2017年博士研究生體格檢查表.doc

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表四 中山大學(xué)考生體格檢查表 （此表請(qǐng)用A4紙雙面打印） (體檢醫(yī)院必須為二級(jí)甲等以上醫(yī)院) 網(wǎng)上報(bào)名號(hào)：　　　　　報(bào)考院系： 　 報(bào)考專業(yè)： 姓 名 性別 出生 年 月 日 婚否 半 脫 身 帽 一 照 寸 片 文化程度 民 族 職 業(yè) 籍 貫 考生本人通訊處 所在單位名 稱 既往病史 體檢醫(yī)院 騎縫章 （以上由考生本人如實(shí)填寫） 五官科 眼 裸 眼視 力 右 矯 正視 力 右 矯正度數(shù) 醫(yī)師意見 （簽字） 1、 眼科 2、 耳鼻喉科 3、 口腔科 左 左 矯正度數(shù) 其 他眼 病 色 覺 檢 查 彩色圖案及編碼 單顏色識(shí)別 紅、綠、紫、藍(lán)、黃 耳 聽 力 右 公尺 耳 疾 左 公尺 鼻 嗅 覺 鼻 及 鼻 竇 疾 病 顏面部 咽 喉 口腔 唇 門 齒 其他 外科 身長(zhǎng) 厘米 體 重 公斤 皮 膚 醫(yī)師意見 （簽字） 淋巴 甲狀腺 脊 柱 四肢 關(guān)節(jié) 平跖足 其他 說明：此表由考生本人體檢時(shí)貼好照片交醫(yī)院。“既往病史”一欄，考生必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重疾病，不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)的，即使已錄取、入學(xué)，也將被取消入學(xué)資格。 內(nèi) 科 血 壓 毫 米 汞 柱 脈 搏 （次 / 分） 醫(yī)師意見 （簽字） 發(fā) 育 及 營(yíng)養(yǎng)狀況 神 經(jīng) 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 腹 部 器 官 肝 脾 其他 化 驗(yàn) 檢 查 （要附化驗(yàn)單據(jù)） 血常規(guī) 肝功二項(xiàng) 尿糖 尿蛋白 胸 部 放 射 線 檢 查 醫(yī)師簽字 其 他 檢 查 口 吃 外 貌 異 常 體 檢 結(jié) 論 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字 （蓋章） 體 檢 醫(yī) 院 意 見 體檢醫(yī)院 年 月 日（蓋章） 復(fù) 審 意 見 復(fù)審單位簽字 （蓋章） 備 注