高新區(qū)新農(nóng)合報銷政策規(guī)定.doc
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高新區(qū)新農(nóng)合報銷政策一、報銷對象:當年參合群眾。二、就診須知:(一)患者持卡看病,嚴禁家庭成員之間混用,出現(xiàn)冒名頂替等現(xiàn)象。(二)參合群眾若出現(xiàn)以下行為的,將取消報銷資格:1、將本人合作醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的; 2、開虛假醫(yī)藥收費收據(jù)、處方,冒領(lǐng)合作醫(yī)療補助基金的;3、因本人不遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事程序,造成醫(yī)藥費不能補助而無理取鬧的;4、私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員弄虛作假的; 5、利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法謀利的;6、其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。三、報銷類別及報銷比例(一)門診報銷:普通門診報銷比例為50%,報銷封頂線為170元/人。適用于高新區(qū)范圍內(nèi)鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。(二)特殊大病門診補償(33種):起付線為150元,起付線以上的補償比例為60%,當年累計報銷封頂線為8000元/人。適用于本市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。(三)一般疾病住院報銷:一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為150元、500元、500元,住院報銷封頂線為每人12萬元。具體規(guī)定:1、區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu):起付線以上部分的報銷比例為85%,實施基本藥物制度的一級定點醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物住院報銷比例為95%。2、區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu):起付線以上至1萬元部分的住院報銷比例為70%,1萬以上部分為80%。3、市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu):起付線以上至2萬元部分的住院報銷比例為55%,2萬元以上的部分為65%。4、區(qū)外一、二級及市外三級定點醫(yī)療機構(gòu):起付線以上部分的住院報銷比例分別為80%、65%、50%。5、各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者的針灸治療費用報銷比例為95%,中藥飲片(包括院內(nèi)中藥制劑)和中醫(yī)適宜技術(shù)的住院報銷比例在相應(yīng)報銷比例的基礎(chǔ)上提高20%,但累計不超過95%。6、實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費納入補償范圍。(四)重大疾病住院報銷:兒童先心病、兒童急性白血病、兒童單純性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、智障、孤獨癥等13種重大疾病新農(nóng)合住院報銷比例為80%。在區(qū)級以上定點醫(yī)院發(fā)生的終末期腎病、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神疾病、兒童腦癱、智障、孤獨癥門診費用可參照同級住院報銷比例,回本縣區(qū)審核報銷。對兒童先天性心臟病和急性白血病在新農(nóng)合報銷80%的基礎(chǔ)上醫(yī)療救助在按照20%的比例給予補償。(五)對參合孕產(chǎn)婦等給予適當補償:具有我市農(nóng)村戶籍、符合國家有關(guān)政策(憑計劃生育服務(wù)手冊或準生證)的參合孕產(chǎn)婦,在定點助產(chǎn)機構(gòu)住院分娩,同時享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項定額補助和新農(nóng)合定額補助(符合計劃生育政策但未參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦只享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助)。一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)平產(chǎn)每人給予400元定額補償,符合指證的剖宮產(chǎn)手術(shù)每人給予800元定額補償。單純性白內(nèi)障手術(shù)參合患者定額補助700元。(六)母嬰共享補償:參合孕婦在當年籌資結(jié)束后分娩出的嬰兒視為參合,享受參合農(nóng)民的補償待遇,就診時提供其出生醫(yī)學證明復印件,以其母親的名字報銷。(6) 外傷報銷:1、 不予報銷的外傷情況:凡參合人員因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故、違法犯罪、打架斗毆、刑事肇事等原因所致外傷以及因自身故意(如自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等)原因所致自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用均不屬于新農(nóng)合補償范圍,定點醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦不予報銷。2、 屬于外傷報銷的情況:參合人員在家務(wù)勞動和日常生活中因個人非故意原因(如家庭勞動中意外損傷、機械、工具等意外傷害,意外跌落摔傷、意外燒燙傷、意外誤服藥物、意外中毒等)和因自然災害等不可抗力(如地震、水災、火災、雷電等)造成的意外傷害,屬于新農(nóng)合補償范圍,按有關(guān)規(guī)定予以報銷。3、 外傷報銷所需材料:(1) 新農(nóng)合住院身份確認單。(2) 定點醫(yī)院出具的診斷證明。(3) 住院發(fā)票及費用明細表。(4) 病歷復印件(包括入院記錄、出院記錄、首次病程記錄)。(5) 身份證、新農(nóng)合醫(yī)療卡的復印件。(6) 外傷原因及責任證明。 外傷原因及責任證明,須由本人填寫,注明致傷時間、地點、詳細過程及發(fā)生原因、責任說明,并承諾“如情況不實由本人承擔一切責任”,簽字和按手印。須負責治療的責任醫(yī)生簽字,由村(居)委會進行調(diào)查了解群眾,初審、確認所致外傷屬于新農(nóng)合補償范圍后,填寫是否屬實的意見并加蓋公章。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、縣區(qū)合管辦逐級審查、復核,進一步確認,經(jīng)縣、鄉(xiāng)、村三級有關(guān)各方調(diào)查核實,認定無他責任方的,填寫同意報銷意見,加蓋公章。確認不屬于新農(nóng)合補償范圍的,不予出具本證明。無法認定有無責任方(主要指有疑點不能排除的)和責任方逃逸的(交警部門出具證明),由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按正常住院報銷比例的60%給予報銷。4、 因見義勇為而造成的外傷,憑縣級公安機關(guān)出具的證明,納入新農(nóng)合報銷范圍。(7) 轉(zhuǎn)診規(guī)定:市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診不需辦理轉(zhuǎn)診,到市外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民應(yīng)經(jīng)縣區(qū)轉(zhuǎn)診備案,未按要求辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的(急診等特殊情況除外)按正常報銷比例的60%予以結(jié)算。4、 門診報銷流程 門 診 就 醫(yī)參合農(nóng)民持合作醫(yī)療卡 本村定點醫(yī)療機構(gòu) 診 療 隨診隨報5、 住院報銷流程付款給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)定點醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新合管辦理初審、匯總 付款給縣區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu) 縣區(qū)新合管辦公室匯總上報 縣區(qū)財政局社??茖徍?縣區(qū)新合管辦公室審核住院終結(jié)后,患者提供與本地醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷材料辦理報銷(材料同左)。住院終結(jié)后,患者持定點醫(yī)療機構(gòu)提供的新農(nóng)合住院身份確認單、出院證明、診斷證明、病歷復印件、住院發(fā)票、住院費用明細、本人的身份證復印件、新農(nóng)合醫(yī)療卡復印件報銷。外地醫(yī)療機構(gòu),須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),填寫轉(zhuǎn)診審批單(由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新合辦提供) 本地定點醫(yī)療機構(gòu)住院定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù),并填寫入院通知書參合患者持合作醫(yī)療卡、身份證(或戶口簿) 6、 新農(nóng)合監(jiān)管 監(jiān)督電話:8986120。- 1.請仔細閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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