PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式.ppt

《PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式.ppt（25頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式 思考 1 PBM模式有哪些值得借鑒的地方 2 PBM模式在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有哪些障礙 目錄 一 PBM的起源發(fā)展 1 二 PBM市場(chǎng)現(xiàn)狀 2 三 PBM模式解析 3 4 四 PBM盈利模式 4 五 PBM代表企業(yè)介紹 5 一 PBM的起源發(fā)展 上個(gè)世紀(jì)八十年代 美國(guó)的藥品支出大幅增長(zhǎng) 并超過(guò)了GDP的增速 1 PBM的起源 大量地藥品進(jìn)入各類保險(xiǎn)報(bào)銷范圍 龐大的藥品報(bào)銷事務(wù)急需優(yōu)化信息化水平以提高報(bào)銷效率 美國(guó)原有藥品支付體系已不能很好控制日益上升的藥品費(fèi)用 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)具有高度多樣性和復(fù)雜性 增加了參保人選擇保險(xiǎn)的困難 并且影響到保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)作管理和監(jiān)控 一 PBM的起源發(fā)展 2 PBM的發(fā)展階段 20世紀(jì)60年代末至80年代 1 在20世紀(jì)70年代 AdvancePCS通過(guò)為患者提供醫(yī)保身份認(rèn)證卡來(lái)提高核實(shí)的效率 近而提高整個(gè)的藥品報(bào)銷系統(tǒng)效率 2 從70年代到80年代 藥品費(fèi)用和保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)使得PBM開(kāi)始將控費(fèi)作為公司發(fā)展的重點(diǎn) 1 網(wǎng)上零售和郵購(gòu)服務(wù)結(jié)合的方式來(lái)管理開(kāi)支 2 賦予患者較低的支付比例和鼓勵(lì)醫(yī)生盡量只用仿制藥的形式獲得了更廣闊的控費(fèi)空間 3 被動(dòng)藥品配送方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)藥品綜合管理方式 4 電子信息系統(tǒng)建設(shè)助力PBM發(fā)展 20世紀(jì)90年代 2000年以后 1 工作重心改變 改善醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)移到健康管理 應(yīng)用交流和干涉來(lái)改善健康成果并降低總的成本 2 如今 PBM已經(jīng)成為介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 制藥商 醫(yī)院和藥房之間的管理協(xié)調(diào)的盈利性組織 二 PBM市場(chǎng)現(xiàn)狀 1 2015年P(guān)BM在美國(guó)整體的市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)了3000億美元 2 95 保險(xiǎn)病人都通過(guò)PBM審核其處方 占全美全部處方的80 3 PBM支付了全美70 以上的處方藥 但支付的費(fèi)用僅占處方藥總費(fèi)用的45 4 PBM在美國(guó)分為兩種模式 獨(dú)立第三方和大公司的業(yè)務(wù)部門 34 26 12 28 美國(guó)PBM市場(chǎng)份額 2015 ESI公司 獨(dú)立第三方模式 CVS公司 大公司業(yè)務(wù)部門模式 其他公司 OptumRX公司 大公司業(yè)務(wù)部門模式 三 PBM模式解析 醫(yī)藥福利管理模式 PharmacyBenefitManager 是介于保險(xiǎn)公司 制藥企業(yè) 醫(yī)院及藥房間的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu) 核心目的在于降低醫(yī)療費(fèi)用的整體開(kāi)支 并增加藥品效益 PBM通過(guò)與制藥企業(yè) 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 保險(xiǎn)公司簽訂合同 以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下 影響一生的處方行為 達(dá)到控制藥品增長(zhǎng)的目的 1 PBM是什么 PBM IT 流通 金融 三 PBM模式解析 2 PBM的作用 醫(yī)療環(huán)節(jié) 報(bào)銷審核環(huán)節(jié) 藥品流通環(huán)節(jié) 藥品集采環(huán)節(jié) 保費(fèi)劃撥環(huán)節(jié) 1 監(jiān)控醫(yī)生行為并提供用藥 診療方案等合理建議的實(shí)時(shí)醫(yī)生決策工具2 推行臨床路徑 規(guī)范治療用藥3 建立基于臨床效果和成本最優(yōu)原則的藥品評(píng)價(jià)系統(tǒng) 1 通過(guò)醫(yī)療服務(wù)事先授權(quán)等事前審核手段篩選不合理的診療和用藥 1 過(guò)量開(kāi)藥 診斷和治療2 未結(jié)合療效及成本考慮最佳治療方案 1 醫(yī)保局缺少對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)及對(duì)醫(yī)院購(gòu)藥和醫(yī)生開(kāi)藥的管控 造成中間環(huán)節(jié)的非法返點(diǎn)2 缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段 導(dǎo)致報(bào)銷中存在欺詐 浪費(fèi) 濫用的現(xiàn)象 1 減少藥品配送環(huán)節(jié) 由良好資質(zhì)的分銷商集中配送 1 分銷層級(jí)過(guò)多 效率低下 1 醫(yī)院和藥店的采購(gòu)分散導(dǎo)致無(wú)法形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)2 生產(chǎn)過(guò)程的無(wú)監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣 1 整合醫(yī)院藥品采購(gòu)需求 實(shí)行集中采購(gòu) 并且控制藥品質(zhì)量 1 流動(dòng)資金管理效率低下 1 協(xié)助藥品庫(kù)存 應(yīng)收 應(yīng)付賬款管理 三 PBM模式解析 PBM業(yè)務(wù)的核心目標(biāo)是提高醫(yī)保資金的利用效率 其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)療程 包括從最開(kāi)始的藥品購(gòu)買 藥房管理以及藥品目錄管理 處方行為 醫(yī)療檢查以及報(bào)銷管理等方面 PBM主要功能如下 1 處方目錄管理2 藥品郵購(gòu)服務(wù)3 鼓勵(lì)使用仿制藥4 處理處方賠付申請(qǐng)5 對(duì)制藥商進(jìn)行議價(jià)7 藥品利用評(píng)價(jià)8 電子處方平臺(tái)構(gòu)建9 健康管理 大數(shù)據(jù)助力藥品研發(fā) 3 PBM的功能 三 PBM模式解析 4 PBM公司職能 1 協(xié)助制定藥品福利計(jì)劃 2 處理藥品賠付申請(qǐng) 3 審查處方藥 發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用 4 制定鼓勵(lì)使用低成本通用藥和品牌藥的計(jì)劃 5 藥品郵購(gòu)服務(wù) 三 PBM模式解析 5 PBM控費(fèi)管理措施 1 疾病狀態(tài)管理疾病狀態(tài)管理不針對(duì)短期效果 是建立在病患整個(gè)生命周期基礎(chǔ)之上的 意在降低醫(yī)療服務(wù)成本 2 藥品使用管理藥品使用管理的主要措施在于 數(shù)量限制使用權(quán)批準(zhǔn)藥物使用警告處方目錄管理 三 PBM模式解析 3 流通體系改造即對(duì)于個(gè)人獲取藥品途徑的管制 近期歐美呈現(xiàn)出的藥品郵購(gòu)方式更受歡迎 主要好處是價(jià)格低 折扣多 購(gòu)買方便 并有效降低總成本 雇主采用需方費(fèi)用分擔(dān)方法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)使用權(quán)批準(zhǔn) 對(duì)使用專利藥和非專利藥采用不同的分擔(dān)比例來(lái)鼓勵(lì)需方使用非專利藥 根據(jù)藥品的效果 價(jià)格 可行性 能夠獲取的折扣等制定不同的支付方法 4 需方費(fèi)用分擔(dān) 三 PBM模式解析 6 PBM模式下得就醫(yī)流程 連鎖藥店模式 患者 醫(yī)生 開(kāi)處方 攜處方及身份證前往藥房 收到藥物 藥房 PBM 資格驗(yàn)證確定所享受保險(xiǎn)福利藥物使用審核 發(fā)起在線回執(zhí)信息保存 在線向PBM提交報(bào)銷申請(qǐng) 按處方配藥收取個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用 三 PBM模式解析 6 PBM模式下得就醫(yī)流程 長(zhǎng)期郵購(gòu)模式 患者 醫(yī)生 開(kāi)首診處方 通過(guò)PBM保持病情信息更新 據(jù)首診處方在線向PBM提交續(xù)藥及報(bào)銷申請(qǐng) 定期收到藥物 家庭郵箱或指定地點(diǎn) 藥房 PBM 資格驗(yàn)證確定所享受保險(xiǎn)福利藥物使用審核 發(fā)起在線回執(zhí)按處方配藥 郵寄至患者家庭收取個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用 10 的處方 三 PBM模式解析 7 PBM模式的關(guān)鍵 行業(yè)的關(guān)鍵 運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵 平衡醫(yī)保支付方 醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方 醫(yī)院醫(yī)生 以及病患三方之間的利益關(guān)系 控制醫(yī)療成本的同時(shí)又提高了醫(yī)療質(zhì)量 簽約上下游客戶的規(guī)模大小 這主要決定了上下游信息庫(kù)規(guī)模 從而決定是否可以實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)有效的處方藥方案 使病患獲得更為精準(zhǔn)的藥物 同時(shí)降低保險(xiǎn)公司的保費(fèi)支出 四 PBM盈利模式 處方藥賬單的報(bào)銷審核是基礎(chǔ)技術(shù)和業(yè)務(wù)之一 基于PBM的規(guī)模效應(yīng)的合法的廠家返點(diǎn) 代理醫(yī)保參加采購(gòu)談判 PBM公司本身也會(huì)進(jìn)行藥品銷售 尤其是對(duì)慢性病患者提供藥品郵購(gòu)服務(wù) 從而獲得銷售收入以及賺取價(jià)差 五 PBM代表企業(yè)介紹 1 ESI公司 快捷藥方公司 ExpressScripts Inc 簡(jiǎn)稱ESI 成立于1986年 是北美最大的藥品福利管理公司 在美國(guó)及加拿大有7500萬(wàn)獨(dú)家簽約會(huì)員 每年處理約9億份經(jīng)審核調(diào)整的處方 普藥達(dá)到所有處方使用藥量的67 3 截至2014年底 擁有69 000家入網(wǎng)藥房 占美國(guó)零售藥房總量的95 ESI的核心業(yè)務(wù) 五 PBM代表企業(yè)介紹 公司營(yíng)業(yè)收入主要來(lái)源于綜合PBM營(yíng)業(yè)收入和其他業(yè)務(wù)收入 PBM營(yíng)業(yè)收入包括產(chǎn)品收入和服務(wù)收入 產(chǎn)品收入主要由入網(wǎng)藥店的處方藥銷售 郵購(gòu)業(yè)務(wù)和專業(yè)藥房服務(wù)構(gòu)成 服務(wù)收入包括與入網(wǎng)藥房的協(xié)議管理費(fèi) 藥物咨詢服務(wù)和特定藥品的配送服務(wù)構(gòu)成 其他業(yè)務(wù)收入主要包括分銷服務(wù)與藥商咨詢服務(wù) 收入概況 584 69億美元 58 386 33億美元 38 五 PBM代表企業(yè)介紹 產(chǎn)品展示 醫(yī)生處方?jīng)Q策工具 提供快速 準(zhǔn)確 臨床適用的治療方案 協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇 五 PBM代表企業(yè)介紹 產(chǎn)品展示 醫(yī)?；鹬С龇治龉ぞ?五 PBM代表企業(yè)介紹 2 美國(guó)CVS公司 CVS公司是美國(guó)最大的藥品零售商和保健事業(yè)提供商之一 截至2014年底 CVS在美國(guó)44個(gè)州擁有7822家零售藥店和971家醫(yī)療診所 MinuteClinic 以及6500萬(wàn)的PBM會(huì)員 其中 7765家藥店有網(wǎng)上經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù) CVS的核心業(yè)務(wù) CVS公司有兩大業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu) 一是零售藥店服務(wù) 二是藥房服務(wù) 前者的盈利主要是依靠藥品銷售 而后者主要是靠管理費(fèi) 合約協(xié)議費(fèi)用和相關(guān)服務(wù)費(fèi)來(lái)賺錢 五 PBM代表企業(yè)介紹 CVS2014年的年收入為1393 67億美元 較上年同期增長(zhǎng)9 94 2014年凈利潤(rùn)為46 45億美元 較上年同期增長(zhǎng)0 98 公司近年來(lái)的營(yíng)業(yè)收入總體呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì) 這主要是因?yàn)樗幏繕I(yè)務(wù)和零售藥店業(yè)務(wù)收入的穩(wěn)定增長(zhǎng) 其中 零售藥店業(yè)務(wù)的毛利率相對(duì)較高 藥房業(yè)務(wù)的毛利率較低 收入概況 584 69億美元 58 386 33億美元 38 五 PBM代表企業(yè)介紹 3 Optum 美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán) OptumRX是美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)旗下的藥品福利管理公司 專注于PBM業(yè)務(wù) 其成立于2005年 借助母公司聯(lián)合健康集團(tuán)的整體優(yōu)勢(shì) OptumRX的業(yè)務(wù)規(guī)模得到迅速的擴(kuò)大 到2008年其營(yíng)業(yè)收入便突破了100億美元 目前 公司擁有一個(gè)覆蓋67000所藥店和兩個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體系 一套連接醫(yī)院 藥房和保險(xiǎn)公司的后臺(tái)支持系統(tǒng) 以及每年管理約5億張?zhí)幏胶?000萬(wàn)的服務(wù)人群 Optum的核心業(yè)務(wù) OptumHealth健康管理業(yè)務(wù)OptumInsight醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運(yùn)維OptumRXPBM服務(wù) 五 PBM代表企業(yè)介紹 2014年 聯(lián)合健康集團(tuán)的Optum業(yè)務(wù)的總收入達(dá)477 46億美元 較上年同期增長(zhǎng)25 26 凈利潤(rùn)達(dá)到32 82億美元 較上年同期增長(zhǎng)31 75 其中OptumRX公司的收入達(dá)到319 76億美元 占總收入的66 97 其凈利潤(rùn)11 90億美元 占總利潤(rùn)的36 26 整體來(lái)講 Optum三項(xiàng)業(yè)務(wù)的毛利率穩(wěn)中有升 其中 OptumInsight最高 OptumRX的毛利率最低 這主要是因?yàn)镻BM公司多為巨頭 如ESI CVSCaremark等 競(jìng)爭(zhēng)激烈 利潤(rùn)空間有限 PBM主要經(jīng)營(yíng)的是醫(yī)藥保險(xiǎn) 而這部分利潤(rùn)會(huì)被政府和有關(guān)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格監(jiān)管 收入概況 感謝聆聽(tīng)