護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施

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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,護理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施,201,4,.,5,.,概述,1,護理文書書寫的基本要求,2,護理文書書寫常見的問題,3,護理文書書寫常見問題的原因分析,4,護理文書書寫常見問題的改進措施,5,概 述,護理文書是指護理人員在,護理活動中,形成的文字、符號、圖表等資料的,總和,。,護理文書是護理人員的,病情觀察和實施護理措施,的原始文字記載，是臨床護理工作的,重要組成部分。,概 述,護理文書是病歷的,重

2、要組成部分，,是醫(yī)院重要的,檔案資料，,同時也是我們護理水平和質(zhì)量的體現(xiàn)。,護理文書是患者住院費用的,原始憑證,以及患者診斷治療過程中,具有重要法律依據(jù)的文件，,同時也是臨床教學和科研的,重要資料。,護理文件書寫的基本要求,書寫規(guī)范及要求：,書,寫應當,客觀、真實、準確、及時、完整,、規(guī)范,。,護理文書書寫應當使用,藍黑墨水,或,碳素墨水。,護理文書書寫應當使用,中文，,通常的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,書寫規(guī)范及要求：,護理文書書寫應,規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清楚，表達準確，語句通順，標點正確，,不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為,有效的醫(yī)學證據(jù)。,

3、實習、試用期護士病歷由經(jīng)過,本醫(yī)療機構取得合法資格并注冊的護理技術人員,審閱并簽名。,正確選擇護理記錄單：,告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護者；需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者。,護理文件書寫的基本要求,書寫的時間要求：,因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在,搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,住院首次護理評估單應當在患者,入,院后,4小時內(nèi),完成,，大、小夜班,入院患者應由,當班護士,當班完成。,遺漏記錄：遺漏重要的內(nèi)容需要補記，應當與上次位置緊相鄰，并,注明補記時間。,護理文件書寫的基本要求,目前護理文書書寫常見的問題,1,、點不圓、線不直、連線錯誤。,

4、2,、體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。,3,、繪制失真或遺漏。,如：部分護士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算，體溫、脈搏與實際不符，未按要求測量；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制,30,分鐘后的體溫等。,體,溫單,目前護理文書書寫常見的問題,4,、項目填寫不全、記錄不準確。,如：血壓、大小便、體重等未及時填寫等。,5,、計量單位不統(tǒng)一。,尤其表現(xiàn)在“血壓”和,“尿量”欄。,6,、,24,小時出入量的填寫不準確、與實際不符。,體,溫單,目前護理文書書寫常見的問題,1,、臨時醫(yī)囑有護士,漏簽名,現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒接治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名；執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。,2,、執(zhí)行臨時醫(yī)囑

5、時，不能做到,誰執(zhí)行誰簽名,，而是處理醫(yī)囑的人,一簽到底。,3,、臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間,簽時不規(guī)范,如：青霉素皮試,11:30,開醫(yī)囑，結果簽字時間記錄是,11:40,。,醫(yī)囑,單,目前護理文書書寫常見的問題,4,、護士簽名,字跡潦草，,醫(yī)囑單,頁面不整潔。,5,、醫(yī)囑,不準確、太籠統(tǒng),，護士,盲目執(zhí)行。,如：長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮,10,口服”等。導致護士記錄護理記錄時不詳細，不具體。,醫(yī)囑,單,目前護理文書書寫常見的問題,1,、住院患者首次護理評估單填寫不及時。應當在患者入院,4,小時內(nèi),及時完成。,2,、在相應“,”內(nèi)打“”時存在,出格,、填寫評估單時有,錯字、漏字,等

6、現(xiàn)象。,3,、首次護理評估單項目記錄不詳，存在,缺項、漏項,現(xiàn)象。如：無過敏史、既往史的記錄；病人有藥物或食物過敏，但無詳細記錄等。,首次護理評估單,目前護理文書書寫常見的問題,4,、在填寫首次護理評估單中病人,年,_,月,_,日 年齡,_,歲,時，應注意年齡為,實足年齡。,護士在填寫時若發(fā)現(xiàn)病人所報年齡與住院證年齡不相符時，應該,及時更正,，以免一份病歷中出現(xiàn)年齡,多處不一致,現(xiàn)象。,5,、患者主訴、基本情況評估等填寫內(nèi)容與醫(yī)師所書寫病歷、醫(yī)囑,不一致。,首次護理評估單,目前護理文書書寫常見的問題,1,、詞語使用不規(guī)范，語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字。,如：“言語不清”、“丁卡”、“神清

7、”等。,2、護理記錄不及時、不完整，缺乏連續(xù)性，且存在回憶記錄。,如：夜間肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,3、記錄不準確、缺乏真實性。,護士沒有親自觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的操作提前記錄。,4、護理記錄泛化，無?？铺攸c。,護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。如：腦出血患者沒有肢體肌力的描述等。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,5、醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。,醫(yī)生和護士的護理記錄出現(xiàn)時間、內(nèi)容等的不一致。如：醫(yī)師記錄引流量為,200m

8、L,，而護士記錄為,150mL,等。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。,6、缺少必要的記錄內(nèi)容。,對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因：對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,7、字跡顏色不統(tǒng)一，同一份病歷中出現(xiàn)多種顏色的字跡,。,護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫,（白班、夜班）,。,8、24小時出入液量記錄、總結錯誤。,出入液量的記錄應當每,24,小時,由,夜班,護士于,次日,上午,7,時總結,1,次，以,同色雙線,為標記，并記錄到前一日體溫單相應欄內(nèi)。,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,9、手術科室

9、護理記錄單填寫內(nèi)容過于簡單。,根據(jù)?？铺攸c記錄?？乒残杂^察的內(nèi)容。,如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等,客觀、準確的描述病情。,例,1.,留置針,“,穿刺,”,“,通暢,”,“,拔針,”,例,2,.尿 管,“,放置,”,“,通暢,”,“,拔管,”,以上如有,:,輸液外滲、堵塞等異常情況，應詳細記錄在,“,其他,”,欄中,護理記錄單,目前護理文書書寫常見的問題,10、,記錄不客觀，記錄中存在主觀推斷。,如：“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述等。這些均不能客觀反映病人的真實情況。,

10、如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊；如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化?！?護理記錄單,護理文書書寫常見的問題原因分析,1,、醫(yī)護之間缺乏溝通,醫(yī)生和護士,分別,記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等,不一致。,個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的,時間概念不清,，疏忽,實際,開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。,如：頭部外傷的病人，護士護理記錄為神志清楚，而醫(yī)生病歷中卻記錄為神志恍惚；病人入院時間為8：05分，醫(yī)生習慣性開醫(yī)囑為8:00，護士簽字時就左右為難，尤其是危重病人的護理記錄單的填寫。,護理文書書

11、寫常見的問題原因分析,2,、習慣性代替了合法性,如醫(yī)生在上午,9,點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置尿管，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象,3,、病情觀察不嚴密,部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，也可造成醫(yī)護記錄不一致。,如：病人引流液的顏色、性狀、量等，護士不去觀察病人，而是想當然記錄；病人的意識狀態(tài)，護士分辨不清何謂神志清楚、何謂神志恍惚等。,護理文書書寫常見的問題原因分析,4,、護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識,部分,護士沒有充分認識到護理記錄書寫的,法律效力,，沒有認識到它是重要的,法律依據(jù),，使得護理記錄,不嚴

12、謹,。,5,、責任心不強,個別護士的責任心不強，缺乏,敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度,，對工作不認真負責，抱有,僥幸,的心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。,6,、部分護理人員素質(zhì)低下,護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地記錄和觀察對病人實施護理的情況。,護理文書書寫常見問題的改進措施,1,、轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識,護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有,法律效應,。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫,。,2,、醫(yī)護之間多溝通,醫(yī)護通過溝通，使護理記錄,達成一致,。尤其是搶救結束后，最好坐在一起,共同回顧并進行補記,。,護理文書書寫常見問題的

13、改進措施,3,、加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力,4,、加強對護理人員書寫能力的培訓,護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士進行培訓，使,每位,護士都知道,規(guī)范,的護理文書書寫，以增強工作的預見性，防患于未然。,護理文書書寫常見問題的改進措施,5,、制定質(zhì)控細則,根據(jù)我國的有關法律，患者就醫(yī)時享有,知情權、監(jiān)督權、復印病歷權,，因此必須從,法律,的角度規(guī)范護理文書書寫，要求必須遵照科學性、真實性、及時性、完整性、與醫(yī)療文件,同步,的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆斷、隨意篡改。,護理文書書寫常見問題的改進措施,6、健全質(zhì)控組織,科內(nèi)建立護理文書質(zhì)控制度，即科內(nèi)總務質(zhì)控，

14、嚴把書寫關，護士長狠抓出科關，查漏補缺。在質(zhì)控方法上，逐漸形成,自控、互控、科控,等環(huán)節(jié)。“自控”即書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；“互控”是每班之間的相互檢控；“科控”即科室總務質(zhì)控對出科的護理文書質(zhì)量的檢控，做到未經(jīng)檢查的護理文書不出科；嚴把書寫質(zhì)量關。,護理部、護士長及科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導；對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取相應的整改措施。,結束語,護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現(xiàn)護理人員在護理工作中留下重要的護理行為的證據(jù)。因此，記錄內(nèi)容應當,及時,、,準確,、,客觀,、,真實,、,完整,。,護理部主任應組織對護理人員有關護理病歷書寫要求及法律、法規(guī)的學習，增強護士們的法律意識及護理病歷書寫質(zhì)量。,Thank You!,