)扶正,不能單純清熱,故加用紅參扶助正氣。 三、敗血癥驗(yàn)案支某,女,歲。年月日初診。 患兒持續(xù)發(fā)熱余天,體溫在之間,不咳不喘。病初尚有少許汗出,近天發(fā)熱,無(wú)汗,曾用各種抗生素及中藥治療,體溫仍在以上。入院時(shí)體弱消瘦,面色蒼白,無(wú)汗,四肢不溫,咽紅,舌苔黃白厚。 辨證:表邪未解,里熱熾盛。 治法:解表透邪,清泄里熱。 方藥:清瘟敗毒飲加減。 鮮蘆根克、生石膏克、知母克、生地克、銀花克、連翹克、黃芩克、蘇葉克、甘草克。 服藥劑,體溫仍在以上持續(xù)不退,且煩躁,口唇焦裂,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔焦黑,脈數(shù)。血培養(yǎng)結(jié)果:金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。 辨證:燥屎內(nèi)結(jié),毒熱熾盛。 治法:通腑瀉熱,清熱解毒。 方藥:原方去生石膏、知母、黃芩、蘇葉,加葛根、烏梅、升麻各克、元參克。 另番瀉葉、元明粉各克,分三次泡水沖服,劑。 服上藥后,大便瀉下三次量多,體溫降至左右,后改用清熱養(yǎng)陰法。方藥:生石膏克、竹葉克、麥冬克、生地克、元參克、鮮蘆根克、太子參克、葛根克、升麻克。 進(jìn)藥劑后,體溫正常,舌質(zhì)淡紅,苔少脈細(xì)。邪勢(shì)已去,氣陰未復(fù),再予調(diào)補(bǔ)氣陰,以善其后,生脈散加減。服藥劑后,血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性,痊愈而出院。 評(píng)析患兒曾用清瘟敗毒飲劑無(wú)效,二診時(shí)發(fā)現(xiàn)舌苔由黃變?yōu)榻购?,且伴有煩躁,大便秘結(jié),腑證明顯,故用通腑瀉熱法而取效。在原方中去生石膏、知母、黃芩清氣之品,加番瀉葉、元明粉通便瀉熱;因腑氣不通、毒氣內(nèi)蘊(yùn),故用葛根、升麻清熱解毒。藥后大便量多,體溫隨之下降,本著中病即止的原則,改用仲景竹葉石膏湯以清余熱,劑后脈靜身涼。即所謂“里氣通則表氣和,外疏通則內(nèi)暢遂”之意。 四、急性腎炎驗(yàn)案周某某,女,歲。年月日初診。 發(fā)病前十天,患兒曾發(fā)燒,嗓子疼。 近五天來(lái)患兒顏面浮腫,尿量明顯減少,尿色如醬油,發(fā)病第二天曾在外院檢查,血壓第二卷。尿檢:蛋白(),(),個(gè)。診為急性腎炎,因?qū)η嗝顾剡^(guò)敏,口服紅霉素和急腎合劑治療。近兩日浮腫逐漸加重,伴嘔吐,故來(lái)我院。尿檢:外觀茶色尿,蛋白(),(),(),門(mén)診以急性腎小球腎炎收入住院。入院查體:體溫,顏面、雙眼瞼、雙下肢均浮腫,按之凹陷,咽紅,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈浮數(shù),小便短赤。 辨證:風(fēng)邪犯肺,通調(diào)失職,風(fēng)遏水阻,泛溢肌膚,發(fā)為風(fēng)水。 治法:疏風(fēng)宣肺,利水消腫,佐以止血。 方藥:麻黃連翹赤小豆湯加減。 麻黃克、連翹克、赤小豆克、車(chē)前子克、澤瀉克、豬苓克、茯苓克、小薊克。 服藥劑,體溫正常,浮腫、肉眼血尿消失,尿蛋白轉(zhuǎn)為微量,。繼服劑,復(fù)查尿常規(guī)正常,血壓正常,痊愈出院。 評(píng)析此例為典型的小兒急性腎小球腎炎,屬中醫(yī)風(fēng)水,不但浮腫,尿少,且伴有發(fā)熱之表癥,因患兒對(duì)青霉素有過(guò)敏反應(yīng),入院后未再用其它抗生素,而單純以中藥麻黃連翹赤小豆湯加減治療,用麻黃開(kāi)宣肺氣,以提壺揭蓋,連翹清熱解表,赤小豆利濕清熱,配車(chē)前子、豬苓、澤瀉、茯苓通調(diào)水道,下利膀胱,佐以小薊涼血止血,使其水腫消、血尿止。 五、慢性腹瀉驗(yàn)案馬某某,男,個(gè)月。年月日初診。 患兒腹瀉三月余,為淡黃色稀便,無(wú)明顯臭氣,每日五至六次。近一周來(lái),病情逐漸加重,日瀉十余次,食后即瀉,完谷不化,并伴發(fā)熱,精神弱,食納尚可,在當(dāng)?shù)赜每股刂委?,病情無(wú)好轉(zhuǎn),而來(lái)本院就診。 劉氏會(huì)診:患兒身熱,體溫,無(wú)汗,形體瘦小,面色略黃,腹軟,手足欠溫,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)弱,指紋淡。大便常規(guī):膿球個(gè)。 辨證:泄瀉日久,脾腎陽(yáng)虛,兼感寒邪。 治法:溫腎健脾,散寒止瀉。 方藥:附子克、肉桂克、干姜克、太子參克、芡實(shí)克、木香克、藿香克、葛根克。藥進(jìn)劑后瀉止熱退,再進(jìn)劑病情平穩(wěn),復(fù)查大便常規(guī)未見(jiàn)異常而痊愈出院。 評(píng)析患兒腹瀉三月余,久病脾虛,易被濕困,脾虛及腎,腎陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng),則寒從內(nèi)生,加之復(fù)感寒邪,則諸癥加重,并伴發(fā)熱之表證。劉氏用溫腎健脾治本為主,兼用散寒解表治標(biāo)。方中附子辛溫大熱,其性善走為通行十二經(jīng)脈純陽(yáng)之藥,外通于皮毛、四肢而除表寒,里達(dá)于下焦而溫痼冷,徹內(nèi)徹外,配干姜辛溫,其性善守,暖脾胃而散寒,肉桂溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),益火消陰,太子參健脾益氣以助運(yùn)化,芡實(shí)固腸止瀉,配以藿香辛散表寒,芳香化濕,木香理氣和中,葛根升發(fā)陽(yáng)明之氣,使表里和病自愈。 第二卷六、消渴驗(yàn)案蘇某,女,歲。年月日初診。 患兒素日喜飲水,近半年來(lái)常訴口渴咽干,飲水量逐漸增多,夜間每小時(shí)飲水一次,每次飲水,善饑能食,但體弱消瘦,疲乏無(wú)力,小便量多,且有泡沫,經(jīng)久不易消失。 舌質(zhì)淡,苔白少欠津,脈沉緩無(wú)力,形體消瘦,雙手欠溫,尿糖(),空腹血糖。 辨證:脾腎陽(yáng)虛,氣陰虧損。 治法:健脾溫腎,益氣滋陰。 方藥:肉桂克、附子克、生黃芪克、生熟地各克、懷山藥克、山萸肉克、天花粉克、五味子克。 二診:服上方二周后,自覺(jué)身體有力,口渴癥狀減輕,尿次減少,舌脈同前,效不更方,繼服前方。 三診:繼服上方二周后,諸癥明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查尿糖(),血糖。由于上學(xué)不愿耽誤學(xué)業(yè),改服金匱腎氣丸半年,囑患兒忌食甜食及肥甘厚味之品。后病情一直較平穩(wěn)。 評(píng)析古今醫(yī)家多認(rèn)為消渴一證,以多飲、多尿、多食三消為主癥,以陰虛內(nèi)熱為致病之本,治以養(yǎng)陰清熱為大法,但臨床收效不著。本例患兒雖三消癥狀俱備,但劉氏認(rèn)為,三消癥狀雖異,但實(shí)乃“本同而標(biāo)異”,皆屬脾腎陽(yáng)虛,氣陰虧損而致。腎陽(yáng)不振,氣化失職,水不化氣,腎水不能上蒸化津,而直下排出,故見(jiàn)小便清長(zhǎng),排尿次數(shù)增多,口渴多飲證;腎陽(yáng)虛不得溫煦脾胃,水谷之精微不得蒸發(fā)輸布周身臟腑,故而多食善饑;日久失養(yǎng)故形體消瘦。因此宗仲景腎氣丸之法,不泥其方,用附子、肉桂溫腎壯陽(yáng),以鼓舞腎氣,加強(qiáng)氣化溫煦作用,用黃芪大補(bǔ)元?dú)?,生熟地配五味子滋補(bǔ)腎陰,用山藥健運(yùn)脾氣,山萸肉補(bǔ)肝脾之精血,加用天花粉生津止渴。 諸藥合用,取其標(biāo)本兼治之意,故而臨床收效較為滿(mǎn)意。 七、偏癱驗(yàn)案孫某某,男,歲。年月日初診。 患兒三天前發(fā)燒,體溫,惡寒、咳嗽,經(jīng)西藥治療后,兩天體溫漸退。在入院前一天清晨,病兒煩躁,尖叫,雙目上視,手足拘攣,反復(fù)發(fā)作三次,每次十余分鐘,自然緩解,隨即感覺(jué)左側(cè)肢體發(fā)麻,肌膚不仁,走路跛行,左上肢屈伸不利,入院時(shí)左側(cè)肢體癱瘓不遂。 入院體驗(yàn):形體消瘦,面色蒼黃,精神較弱,低熱,口眼輕度右偏,左側(cè)額紋、鼻唇溝均較右側(cè)變淺,舌尖左偏、舌質(zhì)淡嫩,苔少,脈細(xì)無(wú)力,左側(cè)上下肢痿軟無(wú)力。神經(jīng)反射:左側(cè)生理反射減弱。病理反射:巴氏征、高爾登、夏洛克征均為陽(yáng)性。 辨證:氣血素虛,復(fù)感寒邪,侵襲經(jīng)絡(luò),氣血痹阻。 治法:祛風(fēng)散寒,溫經(jīng)通絡(luò),佐以活血化瘀。 方藥:獨(dú)活寄生湯加減。 獨(dú)活克、寄生克、桂枝克、防風(fēng)克、桑枝克、細(xì)辛克、干姜克、當(dāng)歸克、川芎克、赤白芍各克。 第二卷二診:服上方劑,病情好轉(zhuǎn),左上下肢能自動(dòng)抬舉,但持續(xù)時(shí)間較短,搖擺不穩(wěn),于上方去干姜、細(xì)辛,加丹參克。 三診:服上方劑后,左上下肢活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn),左手能握物玩耍,并可扶床走動(dòng),體溫恢復(fù)正常。故以治本為主,用益氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò)之法。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減:黃芪克、當(dāng)歸克、川芎克、赤芍克、桃仁克、紅花克、丹參克、桑枝克。 四診:上方服劑,患兒自己下地活動(dòng),步態(tài)如常,上肢屈伸自如,口眼恢復(fù)端正,神經(jīng)反射除巴氏征弱陽(yáng)性外,其余均恢復(fù)正常。共住院天,基本痊愈出院。 評(píng)析劉氏認(rèn)為本病在中醫(yī)可歸屬于“中風(fēng)”范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之證,在本為肝腎不足,氣血衰少,在標(biāo)為邪中經(jīng)絡(luò),氣血痹阻。此患兒病程較短,但在發(fā)病前有外感史,說(shuō)明外邪侵襲無(wú)疑,邪犯肌表,營(yíng)衛(wèi)失和故見(jiàn)發(fā)熱惡寒。但患兒形體消瘦,面色蒼黃,素體虛弱,衛(wèi)氣不足,脈絡(luò)空虛,外邪乘虛直中經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,竅絡(luò)失養(yǎng),故見(jiàn)口眼歪斜,舌向左偏。筋脈失養(yǎng)則見(jiàn)肢體癱瘓不遂。氣不通則麻,血不通則木。舌質(zhì)淡嫩,苔少,脈細(xì)無(wú)力均為氣血不足之象。 患兒入院后仍發(fā)熱,外邪未除,根據(jù)“急則治標(biāo),緩則治本”的原則,先祛風(fēng)散寒,溫經(jīng)通絡(luò)。用獨(dú)活、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒,用細(xì)辛、干姜、桑枝溫經(jīng)通絡(luò),佐以當(dāng)歸、川芎、赤白芍養(yǎng)血和血,用寄生平補(bǔ)肝腎。服藥劑,病情好轉(zhuǎn),故在第二方中去干姜、細(xì)辛,以免久服耗散正氣,加丹參加強(qiáng)活血通絡(luò)作用。待體溫恢復(fù)正常后,以治本為主,益氣活血,化瘀通絡(luò)。第三方中以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?,配?dāng)歸大補(bǔ)陰血,加用赤芍、川芎、丹參、紅花、桃仁以活血化瘀,用桑枝通經(jīng)絡(luò)。 中風(fēng)病例,在兒科較為少見(jiàn),多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,故治療時(shí)一定要分清標(biāo)本,然而不論是治標(biāo),還是治本,兩方中都用了養(yǎng)血活血的當(dāng)歸、川芎、赤芍等藥,印證了尤氏“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”理論。- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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