生長激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用.doc

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生長激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用許國斌【主題詞】生長調(diào)節(jié)素類營養(yǎng)障礙危重病人醫(yī)療【中圖分類號】Q575 + . 11 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671 - 0800(2003) 04 - 0227 - 02危重患者術(shù)中、術(shù)后普遍存在血漿丟失、應(yīng)急高分解代謝、營養(yǎng)不足和隨之而來的感染。作者監(jiān)測了32 例外科患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況,并參照國外文獻(xiàn)1 ,2 對其中16 例在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人生長激素(rhGH) 治療,旨在觀察患者術(shù)后血漿蛋白的變化及rhGH的治療作用。報告如下。1 資料和方法1. 1 一般資料1999 年9 月我院ICU收治的外科急診和大手術(shù)后APACHEII評分大于或等于14 分,原發(fā)病灶已去除、術(shù)后無嚴(yán)重感染及其他合并癥的患者共32 例(男2l 例,女11 例,年齡1876 歲,中位年齡47 歲) ,APACHEII 評分1420 分,平均15 分。其病種為復(fù)合性外傷、膽管炎、胃潰瘍穿孔、腸梗阻、食管癌、胃癌、重癥胰腺炎、胰腺癌。1.2 病例分組將32 例患者隨機(jī)分為對照組16 例和rhGH組16 例。兩組性別、年齡、體重、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血、APACHEII 評分等,具有可比性。1. 3 治療方法兩組患者均給予營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、三代頭孢預(yù)防感染及引流等措施。rhGH 組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后48h 開始肌肉注射rhGH 思真(瑞士雪蘭諾serono 產(chǎn)品) ,每日8U ,連續(xù)7d。術(shù)后48h 至10d 為觀察時限,兩組患者分別于治療前、治療后第7d 和第10d清晨采外周血檢測血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白,同時檢測肝腎功能。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白采用散射速率比濁法測定, 由Backmen Array360 系統(tǒng)完成。1. 4 營養(yǎng)支持方案根據(jù)患者身高、體重、年齡、性別, 用Harris2Benedict 公式推算出靜息代謝消耗(RME) ,并提供熱量為0. 9 RME;采用糖脂雙能源,糖脂比為64,氮量為0. 2gkg- 1d - 1 ,氮源為7 %凡命、支鏈氨基酸和腎必氨基酸。經(jīng)中心靜脈置管持續(xù)24h 泵入全營養(yǎng)混合液。術(shù)后6d 熱量改為1. 2 RME ,氮量為0. 25gkg- 1d - 1 。1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)以.x s 表示,用SPSS 統(tǒng)計軟件完成t 檢驗。2 結(jié)果2. 1 血漿蛋白質(zhì)變化治療前兩組患者的血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平均低于正常,兩組比較差異無顯著性意義。第7d rhGH組血清前白蛋白水平顯著高于對照組,第10d rhGH組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平均顯著高于對照組。rhGH 組治療前、后(第10 天) 血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平差異有顯著性意義,而對照組無顯著性意義,見表1。2. 2 副作用兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害。rhGH 組16 例中13例出現(xiàn)明顯血糖升高(7. 912. 3mmol/L) ,經(jīng)調(diào)整胰島素用量后血糖控制在正常水平,停藥后血糖逐漸正常;14 例用藥2 周左右血小板明顯升高,最高達(dá)653 109/ L ,持續(xù)時間最長為3 周,其間血液流變學(xué)正常。表1 兩組患者血漿蛋白的變化(.x s)組別例數(shù)治療前轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L)治療后第7d轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L)治療后第10d轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L)rhGH組16 1. 33 0. 58 117 21 29. 4 2. 9 1. 93 0. 56 173 19 30. 8 2. 7 2. 73 + 0. 47 221 17 38. 0 3. 0對照組t16 1. 41 0. 65 123 22 30. 7 2. 4 1. 25 0. 68 104 21 29. 2 2. 3 1. 71 0. 44 116 19 30. 0 3. 01. 275 1. 605 1. 843 1. 503 2. 374 0. 935 2. 751 3. 016 2. 406P 0. 05 0. 05 0. 05 0. 05 0. 05 0. 05 0. 01 0. 052. 3 臨床結(jié)果兩組患者均無死亡。術(shù)后10d 內(nèi), 對照組肺部感染3 例(19 %) ,多器官功能衰竭l 例(6 %) ,切口感染2 例( 13 %) , 而rhGH 組僅作者單位:317500 浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院作者簡介: 許國斌, 男, 1971 年4 月出生,大學(xué)本科,主治醫(yī)師有肺部感染1 例(6 %) 。3 討論3. 1 李維勤等3認(rèn)為外科危重患者術(shù)后幾乎無一例出現(xiàn)血漿蛋白水平的降低,其原因除蛋白分解加速及血管滲透性增高白蛋白外滲外,還與肝細(xì)胞白蛋白基因表達(dá)有關(guān)。蛋白質(zhì)分解加速、合成受限是這類患者的一個代謝特點,也是常規(guī)營養(yǎng)支持不能奏效的難點。研究表明, rhGH 可以減少創(chuàng)傷感染后肌肉分解,減少尿氮排出,改善患者的氮平衡,促進(jìn)血漿蛋白合成;還可顯著促進(jìn)肝細(xì)胞白蛋白的合成4。本研究在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加(下轉(zhuǎn)第226 頁)現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)2003年4月第15卷第4期227 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.APO2B100水平均高于健康對照組,HDL2C 水平均低于健康對照組。說明血糖控制不理想,可導(dǎo)致血脂代謝紊亂。下肢血管病變組與非病變組比較,空腹血糖、餐后2h 血糖、GHbAIC兩組間無明顯差異。但是下肢血管病變組病程明顯長于非病變組,說明下肢血管病變與高血糖的慢性持續(xù)過程有關(guān)。TG、APO2B100 、HDL2C 水平在糖尿病病人間無明顯差異,但下肢血管病變病人TC、LDL2C 水平明顯高于非病變組和健康對照組,TC、LDL2C 的異?？赡苁? 型糖尿病并下肢血管病變的獨立危險因素。最新的美國國家膽固醇教育計劃(NCEP) 指南指出,糖尿病具有較高的在10 年內(nèi)新發(fā)冠心病的危險性,糖尿病是與冠心病等同的危險情況,預(yù)防措施更需強(qiáng)化,其首要目標(biāo)是降LDL2C 達(dá)標(biāo)3。因此,為了切實地降低危險度,應(yīng)該積極地降低所有已知危險因素,包括戒煙、控制體重、控制血壓。2 型糖尿病病人在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上,積極、妥善地應(yīng)用調(diào)脂藥(首選他汀類藥) 降低總膽固醇和低密度脂蛋白,對延緩動脈粥樣硬化,預(yù)防冠心病,減少糖尿病足的發(fā)生及提高生活質(zhì)量有重要的臨床意義。參考文獻(xiàn): 1 Marubito JM, Dagostino RB , SilbershatsH ,et al . Intermittent claudication : a riskprofile from the Framingham Heart StudyJ . Circulation ,1997 ,96 :44 - 49.2 Stratton IM, Adler AI , Neil HA ,et al . As2sociation of glycaemia with macrovascularand microvascular complications of type 2diabetes (UKPDS 35) : Prospective obser2vational StudyJ . BMJ , 2000 ,321 :405 -412.3 Expert panel on detection ,evaluation ,andtreatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of the third report ofthe national cholesterol education program(NCEP) expert panel on detection ,evalua2tion ,and treatment of high blood cholesterolin adults (Adult treatment panel ) . JA2MA ,2001 ,285(19) :2386 - 2497.收稿日期:2003 - 03 - 10(責(zé)任編輯:袁渭)(上接第217 頁)參考文獻(xiàn):1 朱蕾. 怎樣施行”序貫”機(jī)械通氣J . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2002 ,25 :137 - 139.2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南 S . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2002 ,25 :137- 139.3 姜超美,白淑玲,孫繼紅,等. 建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義J . 中華護(hù)理雜志,1994 ,29 :434.4 王辰,商鳴宇,黃克武,等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究J . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2000 ,23 :212 - 216.5 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行) S . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2001 ,81 :314 - 320.6 Allen G ,Patrick L , Nicholas H , et al . Clinical indications for non2invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure dueto restrictive lung disease , COPD , and nocturnal hypoventilation - aconsensus conference report J . Chest ,1999 ,116 : 521 - 534.收稿日期:2003 - 02 - 29(責(zé)任編輯:夏忠圣)(上接第227 頁)用rhGH ,明顯提高了血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及白蛋白水平,證明了rhGH 在短期內(nèi)能加快體內(nèi)蛋白合成的作用。3. 2 生長激素(GH) 是由垂體前葉嗜酸性細(xì)胞合成、存儲和釋放的,其釋放受下丘腦的生長激素釋放激素(GHRH) 調(diào)節(jié)。GH是通過直接作用和間接通過體內(nèi)的胰島素樣生長因子(1GF21) 來發(fā)揮其刺激蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)生長發(fā)育、刺激脂肪分解及糖的儲存等作用。GH 刺激蛋白質(zhì)合成分解、增加氨基酸和葡萄糖的攝取、促進(jìn)糖原合成、促進(jìn)DNA 的合成以及細(xì)胞的增殖來發(fā)揮作用的。GH刺激脂肪分解,進(jìn)而增加游離脂肪酸和酮體, GH的釋放還引起胰島素水平的下降,繼而由于肝臟和骨骼肌內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)受抑制以及葡萄糖氧化降低,而出現(xiàn)血漿葡萄糖水平增高。因此,應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)慎用。本組16 例中使用rhGH 7d ,在23d 后11 例出現(xiàn)血糖明顯增高,2 周左右14 例血小板明顯增高,是與GH的作用有關(guān)。參考文獻(xiàn): 1 Inoue T , Satio H , Fukushina R , et al .Growth hormone and insulinlike growthfactor21 enhance hostdefense in a murinesepsis model J . 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