北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師劉韻遠兒科驗案.doc

北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師劉韻遠兒科驗案一、肺炎驗案方某某，女，歲。年月日初診。 近三天來發(fā)燒，體溫在，無汗伴咳嗽、喘憋，曾口服復方新諾明、退熱藥，并肌注慶大霉素和柴胡注射液，體溫不退，且咳喘加重，精神弱，故來我院，門診以“支氣管肺炎”收入病房。 入院查體：體溫，汗出熱不解，口渴喜飲，大便三日未解，面紅，鼻翼煽動，口周發(fā)青，三凹征（），咽紅腫，舌質(zhì)紅，苔白。聽診：雙肺可聞喘鳴音，右肺可聞細濕羅音。胸片診斷：支氣管肺炎。 辨證：肺胃熱盛，肺失清肅。 治法：清瀉肺胃，止咳平喘。 第二卷方藥：麻黃克、杏仁克、生石膏克、甘草克、鮮蘆根克、黃芩克、薄荷克、大黃炭克。 二診：服上藥劑，體溫下降至，喘憋明顯減輕，仍咳嗽，大便未通，舌質(zhì)仍紅，苔黃白厚，脈數(shù)。于前方去黃芩、薄荷，加炙百部克、前胡克以宣肺止咳，大黃炭用量至克以通便。 三診：服藥劑后，體溫降至正常，大便通暢。劑藥后咳喘平，肺內(nèi)羅音消失。 評析此案病史較短，發(fā)熱三天，汗出熱不解，伴喘憋，口渴便干，說明熱邪偏重，肺胃熱盛，劉氏采用麻杏石甘湯為主，辛涼清熱，宣肺平喘。配合黃芩、鮮蘆根，加強清熱止咳之功。 因患兒三日未大便，腑氣不通，根據(jù)“肺與大腸相表里”之意，加用大黃炭以通腑泄肺，故收效速捷。 二、麻疹合并肺炎驗案賀某，女，歲。年月日初診。 患兒兩周前開始發(fā)熱，體溫左右，發(fā)熱三天后，全身出皮疹，伴有咳嗽。出疹第三天，全身皮疹增多，因高熱在外院曾給予肌注退熱針，針后體溫暫退，皮疹亦隨之消失。次日高熱又起，且咳嗽加重，出現(xiàn)喘憋。當?shù)蒯t(yī)院診為“麻疹合并肺炎”，經(jīng)各種治療效果不佳。轉(zhuǎn)我院，途中患兒高熱，曾出現(xiàn)雙目上視，雙手握拳，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，將舌咬破。經(jīng)我院急診搶救后收入病房。 入院后仍發(fā)熱，夜間熱甚，體溫高達以上，精神萎靡，神志模糊，嗜睡狀態(tài)，陣陣煩躁，時有譫語，呼吸急促，唇干焦裂，咽紅，舌質(zhì)紅絳，無苔，呈鏡面舌，脈細數(shù)。周身無汗，四肢不溫，頸軟，腹脹，肝脾腫大，拒按。血檢：白細胞總數(shù)立方毫米，中性，淋巴，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶單位，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶單位，乳酸脫氫酶單位。心電圖：改變。 線攝片：“考慮為非特異性感染”。雙肺均可聞及散在性中細濕羅音，西醫(yī)診斷：麻疹合并肺炎，病毒性心肌炎，中毒性肝炎。 辨證：麻毒陷肺，氣陰俱傷，熱擾心神。 治法：宣肺透邪，清熱解毒，清氣涼營，芳香醒神。 方藥：清營湯加減。 鮮蘆茅根各克、生地克、元參克、麥冬克、銀花克、連翹克、薄荷克、生石膏克、僵蠶克、紫雪散瓶，分三次沖服。 另：太子參克煎水隨時服。 劑藥后，神志漸清，能回答簡單的問話，仍高熱，有汗不暢，但手足轉(zhuǎn)溫，舌質(zhì)紅，鏡面舌上出現(xiàn)少許薄白苔，說明胃氣來復，津液回生。為了加強扶正之力，改太子參為紅參克，煎水隨時飲服。 服藥劑，體溫降至，精神明顯好轉(zhuǎn)，但咳嗽加重，舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈細微數(shù)。于前方去銀花、薄荷、生石膏，加入瀉白散（桑皮克、地骨皮克）以瀉肺中伏邪。又進劑，體溫降至正常，繼以調(diào)理善后。共住院三周，各項檢查恢復正常，痊愈出院。 評析本案可謂是一個極危重病例，劉氏以中藥治療取得了較好的效果。此驗案可以第二卷說明兩個問題：（）麻毒陷肺，陽氣內(nèi)郁，往往出現(xiàn)熱深厥深之象，臨床表現(xiàn)出四肢不溫，切不可誤認為是虛寒證，妄投溫補之品，以薪助火之弊，而應以透邪外出為宜。（）麻疹合并肺炎與外感引起的肺炎有所不同，麻疹合并肺炎經(jīng)過麻疹階段，氣陰已耗傷，正氣已虧，正虛邪實之證，治療困難，要在祛邪的同時扶正，不能單純清熱，故加用紅參扶助正氣。 三、敗血癥驗案支某，女，歲。年月日初診。 患兒持續(xù)發(fā)熱余天，體溫在之間，不咳不喘。病初尚有少許汗出，近天發(fā)熱，無汗，曾用各種抗生素及中藥治療，體溫仍在以上。入院時體弱消瘦，面色蒼白，無汗，四肢不溫，咽紅，舌苔黃白厚。 辨證：表邪未解，里熱熾盛。 治法：解表透邪，清泄里熱。 方藥：清瘟敗毒飲加減。 鮮蘆根克、生石膏克、知母克、生地克、銀花克、連翹克、黃芩克、蘇葉克、甘草克。 服藥劑，體溫仍在以上持續(xù)不退，且煩躁，口唇焦裂，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔焦黑，脈數(shù)。血培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌陽性。 辨證：燥屎內(nèi)結(jié)，毒熱熾盛。 治法：通腑瀉熱，清熱解毒。 方藥：原方去生石膏、知母、黃芩、蘇葉，加葛根、烏梅、升麻各克、元參克。 另番瀉葉、元明粉各克，分三次泡水沖服，劑。 服上藥后，大便瀉下三次量多，體溫降至左右，后改用清熱養(yǎng)陰法。方藥：生石膏克、竹葉克、麥冬克、生地克、元參克、鮮蘆根克、太子參克、葛根克、升麻克。 進藥劑后，體溫正常，舌質(zhì)淡紅，苔少脈細。邪勢已去，氣陰未復，再予調(diào)補氣陰，以善其后，生脈散加減。服藥劑后，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，痊愈而出院。 評析患兒曾用清瘟敗毒飲劑無效，二診時發(fā)現(xiàn)舌苔由黃變?yōu)榻购?，且伴有煩躁，大便秘結(jié)，腑證明顯，故用通腑瀉熱法而取效。在原方中去生石膏、知母、黃芩清氣之品，加番瀉葉、元明粉通便瀉熱；因腑氣不通、毒氣內(nèi)蘊，故用葛根、升麻清熱解毒。藥后大便量多，體溫隨之下降，本著中病即止的原則，改用仲景竹葉石膏湯以清余熱，劑后脈靜身涼。即所謂“里氣通則表氣和，外疏通則內(nèi)暢遂”之意。 四、急性腎炎驗案周某某，女，歲。年月日初診。 發(fā)病前十天，患兒曾發(fā)燒，嗓子疼。 近五天來患兒顏面浮腫，尿量明顯減少，尿色如醬油，發(fā)病第二天曾在外院檢查，血壓第二卷。尿檢：蛋白（），（），個。診為急性腎炎，因?qū)η嗝顾剡^敏，口服紅霉素和急腎合劑治療。近兩日浮腫逐漸加重，伴嘔吐，故來我院。尿檢：外觀茶色尿，蛋白（），（），（），門診以急性腎小球腎炎收入住院。入院查體：體溫，顏面、雙眼瞼、雙下肢均浮腫，按之凹陷，咽紅，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)，小便短赤。 辨證：風邪犯肺，通調(diào)失職，風遏水阻，泛溢肌膚，發(fā)為風水。 治法：疏風宣肺，利水消腫，佐以止血。 方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。 麻黃克、連翹克、赤小豆克、車前子克、澤瀉克、豬苓克、茯苓克、小薊克。 服藥劑，體溫正常，浮腫、肉眼血尿消失，尿蛋白轉(zhuǎn)為微量，。繼服劑，復查尿常規(guī)正常，血壓正常，痊愈出院。 評析此例為典型的小兒急性腎小球腎炎，屬中醫(yī)風水，不但浮腫，尿少，且伴有發(fā)熱之表癥，因患兒對青霉素有過敏反應，入院后未再用其它抗生素，而單純以中藥麻黃連翹赤小豆湯加減治療，用麻黃開宣肺氣，以提壺揭蓋，連翹清熱解表，赤小豆利濕清熱，配車前子、豬苓、澤瀉、茯苓通調(diào)水道，下利膀胱，佐以小薊涼血止血，使其水腫消、血尿止。 五、慢性腹瀉驗案馬某某，男，個月。年月日初診。 患兒腹瀉三月余，為淡黃色稀便，無明顯臭氣，每日五至六次。近一周來，病情逐漸加重，日瀉十余次，食后即瀉，完谷不化，并伴發(fā)熱，精神弱，食納尚可，在當?shù)赜每股刂委?，病情無好轉(zhuǎn)，而來本院就診。 劉氏會診：患兒身熱，體溫，無汗，形體瘦小，面色略黃，腹軟，手足欠溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細弱，指紋淡。大便常規(guī)：膿球個。 辨證：泄瀉日久，脾腎陽虛，兼感寒邪。 治法：溫腎健脾，散寒止瀉。 方藥：附子克、肉桂克、干姜克、太子參克、芡實克、木香克、藿香克、葛根克。藥進劑后瀉止熱退，再進劑病情平穩(wěn)，復查大便常規(guī)未見異常而痊愈出院。 評析患兒腹瀉三月余，久病脾虛，易被濕困，脾虛及腎，腎陽不能溫煦脾陽，則寒從內(nèi)生，加之復感寒邪，則諸癥加重，并伴發(fā)熱之表證。劉氏用溫腎健脾治本為主，兼用散寒解表治標。方中附子辛溫大熱，其性善走為通行十二經(jīng)脈純陽之藥，外通于皮毛、四肢而除表寒，里達于下焦而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，配干姜辛溫，其性善守，暖脾胃而散寒，肉桂溫補脾腎之陽，益火消陰，太子參健脾益氣以助運化，芡實固腸止瀉，配以藿香辛散表寒，芳香化濕，木香理氣和中，葛根升發(fā)陽明之氣，使表里和病自愈。 第二卷六、消渴驗案蘇某，女，歲。年月日初診。 患兒素日喜飲水，近半年來常訴口渴咽干，飲水量逐漸增多，夜間每小時飲水一次，每次飲水，善饑能食，但體弱消瘦，疲乏無力，小便量多，且有泡沫，經(jīng)久不易消失。 舌質(zhì)淡，苔白少欠津，脈沉緩無力，形體消瘦，雙手欠溫，尿糖（），空腹血糖。 辨證：脾腎陽虛，氣陰虧損。 治法：健脾溫腎，益氣滋陰。 方藥：肉桂克、附子克、生黃芪克、生熟地各克、懷山藥克、山萸肉克、天花粉克、五味子克。 二診：服上方二周后，自覺身體有力，口渴癥狀減輕，尿次減少，舌脈同前，效不更方，繼服前方。 三診：繼服上方二周后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，復查尿糖（），血糖。由于上學不愿耽誤學業(yè)，改服金匱腎氣丸半年，囑患兒忌食甜食及肥甘厚味之品。后病情一直較平穩(wěn)。 評析古今醫(yī)家多認為消渴一證，以多飲、多尿、多食三消為主癥，以陰虛內(nèi)熱為致病之本，治以養(yǎng)陰清熱為大法，但臨床收效不著。本例患兒雖三消癥狀俱備，但劉氏認為，三消癥狀雖異，但實乃“本同而標異”，皆屬脾腎陽虛，氣陰虧損而致。腎陽不振，氣化失職，水不化氣，腎水不能上蒸化津，而直下排出，故見小便清長，排尿次數(shù)增多，口渴多飲證；腎陽虛不得溫煦脾胃，水谷之精微不得蒸發(fā)輸布周身臟腑，故而多食善饑；日久失養(yǎng)故形體消瘦。因此宗仲景腎氣丸之法，不泥其方，用附子、肉桂溫腎壯陽，以鼓舞腎氣，加強氣化溫煦作用，用黃芪大補元氣，生熟地配五味子滋補腎陰，用山藥健運脾氣，山萸肉補肝脾之精血，加用天花粉生津止渴。 諸藥合用，取其標本兼治之意，故而臨床收效較為滿意。 七、偏癱驗案孫某某，男，歲。年月日初診。 患兒三天前發(fā)燒，體溫，惡寒、咳嗽，經(jīng)西藥治療后，兩天體溫漸退。在入院前一天清晨，病兒煩躁，尖叫，雙目上視，手足拘攣，反復發(fā)作三次，每次十余分鐘，自然緩解，隨即感覺左側(cè)肢體發(fā)麻，肌膚不仁，走路跛行，左上肢屈伸不利，入院時左側(cè)肢體癱瘓不遂。 入院體驗：形體消瘦，面色蒼黃，精神較弱，低熱，口眼輕度右偏，左側(cè)額紋、鼻唇溝均較右側(cè)變淺，舌尖左偏、舌質(zhì)淡嫩，苔少，脈細無力，左側(cè)上下肢痿軟無力。神經(jīng)反射：左側(cè)生理反射減弱。病理反射：巴氏征、高爾登、夏洛克征均為陽性。 辨證：氣血素虛，復感寒邪，侵襲經(jīng)絡，氣血痹阻。 治法：祛風散寒，溫經(jīng)通絡，佐以活血化瘀。 方藥：獨活寄生湯加減。 獨活克、寄生克、桂枝克、防風克、桑枝克、細辛克、干姜克、當歸克、川芎克、赤白芍各克。 第二卷二診：服上方劑，病情好轉(zhuǎn)，左上下肢能自動抬舉，但持續(xù)時間較短，搖擺不穩(wěn)，于上方去干姜、細辛，加丹參克。 三診：服上方劑后，左上下肢活動明顯好轉(zhuǎn)，左手能握物玩耍，并可扶床走動，體溫恢復正常。故以治本為主，用益氣養(yǎng)血，化瘀通絡之法。方用補陽還五湯加減：黃芪克、當歸克、川芎克、赤芍克、桃仁克、紅花克、丹參克、桑枝克。 四診：上方服劑，患兒自己下地活動，步態(tài)如常，上肢屈伸自如，口眼恢復端正，神經(jīng)反射除巴氏征弱陽性外，其余均恢復正常。共住院天，基本痊愈出院。 評析劉氏認為本病在中醫(yī)可歸屬于“中風”范疇，為本虛標實之證，在本為肝腎不足，氣血衰少，在標為邪中經(jīng)絡，氣血痹阻。此患兒病程較短，但在發(fā)病前有外感史，說明外邪侵襲無疑，邪犯肌表，營衛(wèi)失和故見發(fā)熱惡寒。但患兒形體消瘦，面色蒼黃，素體虛弱，衛(wèi)氣不足，脈絡空虛，外邪乘虛直中經(jīng)絡，氣血運行不暢，竅絡失養(yǎng)，故見口眼歪斜，舌向左偏。筋脈失養(yǎng)則見肢體癱瘓不遂。氣不通則麻，血不通則木。舌質(zhì)淡嫩，苔少，脈細無力均為氣血不足之象。 患兒入院后仍發(fā)熱，外邪未除，根據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，先祛風散寒，溫經(jīng)通絡。用獨活、桂枝、防風祛風散寒，用細辛、干姜、桑枝溫經(jīng)通絡，佐以當歸、川芎、赤白芍養(yǎng)血和血，用寄生平補肝腎。服藥劑，病情好轉(zhuǎn)，故在第二方中去干姜、細辛，以免久服耗散正氣，加丹參加強活血通絡作用。待體溫恢復正常后，以治本為主，益氣活血，化瘀通絡。第三方中以補陽還五湯加減，重用黃芪大補元氣，配當歸大補陰血，加用赤芍、川芎、丹參、紅花、桃仁以活血化瘀，用桑枝通經(jīng)絡。 中風病例，在兒科較為少見，多屬本虛標實之證，故治療時一定要分清標本，然而不論是治標，還是治本，兩方中都用了養(yǎng)血活血的當歸、川芎、赤芍等藥，印證了尤氏“治風先治血，血行風自滅”理論。