病歷書(shū)寫(xiě)范文 -

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1、門(mén)診病歷姓名：楊某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：農(nóng)民年齡：46 住址：XXX 2016年9月3日 主訴：咽痛5小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。體檢：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新生物。張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門(mén)無(wú)法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，

2、頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。初步診斷：急性會(huì)厭炎。處理：1.留觀，密切觀察呼吸及生命體征 2.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 3.靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素 4.床旁備氣管切開(kāi)包 5.病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：朱某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：自由 年齡：22 住址：XXX 2016年9月11日 主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙。 現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺(jué)影響美觀，故今來(lái)診要求補(bǔ)牙。 體檢：頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無(wú)不適感。冷診同對(duì)照牙，叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 初步診斷：淺齲 處理：1、向患者交代病情、治療

3、計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：趙某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：35 住址：XXX 2016年9月15日 主訴：右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周。 現(xiàn)病史：一周前患者進(jìn)食甜食后自覺(jué)右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來(lái)診求治。 體檢：頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 初步診斷：中齲 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者

4、知情同意，要求治療。 2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：周某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：老師 年齡：25 住址：XXX 2016年9月17日 主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天。 現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來(lái)診求治。 體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照

5、牙，叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影未達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異常。 初步診斷：深齲處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca（OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：23 住址：XXX 2016年9月17日 主訴：右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天。 現(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X(jué)可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更

6、明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來(lái)，故來(lái)診求治。 體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙敏感，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余未見(jiàn)異常。 初步診斷：慢性牙髓炎 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球+ZOE暫封。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：45 住址：XXX 2016年9月17日 主訴：右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天。 現(xiàn)病史：

7、三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X(jué)可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來(lái)就診。自訴有時(shí)牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛。 體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異常。 初步診斷：急性牙髓炎 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、2%利多卡因局麻下直接開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)W

8、L，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。 簽名:xxx門(mén)診病歷姓名：李某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：55 住址：XXX 2016年9月18日 主訴：右下后牙反復(fù)腫痛一年，不敢咬物一個(gè)月。 現(xiàn)病史：患者一年前右下牙開(kāi)始出現(xiàn)腫脹和疼痛，口服消炎藥（藥名不詳）后好轉(zhuǎn)。此后每過(guò)2-3個(gè)月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來(lái)診求治。 體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。可探及穿髓孔，無(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+），齦緣少量軟垢

9、，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。根尖部可見(jiàn)一竇道。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。初步診斷絲體檢影像指向遠(yuǎn)中根。余未見(jiàn)異常。 初步診斷：慢性根尖周炎（根尖周膿腫） 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、直接開(kāi)髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：宋某 籍貫

10、：XXX 性別：男 職業(yè)：公務(wù)員 年齡：29 住址：XXX 2016年9月18日 主訴：右下后牙疼痛一周，腫脹兩天。 現(xiàn)病史：患者一周前右下后牙開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來(lái)右側(cè)面頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來(lái)診求治。 體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)??？商郊按┧杩祝瑹o(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+），松動(dòng)度，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動(dòng)感，捫痛。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。余未見(jiàn)異常。 初步診斷：急性化膿性根尖周炎 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、直

11、接開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。15#擴(kuò)大針疏通根管，見(jiàn)大量膿性分泌物滲出。 髓腔開(kāi)放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開(kāi)引流。簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：23 住址：XXX 2016年9月19日 主訴：牙齦經(jīng)常出血2年。 現(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的疼痛，患者感覺(jué)很苦惱,前來(lái)就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。 體檢：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD13mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)

12、彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異常。 初步診斷：慢性齦緣炎 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：劉某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：自由 年齡：33 住址：XXX 2016年9月19日 主訴：牙齦經(jīng)常出血2年。 現(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨醒來(lái)枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的疼痛，患者感覺(jué)很苦惱,前來(lái)就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。 體檢：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），

13、其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異常。曲斷示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未見(jiàn)明顯異常。 初步診斷：慢性牙周炎 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：錢(qián)某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：41 住址：XXX 2016年9月19日 主訴：右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個(gè)月，加重3天。 現(xiàn)病史：患者一個(gè)月來(lái)右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類(lèi)抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀。三天前患

14、牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來(lái)診求治。既往史：2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來(lái)癥狀略有緩解，患者便沒(méi)有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。 體檢：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。近中深大齲壞，探痛（-），冷診無(wú)反應(yīng)，叩（+）。近中PD=10mm，齦溝可見(jiàn)淡黃色膿性分泌物，松。探針可探入根分叉，但不能穿通。線顯示：牙槽骨均吸收至根上1/3；近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見(jiàn)少

15、量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。余未見(jiàn)異常。 初步診斷：牙周牙髓聯(lián)合病變伴根分叉病變 處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。3、 OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：28 住址：XXX 2016年9月21日 主訴：右下后牙腫痛一周，開(kāi)口困

16、難兩天。 現(xiàn)病史：患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類(lèi)消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無(wú)法大張口，右側(cè)面部自覺(jué)略腫，吞咽口水困難。估計(jì)來(lái)診求治。 體檢：右側(cè)面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動(dòng)感，無(wú)捫痛。開(kāi)口度約一指半，開(kāi)口型“ ”，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)觸壓痛。近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)⒖梢?jiàn)黃色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩（-），松（-）。牙體完整，遠(yuǎn)中未探及齲壞，叩（-），松（-），牙齦略紅。余未見(jiàn)異常。 初步診斷：近中阻生伴冠周炎 處理：1、向患者交

17、代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。 2、清除盲袋內(nèi)容物，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號(hào)線條。 簽名：xxx門(mén)診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：老師 年齡：23 住址：XXX 2016年9月21日 主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙。 現(xiàn)病史：患者原有上下活動(dòng)義齒，因余留牙齲壞松動(dòng)于三月前依次拔除，舊義齒固位不好，一直未曾使用，現(xiàn)傷口已完全愈合，故來(lái)診要求重新鑲牙。 體檢：頜面左右基本對(duì)稱，面下變短。頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間距離中等，拔牙窩愈合良好。上下牙槽嵴高寬一般（或低平，呈刃狀等），無(wú)明顯骨尖骨突等。唇頰舌系帶正常，舌運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)明顯形態(tài)變化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，舊義齒固位不良。 初步診斷：上下牙列缺失 處理：1、告知患者修復(fù)計(jì)劃及費(fèi)用，因患者下牙槽脊低平修復(fù)完后可能會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，壓痛等現(xiàn)象，患者同意治療，上下總義齒修復(fù)。2、二次印模法采印，取正中合關(guān)系（試上合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復(fù)豐滿度，修整合堤，確定合平面。試下合托，確定正中合位，顳肌反射有力），核對(duì)無(wú)誤，劃中線。 簽名：xxx