實驗診斷 第五章 常用腎臟功能實驗室檢測（2學時）

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1、上次課的內(nèi)容：上次課的內(nèi)容： 第四章第四章 排泄物、分泌物及體液檢測排泄物、分泌物及體液檢測v 第二節(jié)第二節(jié) 糞便檢測糞便檢測v 第四節(jié)第四節(jié) 腦脊液檢測腦脊液檢測v 第五節(jié)第五節(jié) 漿膜腔積液檢測漿膜腔積液檢測v重點內(nèi)容：重點內(nèi)容：糞便常見外觀改變、隱血試驗臨床意義。糞便常見外觀改變、隱血試驗臨床意義。常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液特點。常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液特點。漏出液和滲出液的鑒別要點。漏出液和滲出液的鑒別要點。 v李李X XX X，女性，女性，3131歲歲 v主訴：周身浮腫主訴：周身浮腫2 2周周v現(xiàn)病史：近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，現(xiàn)病史：近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿

2、量減少，每日尿量減少，每日700ml700ml左右，伴乏力，食欲下降。左右，伴乏力，食欲下降。于當?shù)蒯t(yī)院化驗?zāi)虻鞍祝ǎ[血試驗陽性，于當?shù)蒯t(yī)院化驗?zāi)虻鞍祝ǎ?，隱血試驗陽性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可，大便正常?？?，大便正常。v既往史、家族史無特殊。既往史、家族史無特殊。v體格檢查：體格檢查：體溫體溫 3636，脈搏，脈搏7272次次/ /分，呼吸分，呼吸 1616次次/ /分，血壓分，血壓 150/100mmHg150/100mmHg。皮膚無皮疹、出血點。皮膚無皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面浮腫，無明顯及瘀斑，淺表淋巴結(jié)

3、未觸及。顏面浮腫，無明顯貧血貌，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒貧血貌，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒張。心肺無異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動性張。心肺無異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，下肢輕度水腫。濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，下肢輕度水腫。輔助檢查：輔助檢查：v尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白（），紅細胞蛋白（），紅細胞 5 58 8個個/HP/HP，畸形紅細畸形紅細胞占胞占8080以上以上。尿蛋白定量。尿蛋白定量 2.3g/24h2.3g/24h。v血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 120g/LHb 120g/L， PLT 168 PLT 168 10109 9/L/L。 血血IgA 1.0

4、6gIgA 1.06gL L，IgM 0.97gIgM 0.97gL L，補體，補體C3 0.46gC3 0.46gL L， BUN 9.1 mmolBUN 9.1 mmolL L，Cr 197 molCr 197 molL L。vB B超：超：左腎左腎10.610.65.65.63.4cm3.4cm，右腎，右腎10.510.55.45.43.1cm3.1cm，雙腎彌漫性損害。雙腎彌漫性損害。n 腎臟的基礎(chǔ)知識腎臟的基礎(chǔ)知識n 腎小球功能檢測腎小球功能檢測n 腎小管功能檢測腎小管功能檢測n 腎小管性酸中毒的檢測腎小管性酸中毒的檢測n 腎功能檢測項目的選擇和應(yīng)用腎功能檢測項目的選擇和應(yīng)用本章內(nèi)容

5、本章內(nèi)容外層的皮質(zhì)外層的皮質(zhì) 內(nèi)層的髓質(zhì)構(gòu)成內(nèi)層的髓質(zhì)構(gòu)成 腎實質(zhì)腎實質(zhì)腎小體腎小體 腎小管腎小管由由1520個腎錐體組成個腎錐體組成 u解剖學結(jié)構(gòu)解剖學結(jié)構(gòu)髓袢髓袢集合管集合管 乳頭管乳頭管腎盂腎盂輸尿管輸尿管2 2腎血管腎血管 u腎臟的組織學結(jié)構(gòu)腎臟的組織學結(jié)構(gòu)腎單位腎單位腎小體腎小體腎小管腎小管腎小球腎小球腎小囊腎小囊近端小管近端小管髓袢細段髓袢細段遠端小管遠端小管1.1.腎單位腎單位: :腎臟的基本功能單位腎臟的基本功能單位 集集合合管管腹腹主主動動脈脈腎小球毛細血管網(wǎng)腎小球毛細血管網(wǎng)腎小管周圍毛細血管網(wǎng)腎小管周圍毛細血管網(wǎng)與髓袢平行的直小血管與髓袢平行的直小血管靜靜脈脈體循環(huán)體循環(huán)腎

6、腎動動脈脈v泌尿與排泄功能：泌尿與排泄功能：生成尿液，排泄水、代謝產(chǎn)物生成尿液，排泄水、代謝產(chǎn)物和廢物，維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡。和廢物，維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡。v內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能： 產(chǎn)生腎素、產(chǎn)生腎素、EPO、活性、活性VitD3，調(diào)節(jié)血壓、造血、，調(diào)節(jié)血壓、造血、鈣磷代謝。鈣磷代謝。v作為腎外激素的靶器官：作為腎外激素的靶器官：ADH腎功能檢測腎功能檢測v腎小球濾過功能腎小球濾過功能v腎小管功能腎小管功能 腎臟疾病常用的實驗室檢測腎臟疾病常用的實驗室檢測尿液檢測尿液檢測v一般性狀一般性狀v化學化學v尿沉渣尿沉渣v尿細菌培養(yǎng)尿細菌培養(yǎng)v明確有無腎功能損傷明確有無腎功能損傷v判

7、斷腎臟損傷的嚴重程度和范圍（累及腎小判斷腎臟損傷的嚴重程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及）球、腎小管，或兩者均累及）v評估預(yù)后評估預(yù)后v指導治療：調(diào)整用藥種類、劑量和間隔時間指導治療：調(diào)整用藥種類、劑量和間隔時間v動態(tài)觀察病情變化及療效動態(tài)觀察病情變化及療效常用的腎功能檢測項目常用的腎功能檢測項目v腎小球功能檢測腎小球功能檢測 血肌酐測定血肌酐測定（Cr）內(nèi)生肌酐清除率測定內(nèi)生肌酐清除率測定（Ccr）血尿素氮測定血尿素氮測定（BUN）血血2微球蛋白測定微球蛋白測定（2-MG ）v腎小管功能檢測腎小管功能檢測近端腎小管：尿近端腎小管：尿2-MG 、尿、尿1-MG遠端腎小管：遠端腎小管：

8、晝夜尿比密試驗晝夜尿比密試驗、尿滲量測定、尿滲量測定常用的腎功能檢測項目常用的腎功能檢測項目v球球-管功能檢測管功能檢測血尿酸檢測血尿酸檢測（UA）v腎小管性酸中毒的檢測腎小管性酸中毒的檢測氯化銨負荷試驗（酸負荷試驗）氯化銨負荷試驗（酸負荷試驗）碳酸氫鈉負荷試驗（堿負荷試驗）碳酸氫鈉負荷試驗（堿負荷試驗）概概 述述v腎小球的主要功能：濾過腎小球的主要功能：濾過v反映其濾過功能最重要的指標是反映其濾過功能最重要的指標是腎小球濾過率腎小球濾過率v腎小球濾過率腎小球濾過率(GFR)(GFR)： 單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾過的單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾過的血漿液體量，即每分鐘經(jīng)兩腎生血漿液體量，即每分鐘經(jīng)兩腎生成

9、的原尿量。成的原尿量。(120(120160ml/min)160ml/min)v腎血漿清除率腎血漿清除率(clearance)(clearance)： 雙腎在單位時間內(nèi)，能將多少毫升血漿雙腎在單位時間內(nèi)，能將多少毫升血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除出去。中所含的某種物質(zhì)完全清除出去。(ml/min (ml/min 或或 L/24h)L/24h)清除率清除率v如果某物質(zhì)經(jīng)腎小球濾過后，腎小管既不重如果某物質(zhì)經(jīng)腎小球濾過后，腎小管既不重吸收也不排泌，則該物質(zhì)的腎血漿清除率與吸收也不排泌，則該物質(zhì)的腎血漿清除率與GFRGFR相同。相同。v某物質(zhì)的條件：某物質(zhì)的條件：不與血漿蛋白結(jié)合不與血漿蛋白結(jié)合完全由

10、腎小球濾過完全由腎小球濾過不被腎小管吸收或分泌不被腎小管吸收或分泌在體內(nèi)不被分解在體內(nèi)不被分解各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑試劑腎小球腎小球濾過濾過腎小管腎小管重吸收重吸收腎小管腎小管排泌排泌評價評價菊粉菊粉全部全部不不不不測定測定GFR的的理想試劑理想試劑肌酐肌酐幾乎幾乎全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不腎小管最大腎小管最大吸收率測定吸收率測定對氨馬對氨馬尿酸、尿酸、碘銳特碘銳特部分部分不不大部分大部分（腎小管（腎小管周圍毛細周圍毛細血管）血管）腎血流量測腎血流量測定試劑定試劑u血中肌酐血中肌酐(creatinine, Cr)來源：來

11、源：J內(nèi)生性內(nèi)生性：恒定（：恒定（20g肌肉每天代謝產(chǎn)生肌肉每天代謝產(chǎn)生1mgCr） CCPCrH2OJ外源性外源性：食物（魚、肉等）：食物（魚、肉等）u血中血中Cr大部分由腎小球濾過，不被腎小管重大部分由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少；吸收，排泌量很少；u在外源性肌酐攝入量和肌肉活動量相對穩(wěn)定在外源性肌酐攝入量和肌肉活動量相對穩(wěn)定的情況下，血的情況下，血Cr濃度反映腎小球濾過功能；濃度反映腎小球濾過功能；u當腎實質(zhì)受損，當腎實質(zhì)受損，GFR降低到正常人的降低到正常人的1/3時，時，血中血中Cr濃度才會明顯升高。因此，血濃度才會明顯升高。因此，血Cr測定測定不能作為早期反映腎小球濾過

12、功能損害的監(jiān)不能作為早期反映腎小球濾過功能損害的監(jiān)測指標。測指標。u血血Cr測定受年齡、性別、肌肉量、活動量、測定受年齡、性別、肌肉量、活動量、飲食等因素的影響。飲食等因素的影響。 原理原理 參考值參考值 v全血全血Cr： 88.4176.8mol/L v血清或血漿血清或血漿Cr：男性男性 53106mol/L女性女性 4497mol/L 臨床意義臨床意義 u血血CrCr：反映腎小球濾過功能減退，較：反映腎小球濾過功能減退，較BUNBUN更準確。更準確。 急性腎衰：血急性腎衰：血Cr 急劇升高急劇升高 慢性腎衰：血慢性腎衰：血Cr 升高升高水平反映腎小球損害嚴重水平反映腎小球損害嚴重程度程度代

13、償期代償期 178mol/L失代償期失代償期 178445mol/L衰竭期衰竭期 445707mol/L 尿毒癥期尿毒癥期 707mol/L u鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：腎源性少尿：腎器質(zhì)性病變，血腎源性少尿：腎器質(zhì)性病變，血Cr200mol/L200mol/L腎前性少尿：腎血流量減少，血腎前性少尿：腎血流量減少，血Cr200mol/L200mol/LuBUN/ /Cr：腎源性少尿：腎源性少尿：血血BUN，Cr， BUN/ /Cr10:1腎前性少尿：腎前性少尿：血血BUN，血，血Cr升高不明顯，升高不明顯，BUN/ /Cr10:1v內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(Ccr

14、)(Ccr)【原理原理】v體內(nèi)體內(nèi)CrCr從肌肉和食物中來。在從肌肉和食物中來。在嚴格控制飲食嚴格控制飲食和和活活動量相對恒定動量相對恒定的條件下，其生成量相對恒定。的條件下，其生成量相對恒定。v血血CrCr大部分經(jīng)腎小球濾出，不被腎小管重吸收，大部分經(jīng)腎小球濾出，不被腎小管重吸收，排泌量也很少，故排泌量也很少，故CcrCcr能較好地反映腎小球濾過能較好地反映腎小球濾過功能。功能。v當當GFRGFR下降到正常值的下降到正常值的50%50%，CcrCcr可明顯降低，可明顯降低， 故故CcrCcr是是早期早期反映腎小球濾過功能損害的反映腎小球濾過功能損害的敏感敏感 指標。指標。標本留取方法：標本留

15、取方法： 連續(xù)連續(xù)3 3天低蛋白飲食、禁食肉類、避免天低蛋白飲食、禁食肉類、避免劇烈運動劇烈運動收集收集2424小時尿小時尿( (甲苯防腐甲苯防腐) )，測定尿肌，測定尿肌酐濃度（酐濃度（UcrUcr）同時取同時取2 23ml3ml抗凝血，測定血肌酐濃抗凝血，測定血肌酐濃度（度（ScrScr） Ucr(mol/L) Ucr(mol/L)V(ml/min) V(ml/min) Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)= Pcr(mol/L) Pcr(mol/L) 尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率= = 血漿肌酐血漿肌酐濃度濃度 標準體表面積標準體表面積(

16、1.73m(1.73m2 2) )矯正矯正Ccr= CcrCcr= Ccr 受檢者體表面積受檢者體表面積計算公式：計算公式：血肌酐計算法（血肌酐計算法（ Cockcroft公式）：公式）： (140 年齡年齡) 體重體重(kg)男性：男性：Ccr= 血肌酐血肌酐濃度濃度(mg/dl) 72 (140 年齡年齡) 體重體重(kg)女性：女性：Ccr= 血肌酐血肌酐濃度濃度(mg/dl) 85-不適用于老年、兒童、肥胖或消瘦者不適用于老年、兒童、肥胖或消瘦者 參考值參考值 成人成人 8080120 ml/(min1.73m120 ml/(min1.73m2 2) )4040歲后，每歲后，每1010

17、年年CcrCcr約減少約減少 6.5 ml/(min1.73m6.5 ml/(min1.73m2 2) ) 臨床意義臨床意義 判斷腎小球損害的靈敏指標：判斷腎小球損害的靈敏指標：當當GFRGFR降至正降至正常的常的50%50%時，時，CcrCcr可降至可降至50ml/min50ml/min，但血，但血CrCr及及BUNBUN仍正常。仍正常。評估腎功能損害的程度：評估腎功能損害的程度：u輕度輕度 707051 ml/min51 ml/minu中度中度 505031 ml/min31 ml/minu重度重度 30 ml/min30 ml/min慢性腎衰竭分期：慢性腎衰竭分期：u第第1 1期期( (

18、代償期代償期) )：808051 ml/min51 ml/minu第第2 2期期( (失代償期失代償期) )：505020 ml/min20 ml/minu第第3 3期期( (衰竭期衰竭期) )：191910 ml/min10 ml/minu第第4 4期期( (終末期或尿毒癥期終末期或尿毒癥期) )：10 ml/min10 ml/min指導治療：指導治療：u303040 ml/min40 ml/min，應(yīng)限制蛋白攝入，應(yīng)限制蛋白攝入u30 ml/min30 ml/min，噻嗪類利尿劑無效，噻嗪類利尿劑無效u10 ml/min10 ml/min，速尿無效，速尿無效，透析透析、腎移植腎移植u根據(jù)根

19、據(jù)CcrCcr調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量和間隔時間調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量和間隔時間 原理原理 血尿素氮血尿素氮(BUN)(BUN)是人體是人體蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝的代謝的終產(chǎn)物，由終產(chǎn)物，由肝臟肝臟合成，主要經(jīng)腎小球濾過合成，主要經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，隨尿排出，303040%40%被腎小管重吸收，少量被腎小管重吸收，少量被排泌，當腎實質(zhì)損害時，被排泌，當腎實質(zhì)損害時，GFRGFR降低，可使降低，可使血血BUNBUN增高。增高。血血BUNBUN受飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白分受飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白分解、肝功能等因素影響。解、肝功能等因素影響。( (禁蛋白飲食禁蛋白飲食3 3天天) ) 參考值參考值

20、成人：成人：3.23.27.1 mmol/L7.1 mmol/L 嬰兒、兒童：嬰兒、兒童：1.81.86.5 mmol/L6.5 mmol/L1、血尿素氮、血尿素氮：v器質(zhì)性腎功能損害：器質(zhì)性腎功能損害： 急性腎衰：急性腎衰：GFRGFR下降至下降至50%50%以下，以下，BUNBUN才能升高才能升高, ,不作為早期診斷指標不作為早期診斷指標 慢性腎衰：血慢性腎衰：血BUN升高升高水平反映腎功能損害嚴水平反映腎功能損害嚴重程度重程度代償期：血代償期：血BUN9 mmol/L失代償期：血失代償期：血BUN9 mmol/L衰竭期：血衰竭期：血BUN20 mmol/L v腎前性少尿腎前性少尿：BUN

21、/Cr10:1，經(jīng)擴容可緩解。，經(jīng)擴容可緩解。 臨床意義臨床意義 v蛋白分解或攝入過多：蛋白分解或攝入過多： 高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、大手術(shù)高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、大手術(shù)后、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。去除后、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。去除上述原因后，血上述原因后，血BUN可以下降?？梢韵陆?。v血血BUN作為腎衰透析充分性指標：作為腎衰透析充分性指標： 以以KT/V表示，表示，KT/V1.0表示透析充分。表示透析充分。 K透析器透析器BUN清除率清除率(L/min) T透析時間透析時間(min) VBUN分布容積分布容積(L)2、血尿素氮、血尿素氮： 營養(yǎng)不良

22、、低營養(yǎng)不良、低Pr飲食、嚴重肝病等。飲食、嚴重肝病等。CcrCcr、CrCr、BUNBUN的比較的比較v判斷腎功能損害時判斷腎功能損害時CcrCcr較較CrCr、BUNBUN更敏感，更敏感，可作為可作為早期早期診斷指標。診斷指標。vBUN/CrBUN/Cr10:1 10:1 器質(zhì)性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭 BUN/CrBUN/Cr10:1 10:1 腎前性少尿腎前性少尿/ / 蛋白質(zhì)分解或攝入過多蛋白質(zhì)分解或攝入過多腎功能不全分期腎功能不全分期 Ccr Cr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期腎功能不全代償期 80-51 178 9腎功能不全失代償期腎功能

23、不全失代償期 50-20 178-445 9-20( (氮質(zhì)血癥期）氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（終末期）尿毒癥期（終末期） 707 28.6 原理原理 2 2-MG-MG是體內(nèi)是體內(nèi)有核細胞有核細胞( (尤其是淋巴尤其是淋巴細胞和腫瘤細胞細胞和腫瘤細胞) )產(chǎn)生的小分子球蛋白，可產(chǎn)生的小分子球蛋白，可自由通過腎小球，幾乎全部被近端腎小管自由通過腎小球，幾乎全部被近端腎小管重吸收并分解，故血中濃度很低，當腎實重吸收并分解，故血中濃度很低，當腎實質(zhì)損害時，質(zhì)損害時，GFRGFR降低，可使血降低，可使血2 2-MG-MG增高。增高。 參考值參考值

24、 成人血清：成人血清：1 12 mg/L 2 mg/L 血血2-MG增高見于：增高見于：v腎小球濾過功能損害：腎小球濾過功能損害： 血血2-MG升高比血升高比血Cr、BUN、Ccr更靈敏，更靈敏，可作為可作為早期早期腎功能損害的診斷指標。腎功能損害的診斷指標。v2-MG生成增多：生成增多：IgG腎病、惡性腫瘤等腎病、惡性腫瘤等 臨床意義臨床意義 一、近端腎小管功能檢測一、近端腎小管功能檢測 重吸收功能重吸收功能v尿尿2-MG、1-MG測定：測定：血血中升高見于中升高見于腎小球濾過功能腎小球濾過功能受損受損尿尿中升高見于中升高見于近端腎小管重吸收功能近端腎小管重吸收功能受損受損二、遠端腎小管功能

25、檢測二、遠端腎小管功能檢測 （一）（一）稀釋和濃縮功能試驗稀釋和濃縮功能試驗u原理原理 正常情況下，遠端腎小管選擇性地吸收原尿正常情況下，遠端腎小管選擇性地吸收原尿的的NaCl，而不吸收水分，使原尿中的電解質(zhì)濃，而不吸收水分，使原尿中的電解質(zhì)濃度逐漸降低，此為度逐漸降低，此為遠端腎小管的稀釋功能遠端腎小管的稀釋功能。在。在ADH的作用下，集合管則選擇性地吸收水分，的作用下，集合管則選擇性地吸收水分，此為此為集合管的濃縮功能集合管的濃縮功能。生理情況下，夜間水。生理情況下，夜間水攝入及生成減少，腎小球濾過量較白晝時低，攝入及生成減少，腎小球濾過量較白晝時低，而稀釋而稀釋-濃縮功能仍在進行，故夜尿

26、較晝尿量少濃縮功能仍在進行，故夜尿較晝尿量少而比重高。比較晝夜的尿量和比重，可判斷腎而比重高。比較晝夜的尿量和比重，可判斷腎稀釋稀釋-濃縮功能。濃縮功能。 標本采集標本采集 l正常進食，每餐含水正常進食，每餐含水500-600 ml500-600 ml，此外不再飲水；，此外不再飲水；l晨晨8 8時排尿棄之后至晚時排尿棄之后至晚8 8時，每時，每2h2h收集收集1 1次尿，共次尿，共6 6次次晝尿；晝尿；l晚晚8 8時到次晨時到次晨8 8時的夜尿收集在一個容器中為夜尿；時的夜尿收集在一個容器中為夜尿；l分別測定每次尿量和尿比密。分別測定每次尿量和尿比密。l方法：比重計、折射儀、試紙條、稱重法等。

27、方法：比重計、折射儀、試紙條、稱重法等。晝夜尿比密試驗（莫氏試驗）晝夜尿比密試驗（莫氏試驗）u在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。此實驗是判斷遠端腎小管和集合尿比重的變化。此實驗是判斷遠端腎小管和集合管功能的常用指標。管功能的常用指標。 參考值參考值 l成人尿量為成人尿量為10002000ml/24hl夜尿量夜尿量750mll晝尿量晝尿量:夜尿量夜尿量 34:1l正常尿比重為正常尿比重為 1.0151.025l至少有至少有1次尿比重次尿比重1.018 (晨尿最高晨尿最高1.020)l晝尿中最高與最低尿比重差值晝尿中最高與最低尿比重差

28、值0.009 臨床意義臨床意義 u夜尿增多夜尿增多+比密正常比密正常腎小管濃縮功能受損早期腎小管濃縮功能受損早期 (見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎炎、慢性腎衰、急性見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎炎、慢性腎衰、急性腎衰多尿期、痛風性腎病早期、老年人等腎衰多尿期、痛風性腎病早期、老年人等)u夜尿增多夜尿增多+比密下降比密下降稀釋稀釋-濃縮功能嚴重受損濃縮功能嚴重受損u夜尿增多夜尿增多+比密固定在比密固定在1.010(等滲尿等滲尿)稀釋稀釋-濃濃縮功能完全喪失縮功能完全喪失u尿量少尿量少+比密增高且固定在比密增高且固定在1.018，多見于急，多見于急性腎炎、腎前性少尿，使性腎炎、腎前性少尿，使GFR減少，原尿生減少

29、，原尿生成減少所致，而稀釋成減少所致，而稀釋-濃縮功能相對正常。濃縮功能相對正常。u尿量明顯增多尿量明顯增多(4L/24h)+比密比密1.006為為尿崩癥尿崩癥的典型表現(xiàn)。的典型表現(xiàn)。u3h尿比密試驗：尿比密試驗：較少應(yīng)用，意義同晝夜尿比較少應(yīng)用，意義同晝夜尿比密試驗。密試驗。( (二二) )尿滲量尿滲量(Uosm)(Uosm)測定測定 原理原理 尿滲量尿滲量(Uosm)(Uosm)是指單位容積尿液內(nèi)所含溶質(zhì)是指單位容積尿液內(nèi)所含溶質(zhì)分子及離子的顆粒數(shù)，分子及離子的顆粒數(shù)，蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿滲量影響小，而對尿比重影響較大，故尿滲量滲量影響小，而對尿比重影響較大，故尿滲量能

30、更好地反映腎小管稀釋能更好地反映腎小管稀釋- -濃縮功能。濃縮功能。 方法方法 晚餐后禁飲晚餐后禁飲8 81212小時，次晨留尿，并采靜脈小時，次晨留尿，并采靜脈血血( (肝素抗凝肝素抗凝) )，分別測定尿、血漿滲量。，分別測定尿、血漿滲量。參考值參考值Uosm：6001000 mOsm/kgH2OPosm：275305 mOsm/kgH2OUosm/Posm 34.5:1 等滲尿等滲尿: 300 mOsm/kgH2O 低滲尿：低滲尿：300 mOsm/kgH2O 高滲尿：高滲尿：300 mOsm/kgH2O臨床意義臨床意義u判斷腎稀釋判斷腎稀釋- -濃縮功能：濃縮功能：UosmUosm及及U

31、osm/PosmUosm/Posm均減低，提示濃縮功能受損均減低，提示濃縮功能受損等滲尿等滲尿(Uosm/Posm(Uosm/Posm1)1)，提示濃縮功能完全喪失，提示濃縮功能完全喪失， 見于慢性間質(zhì)性腎損害，慢性腎炎晚期等。見于慢性間質(zhì)性腎損害，慢性腎炎晚期等。 UosmUosm200mOsm/kgH200mOsm/kgH2 2O O或或Uosm/PosmUosm/Posm1(1(低滲尿低滲尿) )， 提示腎濃縮功能喪失而稀釋功能正常，見于尿崩癥。提示腎濃縮功能喪失而稀釋功能正常，見于尿崩癥。u鑒別腎前性和腎性少尿：鑒別腎前性和腎性少尿：腎前性少尿：腎濃縮功能正常，腎前性少尿：腎濃縮功能正

32、常，UosmUosm450mOsm/kgH450mOsm/kgH2 2O O腎小管壞死致腎性少尿：腎小管壞死致腎性少尿：UosmUosm350mOsm/kgH350mOsm/kgH2 2O O血尿酸血尿酸(UA)(UA)檢測檢測 原理原理 尿酸尿酸(UA)(UA)是體內(nèi)核酸中是體內(nèi)核酸中嘌呤嘌呤的分解代謝產(chǎn)的分解代謝產(chǎn)物，也可來自食物中嘌呤分解代謝，由物，也可來自食物中嘌呤分解代謝，由肝臟肝臟合成，合成，主要經(jīng)腎小球濾過，主要經(jīng)腎小球濾過，90%90%被腎小管重吸收，少量被腎小管重吸收，少量被排泌。血尿酸受腎小球濾過功能和腎小管重吸被排泌。血尿酸受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的影響。收功能

33、的影響。血尿酸受飲食中嘌呤攝入量、體內(nèi)嘌呤分血尿酸受飲食中嘌呤攝入量、體內(nèi)嘌呤分解、肝功等因素影響。解、肝功等因素影響。( (禁含嘌呤飲食禁含嘌呤飲食3 3天天) ) 參考值參考值 酶法酶法 成人血漿成人血漿( (清清) )：150150416 mol/L 416 mol/L （男性）（男性） 8989357 mol/L 357 mol/L （女性）（女性）臨床意義臨床意義u血尿酸血尿酸：反映早期腎小球濾過功能損傷的敏感指標：比反映早期腎小球濾過功能損傷的敏感指標：比血血CrCr、BUNBUN更敏感。更敏感。體內(nèi)尿酸生成異常增多：見于體內(nèi)尿酸生成異常增多：見于痛風痛風、長期應(yīng)用、長期應(yīng)用利尿劑

34、、慢性鉛中毒、長期禁食者。利尿劑、慢性鉛中毒、長期禁食者。u血尿酸血尿酸：腎小管重吸收功能障礙腎小管重吸收功能障礙尿酸生成減少：如嚴重肝病尿酸生成減少：如嚴重肝病痛風痛風腎尿酸結(jié)石腎尿酸結(jié)石食物中嘌呤含量分類食物中嘌呤含量分類(1)I 含嘌呤較少食物含嘌呤較少食物(15%, 提示提示近端腎小管性酸中毒近端腎小管性酸中毒。 尿尿HCO3 血血Cr尿尿Cr 血血HCO3 100尿常規(guī)檢測尿常規(guī)檢測 對腎臟疾病的對腎臟疾病的早期診斷早期診斷有重要意義，有重要意義，而且對了解腎功能也有重要作用。而且對了解腎功能也有重要作用。 方法簡便、快速、實用，無痛苦。方法簡便、快速、實用，無痛苦。 應(yīng)作為應(yīng)作為首

35、選試驗首選試驗。腎功能檢測腎功能檢測v內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 檢測腎小球濾過功能的試驗。檢測腎小球濾過功能的試驗。方法簡便，敏感性方法簡便，敏感性高，干擾少，高，干擾少，可用于腎功能早期損傷的診斷，可用于腎功能早期損傷的診斷，臨床臨床廣泛使用。廣泛使用。v血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐 反映腎小球濾過功能的試驗。在腎功能損傷到一反映腎小球濾過功能的試驗。在腎功能損傷到一定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診斷指標。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴重受損斷指標。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴重受損時，時，尤其是氮質(zhì)血癥或尿毒癥時，有特殊的診斷價

36、尤其是氮質(zhì)血癥或尿毒癥時，有特殊的診斷價值，且增高程度與病情成正比。值，且增高程度與病情成正比。v血尿酸血尿酸 腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能損害的早期診斷。損害的早期診斷。但腎外影響因素較多，需但腎外影響因素較多，需排除痛風、白血病等疾病。排除痛風、白血病等疾病。v尿濃縮稀釋試驗?zāi)驖饪s稀釋試驗 測定遠曲小管和集合管稀釋測定遠曲小管和集合管稀釋- -濃縮能力濃縮能力的試驗。的試驗。方法簡便，敏感性良好，無痛苦。方法簡便，敏感性良好，無痛苦。但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且尿中有糖或蛋白質(zhì)時影響其準確性。尿中有

37、糖或蛋白質(zhì)時影響其準確性。 腎功能檢查的結(jié)果與腎臟的病理損害并不一腎功能檢查的結(jié)果與腎臟的病理損害并不一定成正比定成正比。 同時，腎外因素如心功能不全、休克、水腫、同時，腎外因素如心功能不全、休克、水腫、輸尿管梗阻、藥物等亦可影響腎臟功能。輸尿管梗阻、藥物等亦可影響腎臟功能。 故在評價結(jié)果時不能依賴某一項腎功試驗，故在評價結(jié)果時不能依賴某一項腎功試驗，應(yīng)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)資料結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)資料( (放射、超聲、同位素、放射、超聲、同位素、腎活檢腎活檢等檢查等檢查) )，進行，進行全面綜合分析全面綜合分析，才能作出正，才能作出正確的判斷。確的判斷。總總 結(jié)結(jié)v重點：重點：腎功能檢查項目及臨

38、床意義腎功能檢查項目及臨床意義腎小球功能檢查：血腎小球功能檢查：血Ccr、Cr、BUN、UA腎小管功能檢查：尿比重試驗?zāi)I小管功能檢查：尿比重試驗 課后復(fù)習解剖生理有助于本次課學習!病例分析病例分析v李李X XX X，女性，女性，3131歲歲 v主訴：周身浮腫主訴：周身浮腫2 2周周v現(xiàn)病史：近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，現(xiàn)病史：近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量減少，每日尿量減少，每日700ml700ml左右，伴乏力，食欲下降。左右，伴乏力，食欲下降。于當?shù)蒯t(yī)院化驗?zāi)虻鞍祝ǎ[血試驗陽性，于當?shù)蒯t(yī)院化驗?zāi)虻鞍祝ǎ?，隱血試驗陽性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚給青霉素治療無

39、效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可，大便正常?？?，大便正常。v既往史、家族史無特殊。既往史、家族史無特殊。v體格檢查：體格檢查：體溫體溫 3636，脈搏，脈搏7272次次/ /分，呼吸分，呼吸 1616次次/ /分，血壓分，血壓 150/100mmHg150/100mmHg。皮膚無皮疹、出血點。皮膚無皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面浮腫，無明顯及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面浮腫，無明顯貧血貌，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒貧血貌，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒張。心肺無異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動性張。心肺無異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，下肢輕度水腫。濁

40、音陰性，腎區(qū)無叩痛，下肢輕度水腫。輔助檢查：輔助檢查：v尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白（），紅細胞蛋白（），紅細胞 5 58 8個個/HP/HP，畸形紅細畸形紅細胞占胞占8080以上以上。尿蛋白定量。尿蛋白定量 2.3g/24h2.3g/24h。v血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 120g/LHb 120g/L， PLT 168 PLT 168 10109 9/L/L。 血血IgA 1.06gIgA 1.06gL L，IgM 0.97gIgM 0.97gL L，補體，補體C3 0.46gC3 0.46gL L， BUN 9.1 mmolBUN 9.1 mmolL L，Cr 197 molCr 197 molL L。

41、vB B超：超：左腎左腎10.610.65.65.63.4cm3.4cm，右腎，右腎10.510.55.45.43.1cm3.1cm，雙腎彌漫性損害。雙腎彌漫性損害。問題問題1 1 ：如何考慮患者的初步診斷？：如何考慮患者的初步診斷？（1 1）急性腎小球腎炎（）急性腎小球腎炎（AGNAGN），），依據(jù)：發(fā)病僅一周，依據(jù)：發(fā)病僅一周，既往無少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史；既往無少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史；有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；血補體有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；血補體C3C3下降，無貧下降，無貧血；雙腎大小正常。血；雙腎大小正常。（2 2）慢性腎小球腎炎（）慢性腎小球腎炎（CGNCGN）

42、，），依據(jù)：無前驅(qū)感染依據(jù)：無前驅(qū)感染史；有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；有高血壓及腎史；有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；有高血壓及腎功能損害；功能損害；B B超示雙腎彌漫性損害。超示雙腎彌漫性損害。問題問題2 2：如何進一步明確診斷？：如何進一步明確診斷？ v尋找有無感染灶，如咽炎、扁桃體炎、齲齒、癤、癰等。尋找有無感染灶，如咽炎、扁桃體炎、齲齒、癤、癰等。如發(fā)現(xiàn)感染灶，則應(yīng)抗感染治療兩周。隨著感染灶的控制，如發(fā)現(xiàn)感染灶，則應(yīng)抗感染治療兩周。隨著感染灶的控制，如患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，血壓及腎功能恢復(fù)正常，尿檢陰性，如患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，血壓及腎功能恢復(fù)正常，尿檢陰性，則考慮為急性腎小球腎炎；則考慮為急性腎小球

43、腎炎；v檢測檢測ASOASO、CICCIC和補體和補體 C3C3。如。如 ASOASO滴度增高，滴度增高，CICCIC陽性，則陽性，則有助于急性腎小球腎炎的診斷；如補體有助于急性腎小球腎炎的診斷；如補體C3C3降低并在降低并在6 68 8周內(nèi)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，應(yīng)診為急性腎小球腎炎；逐漸恢復(fù)正常，應(yīng)診為急性腎小球腎炎；v腎活檢不僅有助于明確診斷，而且能指導治療和估計預(yù)后。腎活檢不僅有助于明確診斷，而且能指導治療和估計預(yù)后。v病情轉(zhuǎn)歸及檢查結(jié)果：患者經(jīng)降壓、利尿等對癥治病情轉(zhuǎn)歸及檢查結(jié)果：患者經(jīng)降壓、利尿等對癥治療一個月，病情有所好轉(zhuǎn)，尿量增加每日療一個月，病情有所好轉(zhuǎn)，尿量增加每日1200 ml

44、1200 ml左右，浮腫減輕。血壓左右，浮腫減輕。血壓150150100mmHg100mmHg。周身未發(fā)現(xiàn)。周身未發(fā)現(xiàn)確切感染灶。尿蛋白（），紅細胞確切感染灶。尿蛋白（），紅細胞3 35 5個個/HP/HP，比重比重1.0151.015。ASOASO、CICCIC均正常，補體均正常，補體C3 0.43gC3 0.43gL L，BUN 6.3 mmolBUN 6.3 mmolL L，Cr 114 molCr 114 molL L?；颊卟煌??；颊卟煌饽I活檢。腎活檢。 問題問題3 3：此時如何考慮患者的臨床診斷？：此時如何考慮患者的臨床診斷？v該患者應(yīng)高度懷疑為該患者應(yīng)高度懷疑為CGNCGN，因

45、為患者的因為患者的血壓、補體血壓、補體C3C3及及尿液檢查均未能隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，尿液檢查均未能隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，且尿比重低且尿比重低。另外，雖另外，雖BUNBUN、CrCr恢復(fù)正常，但并不恢復(fù)正常，但并不能代表腎小球功能完全正常。我們知道，只有當能代表腎小球功能完全正常。我們知道，只有當內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（CcrCcr）下降至）下降至50ml50mlminmin以下時，以下時，血血BUNBUN、CrCr才升高。所以，血才升高。所以，血BUNBUN，CrCr的水平不能的水平不能反應(yīng)腎小球功能的早期損害。為進一步明確診斷，反應(yīng)腎小球功能的早期損害。為進一步明確診斷，應(yīng)檢測

46、患者的應(yīng)檢測患者的 CcrCcr。問題問題4 4 ：已知患者的體重為：已知患者的體重為56Kg56Kg，如何計算其，如何計算其Ccr Ccr ？Ccr (ml/min)= Ccr (ml/min)= (140(140年齡年齡) )體重體重(Kg)(Kg)8585血血Cr (mg/dl)Cr (mg/dl)(140(14031)31)56 56 858511411488.888.856 (ml/min) 56 (ml/min) Ccr Ccr 計算結(jié)果提示本患者腎小球功能已受損害，應(yīng)計算結(jié)果提示本患者腎小球功能已受損害，應(yīng)診斷為診斷為-慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 83病例分析病例分析2病例：患

47、兒，男，病例：患兒，男，9歲，歲，ERY (+)，PRO (+)，連續(xù)一周每日尿量，連續(xù)一周每日尿量300ml，伴有眼，伴有眼瞼水腫、乏力、腰痛。血壓瞼水腫、乏力、腰痛。血壓187105mmHg。人院前無腹瀉、嘔吐、大面積燒傷、失血。人院前無腹瀉、嘔吐、大面積燒傷、失血、重癥肝病、創(chuàng)傷等腎前性疾病及尿路梗阻、重癥肝病、創(chuàng)傷等腎前性疾病及尿路梗阻等腎后疾病。既往無腎病史。等腎后疾病。既往無腎病史。84 每日尿量每日尿量300ml6.5mmol/L6.5mmol/Lv低蛋白血癥低蛋白血癥: :血漿白蛋白血漿白蛋白30g/L(30g/L(兒童兒童25g/L)25g/L)v是是多種腎小球疾病多種腎小球疾病引起的引起的一組癥狀和體征，不是一一組癥狀和體征，不是一種獨立的疾病。種獨立的疾病。 v大量蛋白尿大量蛋白尿（大于（大于3.5g/d）、 v低低蛋白血癥蛋白血癥(清蛋白小于清蛋白小于30g/L)、 v主要表現(xiàn)有主要表現(xiàn)有血尿、高血壓血尿、高血壓、水腫和腎功能不全、水腫和腎功能不全的表的表現(xiàn)，其中以現(xiàn)，其中以血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿的發(fā)生為典型特征。的發(fā)生為典型特征。腎病綜合征腎病綜合征腎炎綜合征腎炎綜合征