《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表.doc
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貴州省藥品經(jīng)營企業(yè)許可證變更申請表企業(yè)名稱法人代表(負(fù)責(zé)人)簽字:申請日期:年月日貴州省藥品監(jiān)督管理局填表說明1、表1由申請變更藥品經(jīng)營企業(yè)許可證項(xiàng)目的企業(yè)填寫。2、非企業(yè)法人單位填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人。3、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可附頁。4、本表一式三份,省食品藥品監(jiān)督管理局、市(州、地)食品藥品監(jiān)督管理局、企業(yè)各一份。5、本表可復(fù)印。表1項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營場所地址法定代表人職稱職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱職稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)電話電話經(jīng)營方式郵編郵編經(jīng)營范圍許可證編號(hào)倉貯情況倉庫面積(m2)總面積常溫庫陰涼庫冷庫總面積常溫庫陰涼庫冷庫倉庫地址設(shè)施設(shè)備提供審查資料目錄聯(lián)系人:聯(lián)系電話:藥品經(jīng)營許可證項(xiàng)目變更現(xiàn)場驗(yàn)收表企業(yè)名稱:項(xiàng)目申請變更登記事項(xiàng)企業(yè)名稱企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所經(jīng)營范圍驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收依據(jù):1、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范 2、開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場驗(yàn)收情況及結(jié)論: 驗(yàn)收組成員(簽名)年月日企業(yè)意見: 企業(yè)法人代表(負(fù)責(zé)人)簽字:年月日審批意見發(fā)證部門審查意見經(jīng)辦人: 年月日審批意見審核意見負(fù)責(zé)人: 年月日審批意見審批: 年月日變更事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人(負(fù)責(zé)人)質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號(hào)變更日期年月日- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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