羅平縣人民醫(yī)院《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(版)》評審細(xì)則(匯總草)

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1、. . 羅平縣人民醫(yī)院?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2011年版〕?評審細(xì)那么 第一章 堅持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 【Ｃ】 1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)登記至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。 1、有主管部門批準(zhǔn)三級醫(yī)院

2、文件； 2、醫(yī)院有法人證書、衛(wèi)生許可證書、組織編碼證書。 1、批準(zhǔn)文件； 2、法人等證書。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15:1 1000張病床的人床比不低于1.15:1； 1、查看人員編制文件； 2、查看編制床位文件； 3、查看衛(wèi)生技術(shù)人員名單； 4、查看計算人床比資料。 3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于之比0.4：1。 1000張病床與病房護(hù)士比不低于0.4:1。 1、查看病房護(hù)士人員花名冊； 2、查看計算病房護(hù)士人床比資料； 4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。 1、全院衛(wèi)技人員花名冊； 2、護(hù)理人員花名冊； 3、計

3、算比例資料，在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。 1、查看全院衛(wèi)技人員花名冊； 2、查看護(hù)理人員花名冊； 3、查看計算在崗護(hù)士占衛(wèi)技人員比例資料； 比例不達(dá)標(biāo)扣0.25分。 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。 1、全院專業(yè)技術(shù)人員花名冊； 2、全院工程技術(shù)人員花名冊； 3、全院工程技術(shù)人員情況說明； 4、全院工程技術(shù)人員的相關(guān)職稱證書。 5、全院工程技術(shù)人員占全院

4、技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。 1、查看全院專業(yè)技術(shù)人員花名冊； 2、查看全院工程技術(shù)人員花名冊； 3、查看全院工程技術(shù)人員情況說明； 4、查全院工程技術(shù)人員的相關(guān)職稱證書； 5、查計算比例資料。 比例不達(dá)標(biāo)扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。 1、有臨床科室主任花名冊； 2、有臨床科室主任職稱證書資料及執(zhí)業(yè)證書； 3、臨床科室主任具有正高職稱≥90%。 1、查臨床科室主任任職文件； 2、查臨床科室主任花名冊； 3、查臨床科室主任職稱證書和執(zhí)業(yè)證； 4、查計算比例資料及分析表。 比例不達(dá)標(biāo)扣0.25分 2．護(hù)士

5、中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。 1、全院護(hù)理人員花名冊； 2、全院護(hù)理人員學(xué)歷分析表； 3、護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。 1、查全院護(hù)理人員花名冊； 2、查全院護(hù)理人員學(xué)歷分析表； 3、查計算比例資料及分析表。比例不達(dá)標(biāo)扣0.25分。 3．平均住院日≤12 天。 1、醫(yī)院工作會院長與科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書； 2、2012年1月以來住院統(tǒng)計報表； 3、平均住院日≤12 天。 1、查醫(yī)院工作會院長與科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書匯總表； 2、查2012年1月以來住院統(tǒng)計報表； 3、查計算比例資料及分析表。高于12天，扣0.25分。 4．保持適宜的床位使用率≤93%。

6、 看住院統(tǒng)計表。 查住院統(tǒng)計表，不達(dá)標(biāo)，扣0.25分。 5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。 查看2010年以來增加床位請示 無請示，扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達(dá)衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 1、衛(wèi)生行政部門同意設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 〔衛(wèi)生許可證設(shè)置內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)〕； 2、醫(yī)院實(shí)際內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)〔組織構(gòu)架〕； 3、主要開展醫(yī)療工程。 不符合扣0.25分。 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．1．2 醫(yī)院有承當(dāng)效勞區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊

7、與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療效勞。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 1．1．2．1 主要承當(dāng)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療效勞。 【Ｃ】 1．有承當(dāng)本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。 1、有衛(wèi)生部?急診科建立與管理指南〔試行〕?的通知； 2、配有相應(yīng)的儀器設(shè)備； 3、急診科人員根本情況分析表。 1、無衛(wèi)生部?急診科建立與管理指南〔試行〕?的通知，扣0.05分； 2、無配有相應(yīng)的儀器設(shè)備，扣0.1分； 3、無急診科人員根本情況分析表

8、，扣0.1分。 2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承當(dāng)本區(qū)域急危重癥的診療。 1、急診科組織構(gòu)架圖； 2、急診科工作職責(zé)。 1、無急診科組織構(gòu)架圖，扣0.05分； 2、無護(hù)理構(gòu)造和醫(yī)師構(gòu)造分析，扣0.1分。 2、無各類人員工作職責(zé)扣0.1分。 3．重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%。 1、有重癥組織機(jī)構(gòu)及工作職責(zé)； 2、重癥醫(yī)學(xué)構(gòu)造圖； 3、計算比例資料及分析表。 比例不達(dá)標(biāo)， 扣0.25分。 4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療效勞。 1、醫(yī)學(xué)影像與介入科室構(gòu)造圖； 2、醫(yī)學(xué)影像與介入人員花名冊； 2、查看醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門排班表。 1

9、、無醫(yī)學(xué)影像與介入科室構(gòu)造圖，扣0.5分； 2、無醫(yī)學(xué)影像與介入人員花名冊，扣0.1分； 2、無醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門排班表，扣0.1分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。 1、 重癥醫(yī)學(xué)部統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位的相關(guān)文件與記錄； 2、 計算比例資料是否到達(dá)5～8%； 3、 近年來收治患者的資料，是否符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。 1、 查無文件與記錄扣0.5分； 2、 查比例資料，不達(dá)標(biāo)扣0.1分； 3、 查看資料，不符合該比例扣0.1分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并

10、重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。 1、 計算比例是否到達(dá)≥8%； 2、 近年來收治患者的資料，是否符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。 1、 查看計算比例資料，不 達(dá)比例扣0.15分； 3、查看資料，不符合該比例扣0.1分。 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．1．3 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 1．1．3．1 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊

11、與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 【Ｃ】 1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。 1、三級醫(yī)院批準(zhǔn)文件及資料； 2、執(zhí)業(yè)許可登記證。 1、無三級醫(yī)院批準(zhǔn)文件及資料，扣0.1分； 2、查看執(zhí)業(yè)許可登記證，不符合，扣0.15分。 2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。〔提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種〕？ 1、一、二及診療科室組織構(gòu)造圖； 2、2011年內(nèi)手術(shù)和住院的前十大病種統(tǒng)計分析表。 1、查一、二及診療科室組織構(gòu)造圖； 2、查201

12、1年內(nèi)手術(shù)和住院的前十大病種統(tǒng)計分析表。缺一項扣0.1分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？啤? 1、 有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？莆募蛸Y料； 2、 申報省級重點(diǎn)?？瀑Y料。 查無文件或資料扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。 有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科文件或資料。 無文件或資料扣0.25分。 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．1．4 醫(yī)技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定； 專業(yè)技術(shù)水

13、平與質(zhì)量處于本省前列。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 1．1．4．1 醫(yī)技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn) 【Ｃ】 醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。 1、 醫(yī)技科室組織構(gòu)造圖； 2、 醫(yī)技人員根本情況表； 3、 醫(yī)技科室主要設(shè)備設(shè)施明細(xì)表 1、 無醫(yī)技科室組織結(jié) 構(gòu)圖，扣0.05分； 2、 無醫(yī)技人員根本情 況表，扣0.1分； 3、無醫(yī)技科室主要設(shè)備設(shè)施明細(xì)表，扣0.1分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。 1、醫(yī)技科室主

14、任花名冊； 2、醫(yī)技科室主任職稱證書資料； 3、醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。 1、查醫(yī)技科室主任花名冊； 2、查醫(yī)技科室主任職稱證書資料； 3、查計算比例資料及分析表。 達(dá)不到該比例扣0.25分。 2．醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室工程完全到達(dá)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一管理的相關(guān)文件與資料。 查文件或資料扣0.25分。 3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。 1、省級批準(zhǔn)的臨床質(zhì)控中心； 2、重點(diǎn)?？频奈募蛸Y料； 3、申報省級重點(diǎn)?？瀑Y料。 查文件或資料扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 有國家級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤? 1、國家級批

15、準(zhǔn)的臨床質(zhì)控中心； 2、重點(diǎn)?？频奈募蛸Y料； 3、申報國家級重點(diǎn)?？瀑Y料。 查文件或資料扣0.25分。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．2．1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾安康權(quán)益放在第一位。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．2．1．1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾安康權(quán)益放在第一位。 【Ｃ】 1．醫(yī)院文化建立和效勞宗旨、院訓(xùn)、開展規(guī)劃表達(dá)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾安康權(quán)益放在第一位。 有無醫(yī)院文化建立〔十年規(guī)劃、第二個五年規(guī)劃〕和效勞

16、宗旨〔以病人為中心，以優(yōu)質(zhì)效勞為宗旨、十項效勞承諾〕、院訓(xùn)〔誠信、關(guān)愛、創(chuàng)新、奉獻(xiàn)〕、開展規(guī)劃〔總體戰(zhàn)略開展規(guī)劃、十一五、十二五規(guī)劃、工作報告、年度總結(jié)方案〕和具體措施、事例、圖片。 評分：查看資料，未表達(dá)，該工程扣0.25分。 2．有保障根本醫(yī)療效勞的相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)。 有無保障根本醫(yī)療效勞管理制度與標(biāo)準(zhǔn)〔城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村醫(yī)療合作、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、根本藥物制度〕，落實(shí)情況，整改措施，持續(xù)改進(jìn)。 評分：查看資料，無制度與標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況，整改措施，持續(xù)改進(jìn)。缺一項，扣0.05。 3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門

17、指定的社會公益工程，有評審前三年完成工程數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。 〔1〕各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工程。 〔2〕完成遙遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療效勞援助工程。 〔3〕開展或舉辦多種形式社會公益性活動〔如義診、安康咨詢、募捐等〕。 〔4〕其他工程。 有無評審前三年完成工程數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料、記錄、圖片。 評分：查看資料，無完成工程數(shù)量、參加醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持統(tǒng)計、記錄，缺一項，扣0.05分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 1．有深化改革，堅持“以病人為中心〞，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化效勞、降低本錢、控制費(fèi)用的措施。 有無優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)

18、化效勞、降低本錢、控制費(fèi)用實(shí)施方案、措施、具體事例和記錄。 評分：查看資料，無實(shí)施方案、措施、具體事例、記錄，缺一項，扣0.05分。 2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。 有無評審前三年獲獎文件、獎牌〔匾〕、圖片資料等。 評分：查看文件，三年均未獲得嘉獎，該工程扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。 有無實(shí)施方案及根本建立、信息化建立、優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化效勞、降低本錢、控制費(fèi)用等具體措施、事例、圖片。 評分：查看資料，未取得成效，該工程扣0.5。

19、 2．社會調(diào)查滿意度高。 有無針對效勞對象〔政府、社會、患者、醫(yī)務(wù)人員〕所進(jìn)展的滿意度調(diào)查，并對反響意見有總結(jié)、分析、整改措施、調(diào)查表和記錄。 評分：查看調(diào)查表，未對效勞對象進(jìn)展?jié)M意度調(diào)查并低于70%，該工程扣0.25分。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．2．2 按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建立。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．2．2．1 按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作

20、，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建立。 【Ｃ】 1．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。 有無臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)、場地、平面圖或工程建立審批文件。 評分：查看資料，無資質(zhì)或?qū)徟募?，該工程?.5。 2．有住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)那么。 有無住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案、具體實(shí)施方案、措施，包括：師資統(tǒng)計表、經(jīng)費(fèi)使用情況、培訓(xùn)空間〔時間、效果、技術(shù)、人數(shù)、層次〕等支持細(xì)那么。 評分：查看資料，無方案、實(shí)施方案、措施、支持細(xì)那么，缺一項，扣0.05分。 3．課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符

21、合住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)要求。 有無課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核是否符合住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)要求。 評分：查看資料，不符合住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)要求，缺一項，扣0.1分。 4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案，定期評估總結(jié)。 有無執(zhí)行住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案的具體措施、培訓(xùn)記錄，是否一個月作一次總結(jié)、評估、分析、改進(jìn)。 評分：查看資料，未執(zhí)行住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案，未做定期評估總結(jié)，缺一項，扣0.1分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作的意見和建議。 是否半年征求一次輸送單位對住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作的意見和

22、建議，并進(jìn)展梳理、總結(jié)、分析、整改有記錄。 評分：查看資料，未定期開展，缺一次，扣0.1分。未進(jìn)展梳理、總結(jié)、分析、整改，無記錄，缺一項，扣0.1分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。 是否半年進(jìn)展一次總結(jié)和征求意見，進(jìn)展分析，有記錄及持續(xù)改進(jìn)具體措施，并取得成效。 評分：查看資料，未定期開展，扣0.1分。無總結(jié)和分析，做到持續(xù)改進(jìn)，缺一項，扣0.1分。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．2．3 將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。 評審

23、要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．2．3．1 將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。 【Ｃ】 1．根據(jù)衛(wèi)生部?臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?、?臨床診療指南?、?臨床路徑管理指導(dǎo)原那么〔試行〕?和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原那么，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 是否制定本院臨床路徑實(shí)施方案。各臨床科室至少開展2個病種以上臨床路徑管理。 評分：查看資料，未制定實(shí)施方案扣0.1分。少開展一個病種，扣0.1分。 2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)

24、布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。 是否制定本院心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實(shí)施方案。 評分：查看資料，未制定實(shí)施方案，該工程扣0.25分。 3．醫(yī)院有診療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 各臨床醫(yī)技科室、各專業(yè)有無診療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量管理方案〔主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、方案、措施、效果評價及信息反響等〕。 評分：查看資料，無診療指南、操作標(biāo)準(zhǔn)缺一項，扣0.1分，無質(zhì)量管理方案，缺一項，扣0.1分。 4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的

25、?臨床護(hù)理實(shí)踐指南?及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)。 是否制定本院護(hù)理清潔與舒適管理，營養(yǎng)與排泄護(hù)理，身體活動管理，常見病癥護(hù)理，皮膚、傷口、造口護(hù)理，氣道護(hù)理，引流護(hù)理，圍手術(shù)期護(hù)理，常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估，急救技術(shù)，常用標(biāo)本采集，給藥治療與護(hù)理，化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理，孕產(chǎn)期護(hù)理，新生兒及嬰幼兒護(hù)理，血液凈化?？谱o(hù)理操作，心理護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)。 評分：查看資料，未制定標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)，缺一項，扣0.1分。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．2．3 將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量

26、持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工程。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 有專門部門和人員對診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反響，改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)處是否對診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況，一個季度開展一次檢查分析，及時反響和改進(jìn)并有記錄。 評分：查看資料，醫(yī)務(wù)處未一個季度開展一次檢查分析，缺一次，扣0.1分。未及時反響和改進(jìn)無記錄，缺一次，扣0.1分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率

27、符合要求。 開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)是否達(dá)2個以上、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率是否符合要求并作統(tǒng)計。查閱實(shí)施方案、總結(jié)調(diào)研、評估分析、改進(jìn)措施和記錄。 評分：查看統(tǒng)計資料，未開展2個以上臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種扣0.1分，符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率不高扣0.1分，入組后完成率不符合要求，扣0.1分 2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種標(biāo)準(zhǔn)管理，有完整的管理資料。 有無完整的心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種標(biāo)準(zhǔn)管理制度、實(shí)施方案、改進(jìn)措施和記錄。 評分：查看資

28、料，無完整的管理制度實(shí)施方案、改進(jìn)措施和記錄。缺一項，扣0.1分。 3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。 有無信息化支持臨床路徑管理、單病種管理制度、方案、措施、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)資料。 評分：查看資料，無管理制度、方案、措施、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)資料。缺一項，扣0.1分。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得 分 扣分 符合項 不符合項 觀察項

29、 1．2．4．1 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。 【Ｃ】 1．對醫(yī)療效勞流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。 近5年有無對醫(yī)療效勞流程中存在問題的系統(tǒng)調(diào)研報告。 評分：查看資料，無系統(tǒng)調(diào)研報告，缺一次，扣0.1分。 2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。 近5年有無對影響醫(yī)院平均住院日瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研報告。 評分：查看資料，無系統(tǒng)調(diào)研報告，缺一次，扣0.1分。 3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。 近5年有無采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的具體措施。 評分：查看資料，無

30、具體措施，缺一次，扣0.1分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化效勞流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。 近5年是否有系統(tǒng)管理、流程再造等方面的多部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、防保科、門急診、人力資源部、后勤、設(shè)備、財務(wù)處等〕協(xié)作機(jī)制、整改措施，優(yōu)化效勞流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間具體措施和記錄。 評分：查看資料，無系統(tǒng)管理、流程再造等方面的多部門協(xié)作機(jī)制、整改措施和記錄，缺一項，扣0.1分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。 有無

31、縮短門診等候時間，無排長隊現(xiàn)象的具體措施、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)，取得成效。 評分：查看資料，無具體措施、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)，缺一項，扣0.1分，現(xiàn)場查看假設(shè)有排長隊現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分。 2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。 查看醫(yī)技普通檢查當(dāng)天能否完成，檢驗(yàn)當(dāng)天能否出具報告，能否縮短特殊檢查預(yù)約時間。有無具體措施、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)資料。 評分：現(xiàn)場抽查，當(dāng)天不能完成醫(yī)技普通檢查，出具檢驗(yàn)報告，發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分，不能縮短特殊檢查預(yù)約時間，發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分。無具體措施、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)資料

32、，缺一項，扣0.1分。 3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。 近五年住院天數(shù)有無降低趨勢，查看病案統(tǒng)計報表及每年工作報告。有無總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)資料。 評分：查看資料，近五年住院天數(shù)一年無降低，扣0.1分。無總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)資料，缺一項，扣0.1分。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．2．5 按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物的優(yōu)先合理使用。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符

33、合項 不符合項 觀察項 1．2．5．1 按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物的優(yōu)先合理使用。 【Ｃ】 1．有貫徹落實(shí)?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先使用國家根本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)視體系。 有無貫徹落實(shí)?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?具體措施，優(yōu)先使用國家根本藥物的管理、獎懲規(guī)定及監(jiān)視領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度、職責(zé)、方案、記錄和統(tǒng)計。 評分：查看資料，無管理、獎懲規(guī)定及監(jiān)視體系文件、資料、記錄和統(tǒng)計，缺一項，扣0.1分。 2．有專門人員定

34、期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用根本藥物進(jìn)展督查、分析及反響。 藥學(xué)部是否能一個月對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用根本藥物進(jìn)展一次督查、分析及反響有記錄和獎懲制度、措施。 評分：查看資料，未一個月進(jìn)展一次督查、分析及反響，扣扣0.1分,無獎懲制度、措施和記錄，缺一項，扣0.1分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家根本藥物情況進(jìn)展總結(jié)分析、調(diào)整反響，滿足根本醫(yī)療效勞需要。 醫(yī)務(wù)處一個季度對優(yōu)先使用國家根本藥物情況進(jìn)展一次總結(jié)分析、調(diào)整反響，制定滿足根本醫(yī)療效勞需要的具體措施。 評分：查看資料，未一個季度進(jìn)展一次總結(jié)分析、調(diào)整反響，扣0.1分,未制定具體

35、措施，扣0.1分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 1．國家根本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。 是否將國家根本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，并有相應(yīng)的采購、庫存量管理制度、登統(tǒng)記錄、監(jiān)視管理制度、整改和獎懲措施、持續(xù)改進(jìn)有成效。 評分：查看醫(yī)院用藥目錄，未列入，扣0.1分，無采購、庫存量管理制度、登統(tǒng)記錄、監(jiān)視管理制度、整改和獎懲措施，缺一項，扣0.1分。 2．對享有根本醫(yī)療效勞對象使用國家根本藥物〔門診、住院〕的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。 城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人員使用國家根本藥物〔門診、住院〕的比例是否符合規(guī)定，

36、有無管理制度以及督導(dǎo)檢查方案、整改和獎懲措施、持續(xù)改進(jìn)有成效。 評分：查看資料，不符合規(guī)定，缺一項，扣0.1分。無管理制度、督導(dǎo)檢查方案、整改和獎懲措施，缺一項，扣0.1分。 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 1．2．6 控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．2．6．1 控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。 【Ｃ】 1．有控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。 有無控制公立醫(yī)院特需效勞〔設(shè)置VIP高級病房、特需門診、干部病房、特檢中心和高級醫(yī)

37、療中心等〕規(guī)模的具體措施、管理制度與動態(tài)管理機(jī)制〔人員根據(jù)崗位需求配置，實(shí)行動態(tài)管理，適當(dāng)外聘專家效勞于特需患者〕。 評分：查看資料，無控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模措施、管理制度與動態(tài)管理機(jī)制，缺一項，扣0.1分。 2．特需效勞規(guī)模占全院效勞規(guī)?！?0%。 特需效勞規(guī)?！踩鏥IP高級病房、特需門診、干部病房、特檢中心和高級醫(yī)療中心等〕占全院效勞規(guī)模是否≤10%，有無具體措施、管理規(guī)定。 評分：現(xiàn)場查看病房設(shè)置及平面設(shè)計圖，假設(shè)特需效勞規(guī)模占全院效勞規(guī)模＞10%，該工程扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 1．特需門診量不超過專家門診量 10%。

38、 特需門診量是否超過專家門診量 10%，有無控制特需門診量、特檢具體措施、管理規(guī)定。 評分：查閱病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)，假設(shè)特需門診量超過專家門診量 10%，該工程扣0.25分。 2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。 住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)是否≤7%，有無控制特需床位、病房具體措施、管理規(guī)定。 評分：查閱病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)，假設(shè)住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)＞7%，該工程扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 1．特需門診總量占總門診量≤5%。 特需門診總量占總門診量是否≤5%，有無控制特需門診量、特檢具體措施、管理規(guī)定、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改進(jìn)

39、有成效。 評分：查閱病案相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，假設(shè)特需門診總量占總門診量＞5%，該工程扣0.25分。 2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。 住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)是否≤5%，有無控制特需床位、病房具體措施、管理規(guī)定、總結(jié)調(diào)研、評估分析、持續(xù)改有成效。 評分：查閱病案相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，假設(shè)住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)＞5%，該工程扣0.25分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．3．1 將對口

40、支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 1．3．1．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！病铩? 【Ｃ】 1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有方案和具體實(shí)施方案。 1．將支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理中，有支援下級醫(yī)院的工作方案、實(shí)施方案。 未將支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，扣1分；無支援下級醫(yī)院的工作方案，扣1.5分；無實(shí)施方案，扣1.5分。 2．

41、將對下級醫(yī)院援助情況納入考評范圍。 未按要求將下級醫(yī)院援助情況納入考評范圍，該工程扣1.5分。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 醫(yī)院有專門部門和人員負(fù)責(zé)對下級醫(yī)院支援工作。 無專門部門和人員負(fù)責(zé)對口支援工作，扣1.5分。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持方案并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～3 個重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 1．根據(jù)受援縣醫(yī)院功能任務(wù)，選擇病源多、潛力大的學(xué)科〔至少內(nèi)、外、婦科的二級專業(yè)中選擇2-3 個重點(diǎn)〕，制定重點(diǎn)?？平⒎桨?或方案，能從技術(shù)、人才、設(shè)備等方面進(jìn)展重點(diǎn)扶持。

42、未針對受援醫(yī)院的需求，無重點(diǎn)扶持方案、組織實(shí)施，扣1.5分。 2．有具體措施使被選中的重點(diǎn)?？?，能夠在三年內(nèi)，到達(dá)二級甲等醫(yī)院重點(diǎn)科室技術(shù)工程效勞的能力，并且能同步提高相應(yīng)醫(yī)技科室支持效勞能力。 無具體措施使被選中的重點(diǎn)?？?，能夠在三年內(nèi)，到達(dá)二級甲等醫(yī)院重點(diǎn)科室技術(shù)工程效勞的能力，并且能同步提高相應(yīng)醫(yī)技科室支持效勞能力，扣1.5分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．3．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)

43、鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 1．3．1．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕及支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！病铩? 4．參與支援下級醫(yī)院效勞納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 各級人員晉升考評內(nèi)容中有參與下級醫(yī)院支援的考核工程。 各級人員晉升考評內(nèi)容中，無參與下級醫(yī)院支援的考核工程，扣1.5分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)視管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建立、醫(yī)療質(zhì)量與平安等方面，定期對受援情況進(jìn)展

44、實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 1．建立對口支援縣醫(yī)院工作的長效機(jī)制，主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)視管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建立、醫(yī)療質(zhì)量與平安等方面，能提供相應(yīng)可查詢的執(zhí)行文件。 未能提供相應(yīng)可查詢的執(zhí)行文件，扣1.5分。 2．定期對受援情況進(jìn)展實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果，對受援縣醫(yī)院是否到達(dá)預(yù)期目標(biāo)，提供相應(yīng)可查詢的執(zhí)行文件。 未能提供相應(yīng)可查詢的執(zhí)行文件，扣1.5分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達(dá)二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建立取得顯著成效。 1．通過三年對口幫扶，

45、使受援縣醫(yī)院整體到達(dá)二級甲等醫(yī)院水平。 通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達(dá)二級甲等醫(yī)院水平；扣1.5分。 2．原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平⑷〉蔑@著成效。 原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平⒊尚Р伙@著，扣1.5分。 3．醫(yī)院所協(xié)助受援縣醫(yī)院，根據(jù)本區(qū)域醫(yī)療需求狀況，在三年內(nèi)：80%的臨床科室到達(dá)同級醫(yī)院技術(shù)效勞的能力；80%的醫(yī)技科室到達(dá)同級醫(yī)院技術(shù)效勞的能力。 未到達(dá)要求，扣1.5分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要

46、點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．3．2 承當(dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 1．3．2．1 承當(dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 【Ｃ】 1．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。 對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有具體方案和保障措施。 無具體方案，無保障措施，扣0.25分。 2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才工程的實(shí)施方案，并組織實(shí)

47、施。 1．對下級醫(yī)院的?？萍夹g(shù)培訓(xùn)扶持工作應(yīng)有方案、有管理、有落實(shí)，并能夠提供相關(guān)資料。 未能能夠提供相關(guān)資料，資料不全，扣0.25分。 2．提供每年承當(dāng)為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才方案的工程和總體數(shù)量。 未能提供每年承當(dāng)為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才方案的工程和總體數(shù)量，扣0.25分。 培訓(xùn)受援醫(yī)院的管理人員，并提供相關(guān)資料。 未能提供相關(guān)資料，扣0.25分。 3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計效勞一年〞的明確規(guī)定。 有明文規(guī)定“醫(yī)生在晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計效勞一年〞，且相關(guān)醫(yī)師均能知曉。 查文件，無明文

48、規(guī)定“醫(yī)生在晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計效勞一年〞，相關(guān)醫(yī)師不知曉，扣0.25分。 4．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。 有自文件發(fā)布以來的執(zhí)行情況〔到農(nóng)村效勞人數(shù)/符合晉升條件人數(shù)之比例≥60%〕。 查記錄，到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例未達(dá)60%，扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 1．主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)視管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)展追蹤評價。 有定期對受援醫(yī)院協(xié)助情況進(jìn)展的評價，尤其對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、管理體系、醫(yī)療質(zhì)量與患者平安管理等方面，進(jìn)展全面幫扶與持續(xù)改進(jìn)活動，并有具體措施

49、予以保障。 無定期對受援醫(yī)院協(xié)助情況進(jìn)展的評價的記錄，未對對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、管理體系、醫(yī)療質(zhì)量與患者平安管理等方面進(jìn)展評價，無具體保障措施，扣0.25分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．3．2．1 承當(dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 2．有完整的工程培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。 能提供完整的工程培養(yǎng)資料，包括學(xué)員

50、名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。 查相關(guān)工作記錄，無該工程培養(yǎng)資料，資料不完整，扣0.25分。 3．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。 到農(nóng)村效勞人數(shù)/符合晉升條件人數(shù)之比例≥70%。 到農(nóng)村效勞人數(shù)/符合晉升條件人數(shù)之比例＜70%，扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 1．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。 到農(nóng)村效勞人數(shù)/符合晉升條件人數(shù)之比例≥90%。 到農(nóng)村效勞人數(shù)/符合晉升條件人數(shù)之比例＜90%，扣0.25分。 2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性工程實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度

51、高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎勵等。 受援醫(yī)院效勞的滿意度結(jié)果在該地區(qū)同級醫(yī)院中名列前茅。 對受援醫(yī)院進(jìn)展?jié)M意度調(diào)查，未達(dá)要求，扣0.25分。 所分配指令性工程獲得滿意的結(jié)果，如各級政府所給予的評價，如通報表揚(yáng)、獎勵等。 未能出示獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎勵等相關(guān)資料，扣0.25分。 1．3．3 根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 1．3．3．1 根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、

52、預(yù)防等任務(wù)。 【Ｃ】 1．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)傳染病管理工作。 有專門部門負(fù)責(zé)傳染病疫情報告、本單位的傳染病發(fā)現(xiàn)、控制、報告以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。 無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理，扣0.25分。 2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。 有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告、本單位的傳染病發(fā)現(xiàn)、控制、報告以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。 無指定人員負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)傳染病管理，扣0.25分。 3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 依據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的

53、法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取了必要的治療和控制措施。 查相關(guān)資料，無必要的治療和控制措施，扣0.25分。 4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。 依照法律、法規(guī)，對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置，并有完成的信息記錄。 無實(shí)施消毒和無害化處置的記錄，扣0.25分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀

54、察項 1．3．3．1 根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)展初診。 1．設(shè)置相對隔離的分診點(diǎn)。 未設(shè)置相對隔離的分診點(diǎn)，扣0.25分。 2．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)展初診。 未引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)展初診，扣0.25分。 6．有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 有對特定傳染病的特定人群實(shí)行

55、醫(yī)療救助制度和保障措施，并有記錄。 無相關(guān)記錄，扣0.25分。 7．依照規(guī)定為特定對象〔如結(jié)核病、艾滋病等〕提供醫(yī)療救助效勞。 根據(jù)衛(wèi)生行政部門政策與指令，為特定對象〔如結(jié)核病、艾滋病等〕提供醫(yī)療救助效勞，并有完整記錄。 無記錄，扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)。 門診、住院患者傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)，有完整的診療信息登記及記錄。 無完整的診療信息登記及記錄，扣0.25分。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 主管部門對傳染病管理

56、定期監(jiān)視檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ? 1．對傳染病管理和救治工作中存在的問題有定期的總結(jié)、分析、意見反響及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，其結(jié)果有可查詢記錄。 查工作記錄，無定期總結(jié)、分析、意見反響及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄，扣0.25分。 2．無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ? 發(fā)現(xiàn)傳染病漏報1例，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?例，扣0.25分。 1．3．4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。 1．3．4．1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。 【Ｃ】 1．有院前急

57、救與院內(nèi)急診“綠色通道〞有效銜接的工作流程。 1．醫(yī)院有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。 無有效銜接的工作流程，扣0.25分。 2．針對急診“綠色通道〞，相關(guān)各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責(zé)明確。 相關(guān)各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責(zé)明確，扣0.25分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．3．4．1 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。 2．有急診與住院連貫的醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)

58、與流程。 醫(yī)院針對急診“綠色通道〞的環(huán)境、學(xué)科專業(yè)部署和相關(guān)醫(yī)療支持性有建立規(guī)劃、工作方案和具體實(shí)施方案，并有急診-門診-住院連貫的醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)與流程，建立有效的監(jiān)管與協(xié)調(diào)體制。 無醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)，無流程，扣0.25分。 3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120〞急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。 醫(yī)院急診護(hù)士與“120〞急救人員、病房間建立嚴(yán)格的交接班制度，有標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)接及工作記錄，以保證病人的醫(yī)療資料轉(zhuǎn)交接診療記錄完整性、連續(xù)性和隨時可查閱性。 無交接制度，缺工作記錄，扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 1．有多部門、多科室

59、的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。 有整體各部門協(xié)作的機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)，為病人提供保證質(zhì)量、連續(xù)性的醫(yī)療效勞，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。 無整體各部門協(xié)作的機(jī)制，扣0.25分。 2．有“綠色通道〞病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程： 〔1〕特殊人群：“三無〞人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。 〔2〕特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。 〔3〕群體性〔3 人以上〕傷、病、中毒等情況。 有針對特殊人群〔“三無〞人員、可疑急性呼吸道傳染病隔

60、離者〕、特殊病種〔嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等〕及群體性〔3 人以上〕傷、病、中毒等情況建立標(biāo)準(zhǔn)的“綠色通道〞病情分級，有優(yōu)先的診治制度及具體實(shí)施方案。保證手術(shù)渠道的暢通性，搶救小組人員明確的聯(lián)絡(luò)方式和到位時間，并有定期演練和記錄〔包括空間安排、設(shè)施配給、人員調(diào)動〕。 無針對特殊人群優(yōu)先的診治制度及具體實(shí)施方案，無定期演練和記錄，扣0.25分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．3．4．1 建立院

61、前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程。 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 主管職能部門對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。 1．醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有針對急診綠色通道實(shí)施情況的定期督查，有總結(jié)、分析及問題反響，有持續(xù)改進(jìn)的措施。 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部無定期督導(dǎo)檢查、總結(jié)、分析及持續(xù)改進(jìn)措施，扣0.25分。 2．急診病種進(jìn)展追蹤檢查，其診療快速反響性、便捷性、連續(xù)性等綜合評價位居該地區(qū)醫(yī)院前五位。 未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.25分。 1．3．5 開展安康教育與安康促進(jìn)、安康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 1．3．5．1 開展安康教育與

62、安康促進(jìn)、安康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 【Ｃ】 1．有針對本地區(qū)人群安康狀況特點(diǎn)開展安康教育與安康促進(jìn)以及安康咨詢等公益性活動。 有針對所在地區(qū)人群根本安康狀況特點(diǎn)開展安康宣教、咨詢、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動的方案、具體實(shí)施方案。 無方案，無具體實(shí)施方案，扣0.25分。 2．有承受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。 1．醫(yī)院承受各級行政部門指派的公益活動工程的數(shù)量，參與人員數(shù)量、效勞人數(shù)、是否受到各種嘉獎情況。 未提供相關(guān)記錄，未受嘉獎，扣0.25分。 2．醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動數(shù)量、參與人員數(shù)量、社會影響等效果。

63、 未提供相關(guān)記錄，扣0.25分。 3．醫(yī)院設(shè)計問卷，向該地區(qū)公眾、各級政府部門、福利部門等實(shí)施針對醫(yī)院提供的公益活動的滿意度調(diào)查。 未提供相關(guān)資料，扣0.25分。 3．醫(yī)院有開展制止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。 醫(yī)院有嚴(yán)格控制吸煙的管理規(guī)定，并有督查機(jī)制，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。 無控制吸煙的管理規(guī)定及督查機(jī)制，無禁煙標(biāo)志，扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 開展社區(qū)安康教育與安康促進(jìn)，對開展安康教育、安康促進(jìn)、安康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。 1．對所開展的安康宣教、咨詢、

64、救濟(jì)性醫(yī)療等公益性活動有定期的效果評價，滿意度調(diào)查。 無定期的效果評價，無滿意度調(diào)查，扣0.25分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 2．針對各種活動開展的效果評價及滿意度結(jié)果進(jìn)展有效的分析，并能夠做到持續(xù)改進(jìn)，以滿足社會公眾需求。 無分析及持續(xù)改進(jìn)，扣0.25分。 3．醫(yī)院在所在地區(qū)開展的安康教育、安康咨詢等咨詢活動，社會影響在所在地區(qū)名列前五位。 未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.25分。

65、 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 醫(yī)院到達(dá)無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 獲得無煙醫(yī)院稱號。 查相關(guān)文件或證書，未獲得，扣0.25分。 1．3．6 在根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程。 1．3．6．1 在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程。 【Ｃ】 在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程，有完整的相關(guān)資料。 1．在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程。 未建立雙向轉(zhuǎn)診制度與相

66、關(guān)效勞流程，無具體實(shí)施的相關(guān)記錄，扣0.25分。 2．提供已經(jīng)建立與實(shí)施的院際會診與轉(zhuǎn)診制度、工作流程、實(shí)際效勞數(shù)量等信息。 未提供，扣0.25分。 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。 1．管理部門有針對雙向轉(zhuǎn)診方案落實(shí)結(jié)果的定期檢查、意見分析及結(jié)果反響。 無定期檢查、意見分析及結(jié)果反響，扣0.25分。 2．對雙向轉(zhuǎn)診效勞流程有定期分析、不斷優(yōu)化，并有可追溯的記錄。 無可追溯的記錄，扣0.25分 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。 轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，并對雙向轉(zhuǎn)診工作能夠做到持續(xù)改進(jìn)，并取得效果。 無聯(lián)席會制度，雙向轉(zhuǎn)診工作持續(xù)改進(jìn)效果不明顯，扣0.25分。 三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 評審細(xì)那么 需提供資料 評審結(jié)果 扣分原因 得分 扣分 符合項 不符合項 觀察項 1．3．7 根據(jù)