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1、核心制度主講人2、1、首接負責制度3、患者身份識別制度2、分級護理制度4、查對制度6、護理人員交接班制度7、危重癥患者搶救制度8、護患溝通制度9、疑難病例護理討論制度10、護理會診制度11、護理業(yè)務查房制度12、護理技術新項目準入制度13、臨床輸血護理管理制度臨床輸血護理管理制度14、病歷書寫規(guī)范及管理制度5、手術安全核查制度1、對來院就診的急、門診和住院患者，首接護理人員須熱情接待，認真處理，不得以任何理由推諉。2、首接人員積極作為，主動聯(lián)系，妥善安排。3、首接人員認真準確履行相關告知義務，不得出現(xiàn)拖延。4、對新入院患者，責任護士應在半小時內、對新入院患者，責任護士應在半小時內到患者床前做自
2、我介紹及入院指導。護士長到患者床前做自我介紹及入院指導。護士長需在患者入院需在患者入院4小時內到患者床前做自我介紹小時內到患者床前做自我介紹并了解患者需求。并了解患者需求。5、遇搶救患者，首接人員負責安置患者，、遇搶救患者，首接人員負責安置患者，及時聯(lián)系醫(yī)師，同時做好協(xié)調、配合等工作。及時聯(lián)系醫(yī)師，同時做好協(xié)調、配合等工作。6、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來醫(yī)院辦事的其它人員。醫(yī)院辦事的其它人員。7、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)投訴者，按照醫(yī)院有關規(guī)定處理。投訴者，按照醫(yī)院有關規(guī)定處理。按照綜合醫(yī)院分級護理指導原
3、則，醫(yī)護人員應依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護理級別，并根據(jù)護理要求，將護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。依據(jù)：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。特級護理要求：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實
4、施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專 科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道 護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。2024/4/12依據(jù)：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護理要求：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實
5、施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。依據(jù)：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。要求：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。二二級級護護理理依據(jù)：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者要求：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情 變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措 施；4、提供護理相關的健康指導。三三級級護護理理1、身份識別應依據(jù)腕帶、床頭卡等途徑使用兩種或兩種以上（
6、姓名、性別、住院號等）方法識別，不得僅以床號、房號作為識別的依據(jù)。2、意識障礙、小兒、手術、急診、監(jiān)護、病危、病重患者必須進行腕帶標識管理。3、在為患者使用腕帶進行標識時，須由兩名護士共同核對，必要時與患者或家屬有效溝通方可作為確認依據(jù)。2024/4/124、腕帶內容（包括科室、姓名、性別、床號、診斷、住院號 等）準確、規(guī)范。5、手術患者除標識常規(guī)內容外 ，須標注手術名稱、手術部 位。6、腕帶松緊適宜，局部皮膚清 潔、完整、無擦傷，手、足部血運良好。2024/4/127、護士在抽血、給藥、輸血、手術、護理等治療操作前，須嚴格執(zhí)行 查對制度，識別患者身份。8、質量管理委員會、護理部落實 督導職能
7、，有記錄。9、關鍵流程危重癥、手術、急 診患者轉運交接識別患者身份 的具體措施：查對工作要求嚴肅、認真、客觀、按時、準確。各項操作均遵守三查十對即：三查：擺藥、注射、處置前查；擺藥、注射、處置時查：擺藥、注射、處置后查。十對：床號及住院號，姓名，性別，年齡，藥名，劑量，濃度，時間，用法，有效期。1、每日處置治療前進行三查十對，無誤后方可執(zhí)行。2、護士班班查對當日醫(yī)囑，長期醫(yī)囑執(zhí)行單內容及執(zhí)行準確無誤。登記查對結果，簽全名。3、護士長每周總查對醫(yī)囑及執(zhí)行，查對結果記錄在查對醫(yī)囑本上，簽全名。4、當日臨時醫(yī)囑，需經另一名護士查對后方可執(zhí)行。5、搶救患者時，醫(yī)師口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，注射安瓿等物，須經過兩
8、人核對方可棄去。1、服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行三查十對。2、檢查藥品質量。除查對批號等標識，水劑、片劑檢查有無變質發(fā)霉；針劑檢查瓶身有無裂痕，藥液有無渾濁，沉淀、變色和絮狀物等，一處不符合要求不得使用。3、擺好的藥品必須經二人核對無誤后方可使用。2024/4/124、對易發(fā)生過敏反應的藥物，使用前 詢問過敏史，使用中加強觀察。5、使用毒、麻、限、劇藥時，雙人核 對，用后保留安瓿。6、用多種藥物時，嚴格執(zhí)行分步醫(yī)囑 ，觀察配伍禁忌。7、發(fā)出藥物或注射時，如患者提出疑 問，應及時查清方可執(zhí)行。8、觀察藥物療效和不良反應，必要時 做好記錄。1、根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標本時，需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申
9、請單攜至患者處，當面核對床號、姓名、標本號、血型、輸血史，無誤后才能采血并由醫(yī)務人員送交血庫，有記錄，不能從正在補液肢體的靜脈中采集標本。2、取血時與血庫人員共同核對受血人的科室、住院號、床號、姓名、血型，輸血通知單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號是否相符。1、床頭飲食卡與醫(yī)囑相符(床號、姓名、飲食種類)，并向患者宣教治療飲食的臨床意義。2、患者就餐時，查對床頭飲食卡與患者飲食（含自備飲食）種類是否相符。3、特殊治療飲食、檢查飲食，護士應嚴格查對落實。4、禁食患者，應在床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食時限。1、一次性物品在有效期內、有中文標識、包裝無破損。2、滅菌物品外包裝清潔、干
10、燥、無破損，消毒標識3M標簽長度適宜、項目填寫齊全（名稱、失效日期、滅菌有效期、包裝人員姓名、消毒員、鍋號、鍋次等)。3、清潔消毒物品清潔無垢。4、各類消毒包品名與卡片內容相符。一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和潔凈手術部護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開潔凈手術部前，共同查對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、手術患者均應配戴患者身份識別信息的標識以便核查。三、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。2024/4/12四、手術安全核查必須按照上述步四、手術安全核查必須按照上述步 驟依次進行，每一步核查無誤驟依次進行
11、，每一步核查無誤 后方可進行下一步操作，不得后方可進行下一步操作，不得 提前填寫表格。提前填寫表格。五、術中用藥、輸血的核查：由麻五、術中用藥、輸血的核查：由麻 醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由潔凈手術部護士與麻醉醫(yī)師由潔凈手術部護士與麻醉醫(yī)師 共同核查。共同核查。1、書面寫清，口頭交清，床頭看清。2、交接人員共同查看護理站、治療室、搶救室等，共同查看病房是否清潔、整齊、安靜，陪探視人員是否符合管理要求。3、日間護理人員應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物不得影響夜班護士工作。4、交班中發(fā)現(xiàn)問題應立即追查，接班時
12、發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負責。5、危重、搶救、昏迷、大手術、特殊患者等實行床頭交接。6、交接方式采用集中交接、床頭交接、口頭交接三種方式。1、搶救工作須有周密、健全的組織分工。2、遇重大搶救，應根據(jù)病情制定搶救護理方案，并報告院領導。3、搶救器材及藥品要齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存。工4、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。5、嚴密觀察病情變化，搶救記錄有時間、有內容、有簽名符合文書標準。6、嚴格執(zhí)行交接班和查對制度，依據(jù)病情及醫(yī)囑設專人負責，對病情搶救經過及各種用藥詳細記錄，使用后藥品安瓿等，經二人核對方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師
13、核對藥品后執(zhí)行，防止差錯事故。7、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿等，經查對后棄去，房間進行終末消毒。為提高患者對疾病診斷、治療、護理等全過程及其風險的認識，增加患者健康知識，增強護理人員責任意識和法律意識，維護良好醫(yī)療秩序，確保護理安全，化解護患矛盾，提升護理質量，特制訂本制度。疑難病例、高難度護理技術是指應用常規(guī)護理內容和常規(guī)操作有困難的病例或技術。一一、疑難病例、高難度護理技術討論必須在一周之內進行，特殊病種、特殊病情、特殊患者6小時之內討論。二二、討論由護士長或副主任護師職稱以上人員主持，必要時可邀請醫(yī)療、醫(yī)技專家、護理部及兄弟科室相關人員
14、參加。三三、參加人員需圍繞護理措施可行方案認真討論，積極發(fā)言，提出具體解決措施，為護理人員、患者解決實際問題，提高護理質量，保證護理安全。為確保病人安全，最大限度為病人提供方便，解除病人痛苦，增強護士專業(yè)知識及技能，特規(guī)定護理會診工作做如下：1.本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需要請其他科或多科進行護理會診協(xié)助解決。2.凡參加護理會診工作的護理人員必須是護士長、責任護士或主管護士。3.院內單科會診：由護士長聯(lián)系被邀請科室護士長，應邀科室在接到會診通知后48小時內安排人員完成會診。4.院內多科會診：需組織兩個以上科室去會診時，由申請科室護士長向護理部提出會診申請（附請求會診通知單），由護理部審批后，確
15、定會診時間，通知相關人員參加會診。5.院內急會診：急會診以電話通知，各科接通知后，在10分鐘內到達。如因工作暫不能離開時，請與護士長或值班護士長取得聯(lián)系，協(xié)商解決。6.無論何種會診，會診前應準備好與會診的有關無論何種會診，會診前應準備好與會診的有關 材料，會診中要充分討論，做好記錄。材料，會診中要充分討論，做好記錄。7.考核護理會診落實情況：護理部、質控小組或考核護理會診落實情況：護理部、質控小組或 護士長隨機抽查當班護士，查看會診意見的落護士長隨機抽查當班護士，查看會診意見的落 實情況。若由于科室未及時邀請相關科室會診實情況。若由于科室未及時邀請相關科室會診 ，責任由護士長負責，與護士長素質
16、考核掛鉤，責任由護士長負責，與護士長素質考核掛鉤8.各科室可以將會診的內容作為科內業(yè)務學習或各科室可以將會診的內容作為科內業(yè)務學習或 護理查房對待，以便院內互幫互學，提高全院護理查房對待，以便院內互幫互學，提高全院 護士的業(yè)務水平。護士的業(yè)務水平。9.會診地點常規(guī)設在申請科室。會診地點常規(guī)設在申請科室。10.做好會診登記：會診的內容、時間、住院號做好會診登記：會診的內容、時間、住院號 、邀請科室。、邀請科室。查房目的：房目的：學習護理專業(yè)的概念、理論更新業(yè)務知識能找出護理上的難題，交流經驗、教訓和護理工作中的新知識、新方法。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高。查房要求查房要求
17、：有組織、有計劃、有重點、的查房主要是對重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例、手術、新開展的護理技術操作、教學病例等。專業(yè)性每月進行護理業(yè)務查房一次2024/4/12一、由護士長或查房科室選擇適宜的病例。二、選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。三、提前通知參加人員護理查房內容。四、查房時責任護士報告。五、做好查房記錄。病歷。2024/4/121、護理新項目、新技術申請必須具備科學性、先進性、創(chuàng)新性、實用性的特點。2、開展前應對人員進行培訓，經培訓后以點帶面開展工作，確?；颊甙踩?。3、必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權和選擇權。定期總結，評估，建立技術損害處理預案效果得到充分肯定后，積極
18、推廣。一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部管理臨床輸血技術規(guī)范。二、確實做好輸血安全管理的監(jiān)控工作。三、血標本送檢和取血管理。四、取回的血液不得放置過久和自行貯血五、醫(yī)生下達輸血醫(yī)囑后方可執(zhí)行輸血。2024/4/12六、輸血前必須兩人核對，準確無誤方可輸血，并由兩人在輸血登記本上簽名。七、輸血時嚴格執(zhí)行查對制度如血型有疑問重新采血做血型鑒定，無誤后方可輸血。八、輸血完畢，應保存血袋24小時，以備必要時送檢。2024/4/12護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料，是病歷的重要組成部分。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄和病重（病
19、危）患者護理記錄。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一、體溫一、體溫單填寫填寫繪制要求制要求體溫單為表格式，主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：（一）楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科室、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）；（二）一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術后日數(shù)、時間；（三）體溫、脈搏繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)；4042之間記錄患者
20、入院、轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目；（四）特殊項目欄：包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼（住院周數(shù)）等。2024/4/122024/4/121楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。2一般項目欄：日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如_-05-03），其余六日只填日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如05-03），其余只填寫日期。住院日數(shù)：用阿拉伯數(shù)字填寫，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。手術后日數(shù)：手術次日為術后第1日，依次填
21、寫至第14日止。如在14天內又行二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。3體溫、脈搏繪制欄：在4042之間的相應時間欄內，用紅筆頂格縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等，除手術不寫具體時間外，其它一律用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫時分。轉科患者由轉入科室填寫轉入時間，格式為“轉入時分”。死亡時間應以“死亡時分”的方式表述。2024/4/12一般患者每日測一次體溫；新入院和手術后患者每日測體溫四次，連測三天；手術患者術前一日，每日測體溫四次；體溫在39以上者，每四小時測一次體溫，37.5以上者，每日測四次體溫；待體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般
22、同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口腔溫度（口溫）以藍點“”表示，直腸溫度（肛溫）以藍圈“”表示，腋下溫度以藍叉“”表示。相鄰溫度用藍線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈：“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連。患者臨時外出檢查等2小時內，一律補測。體溫不升時，在體溫描述欄35以下寫“T不升”，不與相鄰的溫度相連。脈搏脈率以紅點“”表示，心率以紅圈“”表示，兩次之間以紅線相連。記錄脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外
23、劃“”。呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應的呼吸格內，表述每分鐘呼吸次數(shù)；如每日記錄呼吸兩次以上，應在相應的呼吸格內，上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示。2024/4/124特殊項目欄：血壓（mmHg）用數(shù)字表示。新入院當日和每周測一次血壓并記錄；若為下肢血壓應標注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/80）出入量（ml）記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內。不足 24小時者按實際時數(shù)記錄。小便（次/日或毫升/日）記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應日期內。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)：尿量，如8h：6
24、0；尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便次數(shù) 記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸以“E”表示，分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2E”表示灌腸后大便2次；“32E”表示灌腸兩次后大便3次；“1 2/E”表示灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示。體重（kg）新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“平車”或“臥床”。身高（cm）新入院患者當日應測量身高并記錄。藥物過敏 用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物。特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。5.空格欄：可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。6住院周數(shù)用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。7使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。2024/4/12病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄。手術清點記錄手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。2024/4/12
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