高新區(qū)新農(nóng)合報(bào)銷政策規(guī)定.doc

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高新區(qū)新農(nóng)合報(bào)銷政策 一、報(bào)銷對(duì)象：當(dāng)年參合群眾。 二、就診須知： （一）患者持卡看病，嚴(yán)禁家庭成員之間混用，出現(xiàn)冒名頂替等現(xiàn)象。 （二）參合群眾若出現(xiàn)以下行為的，將取消報(bào)銷資格： 1、將本人《合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)借給他人就診的； 2、開虛假醫(yī)藥收費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)助基金的； 3、因本人不遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)藥費(fèi)不能補(bǔ)助而無理取鬧的； 4、私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員弄虛作假的； 5、利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法謀利的； 6、其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。 三、報(bào)銷類別及報(bào)銷比例 （一）門診報(bào)銷：普通門診報(bào)銷比例為50%，報(bào)銷封頂線為170元/人。適用于高新區(qū)范圍內(nèi)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （二）特殊大病門診補(bǔ)償（33種）：起付線為150元，起付線以上的補(bǔ)償比例為60%，當(dāng)年累計(jì)報(bào)銷封頂線為8000元/人。適用于本市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （三）一般疾病住院報(bào)銷：一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為150元、500元、500元，住院報(bào)銷封頂線為每人12萬元。具體規(guī)定： 1、區(qū)內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上部分的報(bào)銷比例為85%，實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物住院報(bào)銷比例為95%。 2、區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上至1萬元部分的住院報(bào)銷比例為70%，1萬以上部分為80%。 3、市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上至2萬元部分的住院報(bào)銷比例為55%，2萬元以上的部分為65%。 4、區(qū)外一、二級(jí)及市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上部分的住院報(bào)銷比例分別為80%、65%、50%。 5、各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的針灸治療費(fèi)用報(bào)銷比例為95%，中藥飲片（包括院內(nèi)中藥制劑）和中醫(yī)適宜技術(shù)的住院報(bào)銷比例在相應(yīng)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高20%，但累計(jì)不超過95%。 6、實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)納入補(bǔ)償范圍。 （四）重大疾病住院報(bào)銷：兒童先心病、兒童急性白血病、兒童單純性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥等13種重大疾病新農(nóng)合住院報(bào)銷比例為80%。在區(qū)級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的終末期腎病、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神疾病、兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥門診費(fèi)用可參照同級(jí)住院報(bào)銷比例，回本縣區(qū)審核報(bào)銷。對(duì)兒童先天性心臟病和急性白血病在新農(nóng)合報(bào)銷80%的基礎(chǔ)上醫(yī)療救助在按照20%的比例給予補(bǔ)償。 （五）對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償：具有我市農(nóng)村戶籍、符合國家有關(guān)政策（憑計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)或準(zhǔn)生證）的參合孕產(chǎn)婦，在定點(diǎn)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩，同時(shí)享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項(xiàng)定額補(bǔ)助和新農(nóng)合定額補(bǔ)助（符合計(jì)劃生育政策但未參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦只享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助）。一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平產(chǎn)每人給予400元定額補(bǔ)償，符合指證的剖宮產(chǎn)手術(shù)每人給予800元定額補(bǔ)償。單純性白內(nèi)障手術(shù)參合患者定額補(bǔ)助700元。 （六）母嬰共享補(bǔ)償：參合孕婦在當(dāng)年籌資結(jié)束后分娩出的嬰兒視為參合，享受參合農(nóng)民的補(bǔ)償待遇，就診時(shí)提供其《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件，以其母親的名字報(bào)銷。 （6） 外傷報(bào)銷： 1、 不予報(bào)銷的外傷情況：凡參合人員因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故、違法犯罪、打架斗毆、刑事肇事等原因所致外傷以及因自身故意（如自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等）原因所致自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，定點(diǎn)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦不予報(bào)銷。 2、 屬于外傷報(bào)銷的情況：參合人員在家務(wù)勞動(dòng)和日常生活中因個(gè)人非故意原因（如家庭勞動(dòng)中意外損傷、機(jī)械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷、意外燒燙傷、意外誤服藥物、意外中毒等）和因自然災(zāi)害等不可抗力（如地震、水災(zāi)、火災(zāi)、雷電等）造成的意外傷害，屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。 3、 外傷報(bào)銷所需材料： （1） 新農(nóng)合住院身份確認(rèn)單。 （2） 定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明。 （3） 住院發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)表。 （4） 病歷復(fù)印件（包括入院記錄、出院記錄、首次病程記錄）。 （5） 身份證、新農(nóng)合醫(yī)療卡的復(fù)印件。 （6） 外傷原因及責(zé)任證明。 外傷原因及責(zé)任證明，須由本人填寫，注明致傷時(shí)間、地點(diǎn)、詳細(xì)過程及發(fā)生原因、責(zé)任說明，并承諾“如情況不實(shí)由本人承擔(dān)一切責(zé)任”，簽字和按手印。須負(fù)責(zé)治療的責(zé)任醫(yī)生簽字，由村（居）委會(huì)進(jìn)行調(diào)查了解群眾，初審、確認(rèn)所致外傷屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍后，填寫是否屬實(shí)的意見并加蓋公章。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、縣區(qū)合管辦逐級(jí)審查、復(fù)核，進(jìn)一步確認(rèn)，經(jīng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)有關(guān)各方調(diào)查核實(shí)，認(rèn)定無他責(zé)任方的，填寫同意報(bào)銷意見，加蓋公章。確認(rèn)不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的，不予出具本證明。無法認(rèn)定有無責(zé)任方（主要指有疑點(diǎn)不能排除的）和責(zé)任方逃逸的（交警部門出具證明），由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按正常住院報(bào)銷比例的60%給予報(bào)銷。 4、 因見義勇為而造成的外傷，憑縣級(jí)公安機(jī)關(guān)出具的證明，納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。 （7） 轉(zhuǎn)診規(guī)定：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不需辦理轉(zhuǎn)診，到市外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合農(nóng)民應(yīng)經(jīng)縣區(qū)轉(zhuǎn)診備案，未按要求辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的（急診等特殊情況除外）按正常報(bào)銷比例的60%予以結(jié)算。 4、 門診報(bào)銷流程 門 診 就 醫(yī) 參合農(nóng)民持合作醫(yī)療卡 本村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 診 療 隨診隨報(bào) 5、 住院報(bào)銷流程 付款給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新合管辦理初審、匯總 付款給縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 縣區(qū)新合管辦公室匯總上報(bào) 縣區(qū)財(cái)政局社?？茖徍? 縣區(qū)新合管辦公室審核 住院終結(jié)后，患者提供與本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷材料辦理報(bào)銷（材料同左）。 住院終結(jié)后，患者持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的新農(nóng)合住院身份確認(rèn)單、出院證明、診斷證明、病歷復(fù)印件、住院發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)、本人的身份證復(fù)印件、新農(nóng)合醫(yī)療卡復(fù)印件報(bào)銷。 外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，填寫轉(zhuǎn)診審批單（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新合辦提供） 本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，并填寫《入院通知書》 參合患者持合作醫(yī)療卡、身份證（或戶口簿） 6、 新農(nóng)合監(jiān)管 監(jiān)督電話：8986120。