中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則[2018版]

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1、.附件3中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則2017年版一、病案信息完整性100分項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基本信息18.5分個(gè)人信息15.5分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5住院次數(shù)是多次出入院病案號(hào)唯一0.5病案號(hào)是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是1歲0.5月齡是1歲國(guó)籍是0.5新生兒出生體重是出生28天0.5新生兒入院體重是出生28天出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號(hào)碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號(hào)碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0

2、.5聯(lián)系信息3分 聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號(hào)碼是1診療信息53分住院情況9.5分 入院途徑是1治療類別是1入院日期時(shí)間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是有轉(zhuǎn)科0.5出院日期時(shí)間是1出院科別是1出院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門(mén)急診診斷4分門(mén)急診中醫(yī)診斷名稱是1門(mén)急診中醫(yī)診斷編碼是1門(mén)急診西醫(yī)診斷名稱是1門(mén)急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療7分 實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5出院診斷14.5分西醫(yī)診斷3分疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診斷9分中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是

3、2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒1分外部原因是主要診斷為損傷或中毒0.5疾病編碼0.5病理診斷1.5分病理診斷名稱是送病理檢查0.5病理診斷編碼0.5病理號(hào)0.5手術(shù)與操作5分主要手術(shù)操作5分手術(shù)/操作代碼1是有手術(shù)操作0.5手術(shù)/操作名稱1有多條手術(shù)操作時(shí)正確選擇主要手術(shù)操作0.5手術(shù)/操作日期時(shí)間0.5手術(shù)級(jí)別0.5手術(shù)者簽名0.5助簽名是手術(shù)操作有助手0.5助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級(jí)0.5麻醉方式是手術(shù)操作有麻醉0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5其他7分藥物過(guò)敏1.5分有無(wú)藥物過(guò)敏是1過(guò)敏藥物是有藥物過(guò)敏0.5尸檢0.5分死亡患者尸檢是住院死亡0.5血型輸血反應(yīng)1分ABO血型代碼是住院輸血

4、0.5RhD血型代碼0.5離院方式1.5分離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是有明確接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.5再住院計(jì)劃1.5分出院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1出院31天內(nèi)再住院目的是有再住院計(jì)劃0.5顱腦損傷昏迷1分入院前昏迷時(shí)間是顱腦損傷昏迷0.5入院后昏迷時(shí)間0.5簽名6分科主任簽名是三級(jí)醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽1主任副主任醫(yī)師簽名是1主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護(hù)士簽名是1編碼員簽名 是1費(fèi)用信息28.5分住院費(fèi)用元2分住院總費(fèi)用元是1自付費(fèi)用是1綜合醫(yī)療服務(wù)類4分一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是0.5中醫(yī)辯證論治費(fèi)是1中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)是1一般治療操作費(fèi)是0.5護(hù)理費(fèi)是0.5其他費(fèi)用是0.5診斷類2分病理診斷

5、費(fèi)是0.5實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)是0.5影像學(xué)診斷費(fèi)是0.5臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)是0.5治療類2.5分非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)是0.5臨床物理治療費(fèi)是0.5手術(shù)治療費(fèi)是0.5麻醉費(fèi)是0.5手術(shù)費(fèi)是0.5康復(fù)類0.5分康復(fù)費(fèi)是0.5中醫(yī)類中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)8分中醫(yī)診斷費(fèi)是1中醫(yī)治療費(fèi)是2中醫(yī)外治費(fèi)是0.5中醫(yī)骨傷治療費(fèi)是0.5針刺與灸法治療費(fèi)是0.5中醫(yī)推拿治療費(fèi)是0.5中醫(yī)肛腸治療費(fèi)是0.5中醫(yī)特殊治療費(fèi)是0.5中醫(yī)其他治療費(fèi)是1中藥特殊調(diào)配加工費(fèi)是0.5辨證施膳費(fèi)是0.5西藥類1分西藥費(fèi)是0.5抗菌藥物費(fèi)用是0.5中藥類4分中成藥費(fèi)是1醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)是1中草藥費(fèi)是2血液和血液制品類2.5分血費(fèi)是0.5白蛋白類

6、制品費(fèi)是0.5球蛋白類制品費(fèi)是0.5凝血因子類制品費(fèi)是0.5細(xì)胞因子類制品費(fèi)是0.5耗材類1.5分檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)是0.5治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)是0.5手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)是0.5其他類=入院日期出院日期=入院日期住院天數(shù)=,且=1入院日期=手術(shù)日期0時(shí),RH非空；出院情況=4死亡的,尸檢非空且值域范圍：1-2；總費(fèi)用=1+2+3+26住院天數(shù)1,一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)0;住院天數(shù)1,護(hù)理費(fèi)0;10手術(shù)治療費(fèi)0時(shí),手術(shù)編碼非空；麻醉方式0時(shí),麻醉費(fèi)0；手術(shù)治療費(fèi)=麻醉費(fèi)+手術(shù)費(fèi)治療類別為1或2且住院天數(shù)1時(shí),中醫(yī)診斷+中醫(yī)治療+中醫(yī)其他0治療類別為1或2且住院天數(shù)1時(shí),中醫(yī)治療+16中成藥費(fèi)+17中草藥費(fèi)0住院天數(shù)1,23檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+24治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+25手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)0住院天數(shù)1,26其他類總費(fèi)用治療類別為1或2時(shí),疾病編碼-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時(shí),疾病編碼-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2時(shí),入院病情-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時(shí),入院病情-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2時(shí),出院情況-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時(shí),出院情況-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2時(shí),門(mén)急診疾病編碼-中醫(yī)診斷?；蛑委燁悇e為3時(shí),門(mén)急診疾病編碼-西診診斷入院日期-出生日期2天且入院途徑為9且新生兒入院體重不為空的除外5 / 5