中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則[2018版]

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1、. 附件3 中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則 〔2017年版 一、病案信息完整性〔100分 項目與分值 必填項 條件必填項 分值 基本信息〔18.5分 個人信息 〔15.5分 醫(yī)療機構 是 0.5 組織機構代碼 是 0.5 醫(yī)療付費方式 是 0.5 住院次數(shù) 是〔多次出入院病案號唯一 0.5 病案號 是 1 姓名 是 1 性別 是 1 出生日期 是 1 年齡 　是〔≥1歲 0.5 月齡 是〔＜1歲 國籍 是 0.5 新生兒出生體重 是〔出生<28天 0.5

2、 新生兒入院體重 是〔出生<28天 出生地 是 0.5 籍貫 是 0.5 民族 是 0.5 身份證件號碼 是 1 職業(yè)類別代碼 是 0.5 婚姻狀況代碼 是 0.5 現(xiàn)住址 是 0.5 電話號碼 是 1 現(xiàn)住址郵編 是 0.5 戶口地址 是 0.5 戶口地址郵編 是 0.5 工作單位及地址 是 0.5 工作單位電話 是 0.5 工作單位郵編 是 0.5 聯(lián)系信息 〔3分 聯(lián)系人姓名 是 1 與患者的關系代碼 是 0.5

3、 聯(lián)系人地址 是 0.5 電話號碼 是 1 診療信息〔53分 住院情況 〔9.5分 入院途徑 是 1 治療類別 是 1 入院日期時間 是 1 入院科別 是 1 入院病房 是 1 轉(zhuǎn)科科別 是〔有轉(zhuǎn)科 0.5 出院日期時間 是 1 出院科別 是 1 出院病房 是 1 實際住院天數(shù) 是 1 門急診診斷 〔4分 門急診中醫(yī)診斷名稱 是 1 門急診中醫(yī)診斷編碼 是 1 門急診西醫(yī)診斷名稱 是 1 門急診西醫(yī)診斷編碼 是 1 中醫(yī)診

4、療 〔7分 實施臨床路徑 是 1 使用醫(yī)療機構中藥制劑 是 1.5 中醫(yī)診療設備 是 1.5 中醫(yī)診療技術 是 1.5 辨證施護 是 1.5 出院診斷 〔14.5分 西醫(yī)診斷 〔3分 疾病名稱 是 1 疾病編碼 是 1 入院病情 是 1 中醫(yī)診斷 〔9分 中醫(yī)主病名稱 是 2 中醫(yī)主病編碼 是 2 中醫(yī)主證名稱 是 2 中醫(yī)主證編碼 是 2 入院病情 是 1 損傷中毒〔1分 外部原因 是〔主要診斷為損傷或中毒 0.5 疾病編碼

5、0.5 病理診斷 〔1.5分 病理診斷名稱 是〔送病理檢查 0.5 病理診斷編碼 0.5 病理號 0.5 手術與操作〔5分 主要手術操作 〔5分 手術/操作代碼1 ⒈是〔有手術操作 0.5 手術/操作名稱1 ⒉有多條手術操作時正確選擇主要手術操作 0.5 手術/操作日期時間 0.5 手術級別 0.5 手術者簽名 0.5 Ⅰ助簽名 是〔手術操作有助手 0.5 Ⅱ助簽名 0.5 手術切口愈合等級 0.5 麻醉方式 是〔手術操作有麻醉 0.5 麻醉醫(yī)師簽名 0.5 其他〔7分

6、 藥物過敏 〔1.5分 有無藥物過敏 　是 1 過敏藥物 是〔有藥物過敏 0.5 尸檢〔0.5分 死亡患者尸檢 是〔住院死亡 0.5 血型輸血反應 〔1分 ABO血型代碼 是〔住院輸血 0.5 RhD血型代碼 0.5 離院方式 〔1.5分 離院方式 是 1 擬接受醫(yī)療機構名稱 是〔有明確接受醫(yī)療機構 0.5 再住院計劃 〔1.5分 出院31天內(nèi)再住院標志 是 1 出院31天內(nèi)再住院目的 是〔有再住院計劃 0.5 顱腦損傷昏迷 〔1分 入院前昏迷時間 是〔顱腦損傷昏迷 0.5

7、 入院后昏迷時間 0.5 簽名 〔6分 科主任簽名 是 三級醫(yī)院可由病區(qū)負責醫(yī)師代簽 1 主任〔副主任醫(yī)師簽名 是 1 主治醫(yī)師簽名 是 1 住院醫(yī)師簽名 是 1 責任護士簽名 是 1 編碼員簽名 是 1 費用信息〔28.5分 住院費用〔元 <2分 住院總費用〔元 是 1 自付費用 是 1 綜合醫(yī)療服務類 <4分 一般醫(yī)療服務費 是 0.5 中醫(yī)辯證論治費 是 1 中醫(yī)辨證論治會診費 是 1 一般治療操作費 是 0.5 護理費 是 0.5 其他

8、費用 是 0.5 診斷類 <2分 病理診斷費 是 0.5 實驗室診斷費 是 0.5 影像學診斷費 是 0.5 臨床診斷項目費 是 0.5 治療類 <2.5分 非手術治療項目費 是 0.5 臨床物理治療費 是 0.5 手術治療費 是 0.5 麻醉費 是 0.5 手術費 是 0.5 康復類<0.5分 康復費 是 0.5 中醫(yī)類 〔中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務 <8分 中醫(yī)診斷費 是 1 中醫(yī)治療費 是 2 中醫(yī)外治費 是 0.5 中醫(yī)骨傷治療費 是

9、 0.5 針刺與灸法治療費 是 0.5 中醫(yī)推拿治療費 是 0.5 中醫(yī)肛腸治療費 是 0.5 中醫(yī)特殊治療費 是 0.5 中醫(yī)其他治療費 是 1 中藥特殊調(diào)配加工費 是 0.5 辨證施膳費 是 0.5 西藥類 <1分 西藥費 是 0.5 抗菌藥物費用 是 0.5 中藥類 <4分 中成藥費 是 1 醫(yī)療機構中藥制劑費 是 1 中草藥費 是 2 血液和血液制品類 <2.5分 血費 是 0.5 白蛋白類制品費 是 0.5 球蛋白類制品費 是

10、 0.5 凝血因子類制品費 是 0.5 細胞因子類制品費 是 0.5 耗材類 <1.5分 檢查用一次性醫(yī)用材料費 是 0.5 治療用一次性醫(yī)用材料費 是 0.5 手術用一次性醫(yī)用材料費 是 0.5 其他類<0.5分 其他費 是 0.5 100 注：必填欄不能為空項,費用沒有可填寫內(nèi)容時填寫"0",其他項無可填寫內(nèi)容時填寫"-" 二、邏輯性校驗指標 出生日期>=入院日期 出院日期>=入院日期 住院天數(shù)=<出院日期-入院日期>,且>=1 入院日期=<手術日期<=出院日期 血費>0時,

11、RH非空； 出院情況=4死亡的,尸檢非空且值域范圍：1-2； 總費用=〔1+〔2+〔3+……+〔26 住院天數(shù)>1,<1>一般醫(yī)療服務費>0; 住院天數(shù)>1,<3>護理費>0; 〔10手術治療費>0時,手術編碼非空； 麻醉方式>0時,麻醉費>0； 手術治療費>=麻醉費+手術費 治療類別為‘1或2’且住院天數(shù)>1時,<12>中醫(yī)診斷+<13>中醫(yī)治療+<14>中醫(yī)其他>0 治療類別為‘1或2’且住院天數(shù)>1時,<13>中醫(yī)治療+〔16中成藥費+〔17中草藥費>0 住院天數(shù)>1,〔23檢查用一次性醫(yī)用材料費+〔24治療用一次性醫(yī)用材料費+〔25手術用一次性醫(yī)用材料費>0 住院天數(shù)>1,〔26其他類<總費用 治療類別為‘1或2’時,疾病編碼-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為‘3’時,疾病編碼-西醫(yī)主要診斷 治療類別為‘1或2’時,入院病情-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為‘3’時,入院病情-西醫(yī)主要診斷 治療類別為‘1或2’時,出院情況-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為‘3’時,出院情況-西醫(yī)主要診斷 治療類別為‘1或2’時,門〔急診疾病編碼-中醫(yī)診斷?；蛑委燁悇e為‘3’時,門〔急診疾病編碼-西診診斷〔入院日期-出生日期<2天且入院途徑為‘9’且新生兒入院體重不為空的除外 5 / 5