《藥品經(jīng)營許可證》變更申請表.doc

貴州省藥品經(jīng)營企業(yè)許可證變更申請表企業(yè)名稱法人代表（負責人）簽字：申請日期：年月日貴州省藥品監(jiān)督管理局填表說明1、表1由申請變更藥品經(jīng)營企業(yè)許可證項目的企業(yè)填寫。2、非企業(yè)法人單位填寫企業(yè)負責人。3、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可附頁。4、本表一式三份，省食品藥品監(jiān)督管理局、市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、企業(yè)各一份。5、本表可復(fù)印。表1項目原核準登記事項申請變更登記事項企業(yè)名稱經(jīng)營場所地址法定代表人職稱職稱企業(yè)負責人職稱職稱質(zhì)量負責人職稱職稱經(jīng)濟性質(zhì)電話電話經(jīng)營方式郵編郵編經(jīng)營范圍許可證編號倉貯情況倉庫面積（m2）總面積常溫庫陰涼庫冷庫總面積常溫庫陰涼庫冷庫倉庫地址設(shè)施設(shè)備提供審查資料目錄聯(lián)系人：聯(lián)系電話：藥品經(jīng)營許可證項目變更現(xiàn)場驗收表企業(yè)名稱：項目申請變更登記事項企業(yè)名稱企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營場所經(jīng)營范圍驗收項目驗收依據(jù)：1、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范 2、開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準現(xiàn)場驗收情況及結(jié)論： 驗收組成員（簽名）年月日企業(yè)意見： 企業(yè)法人代表（負責人）簽字：年月日審批意見發(fā)證部門審查意見經(jīng)辦人： 年月日審批意見審核意見負責人： 年月日審批意見審批： 年月日變更事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責人）質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址許可證編號變更日期年月日