護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施

,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施,201,4,.,5,.,概述,1,護(hù)理文書書寫的基本要求,2,護(hù)理文書書寫常見的問題,3,護(hù)理文書書寫常見問題的原因分析,4,護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施,5,概 述,護(hù)理文書是指護(hù)理人員在,護(hù)理活動中,形成的文字、符號、圖表等資料的,總和,。,護(hù)理文書是護(hù)理人員的,病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施,的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的,重要組成部分。,概 述,護(hù)理文書是病歷的,重要組成部分，,是醫(yī)院重要的,檔案資料，,同時也是我們護(hù)理水平和質(zhì)量的體現(xiàn)。,護(hù)理文書是患者住院費(fèi)用的,原始憑證,以及患者診斷治療過程中,具有重要法律依據(jù)的文件，,同時也是臨床教學(xué)和科研的,重要資料。,護(hù)理文件書寫的基本要求,書寫規(guī)范及要求：,書,寫應(yīng)當(dāng),客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整,、規(guī)范,。,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用,藍(lán)黑墨水,或,碳素墨水。,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用,中文，,通常的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,書寫規(guī)范及要求：,護(hù)理文書書寫應(yīng),規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，,不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為,有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。,實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士病歷由經(jīng)過,本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員,審閱并簽名。,正確選擇護(hù)理記錄單：,告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者；需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況者。,護(hù)理文件書寫的基本要求,書寫的時間要求：,因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在,搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,住院首次護(hù)理評估單應(yīng)當(dāng)在患者,入,院后,4小時內(nèi),完成,，大、小夜班,入院患者應(yīng)由,當(dāng)班護(hù)士,當(dāng)班完成。,遺漏記錄：遺漏重要的內(nèi)容需要補(bǔ)記，應(yīng)當(dāng)與上次位置緊相鄰，并,注明補(bǔ)記時間。,護(hù)理文件書寫的基本要求,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,1,、點(diǎn)不圓、線不直、連線錯誤。,2,、體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。,3,、繪制失真或遺漏。,如：部分護(hù)士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算，體溫、脈搏與實(shí)際不符，未按要求測量；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制,30,分鐘后的體溫等。,體,溫單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,4,、項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確。,如：血壓、大小便、體重等未及時填寫等。,5,、計量單位不統(tǒng)一。,尤其表現(xiàn)在“血壓”和,“尿量”欄。,6,、,24,小時出入量的填寫不準(zhǔn)確、與實(shí)際不符。,體,溫單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,1,、臨時醫(yī)囑有護(hù)士,漏簽名,現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒接治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名；執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。,2,、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到,誰執(zhí)行誰簽名,，而是處理醫(yī)囑的人,一簽到底。,3,、臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間,簽時不規(guī)范,如：青霉素皮試,11:30,開醫(yī)囑，結(jié)果簽字時間記錄是,11:40,。,醫(yī)囑,單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,4,、護(hù)士簽名,字跡潦草，,醫(yī)囑單,頁面不整潔。,5,、醫(yī)囑,不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng),，護(hù)士,盲目執(zhí)行。,如：長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮,10,口服”等。導(dǎo)致護(hù)士記錄護(hù)理記錄時不詳細(xì)，不具體。,醫(yī)囑,單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,1,、住院患者首次護(hù)理評估單填寫不及時。應(yīng)當(dāng)在患者入院,4,小時內(nèi),及時完成。,2,、在相應(yīng)“,”內(nèi)打“”時存在,出格,、填寫評估單時有,錯字、漏字,等現(xiàn)象。,3,、首次護(hù)理評估單項(xiàng)目記錄不詳，存在,缺項(xiàng)、漏項(xiàng),現(xiàn)象。如：無過敏史、既往史的記錄；病人有藥物或食物過敏，但無詳細(xì)記錄等。,首次護(hù)理評估單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,4,、在填寫首次護(hù)理評估單中病人,年,_,月,_,日 年齡,_,歲,時，應(yīng)注意年齡為,實(shí)足年齡。,護(hù)士在填寫時若發(fā)現(xiàn)病人所報年齡與住院證年齡不相符時，應(yīng)該,及時更正,，以免一份病歷中出現(xiàn)年齡,多處不一致,現(xiàn)象。,5,、患者主訴、基本情況評估等填寫內(nèi)容與醫(yī)師所書寫病歷、醫(yī)囑,不一致。,首次護(hù)理評估單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,1,、詞語使用不規(guī)范，語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字。,如：“言語不清”、“丁卡”、“神清”等。,2、護(hù)理記錄不及時、不完整，缺乏連續(xù)性，且存在回憶記錄。,如：夜間肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。,護(hù)理記錄單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,3、記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。,護(hù)士沒有親自觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的操作提前記錄。,4、護(hù)理記錄泛化，無?？铺攸c(diǎn)。,護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如：腦出血患者沒有肢體肌力的描述等。,護(hù)理記錄單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,5、醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。,醫(yī)生和護(hù)士的護(hù)理記錄出現(xiàn)時間、內(nèi)容等的不一致。如：醫(yī)師記錄引流量為,200mL,，而護(hù)士記錄為,150mL,等。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。,6、缺少必要的記錄內(nèi)容。,對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因：對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。,護(hù)理記錄單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,7、字跡顏色不統(tǒng)一，同一份病歷中出現(xiàn)多種顏色的字跡,。,護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水和碳素墨水書寫,（白班、夜班）,。,8、24小時出入液量記錄、總結(jié)錯誤。,出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每,24,小時,由,夜班,護(hù)士于,次日,上午,7,時總結(jié),1,次，以,同色雙線,為標(biāo)記，并記錄到前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。,護(hù)理記錄單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,9、手術(shù)科室護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容過于簡單。,根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄?？乒残杂^察的內(nèi)容。,如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等,客觀、準(zhǔn)確的描述病情。,例,1.,留置針,“,穿刺,”,“,通暢,”,“,拔針,”,例,2,.尿 管,“,放置,”,“,通暢,”,“,拔管,”,以上如有,:,輸液外滲、堵塞等異常情況，應(yīng)詳細(xì)記錄在,“,其他,”,欄中,護(hù)理記錄單,目前護(hù)理文書書寫常見的問題,10、,記錄不客觀，記錄中存在主觀推斷。,如：“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述等。這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。,如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊；如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化?！?護(hù)理記錄單,護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析,1,、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通,醫(yī)生和護(hù)士,分別,記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等,不一致。,個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的,時間概念不清,，疏忽,實(shí)際,開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。,如：頭部外傷的病人，護(hù)士護(hù)理記錄為神志清楚，而醫(yī)生病歷中卻記錄為神志恍惚；病人入院時間為8：05分，醫(yī)生習(xí)慣性開醫(yī)囑為8:00，護(hù)士簽字時就左右為難，尤其是危重病人的護(hù)理記錄單的填寫。,護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析,2,、習(xí)慣性代替了合法性,如醫(yī)生在上午,9,點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置尿管，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象,3,、病情觀察不嚴(yán)密,部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。,如：病人引流液的顏色、性狀、量等，護(hù)士不去觀察病人，而是想當(dāng)然記錄；病人的意識狀態(tài)，護(hù)士分辨不清何謂神志清楚、何謂神志恍惚等。,護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析,4,、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識,部分,護(hù)士沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的,法律效力,，沒有認(rèn)識到它是重要的,法律依據(jù),，使得護(hù)理記錄,不嚴(yán)謹(jǐn),。,5,、責(zé)任心不強(qiáng),個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏,敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度,，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，抱有,僥幸,的心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。,6,、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下,護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對病人實(shí)施護(hù)理的情況。,護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施,1,、轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識,護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有,法律效應(yīng),。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫,。,2,、醫(yī)護(hù)之間多溝通,醫(yī)護(hù)通過溝通，使護(hù)理記錄,達(dá)成一致,。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起,共同回顧并進(jìn)行補(bǔ)記,。,護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施,3,、加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力,4,、加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn),護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使,每位,護(hù)士都知道,規(guī)范,的護(hù)理文書書寫，以增強(qiáng)工作的預(yù)見性，防患于未然。,護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施,5,、制定質(zhì)控細(xì)則,根據(jù)我國的有關(guān)法律，患者就醫(yī)時享有,知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、復(fù)印病歷權(quán),，因此必須從,法律,的角度規(guī)范護(hù)理文書書寫，要求必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時性、完整性、與醫(yī)療文件,同步,的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆斷、隨意篡改。,護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施,6、健全質(zhì)控組織,科內(nèi)建立護(hù)理文書質(zhì)控制度，即科內(nèi)總務(wù)質(zhì)控，嚴(yán)把書寫關(guān)，護(hù)士長狠抓出科關(guān)，查漏補(bǔ)缺。在質(zhì)控方法上，逐漸形成,自控、互控、科控,等環(huán)節(jié)?！白钥亍奔磿鴮懻咦晕铱刂?，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；“互控”是每班之間的相互檢控；“科控”即科室總務(wù)質(zhì)控對出科的護(hù)理文書質(zhì)量的檢控，做到未經(jīng)檢查的護(hù)理文書不出科；嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)。,護(hù)理部、護(hù)士長及科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取相應(yīng)的整改措施。,結(jié)束語,護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理工作中留下重要的護(hù)理行為的證據(jù)。因此，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng),及時,、,準(zhǔn)確,、,客觀,、,真實(shí),、,完整,。,護(hù)理部主任應(yīng)組織對護(hù)理人員有關(guān)護(hù)理病歷書寫要求及法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士們的法律意識及護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。,Thank You!,