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病歷書寫范文 -

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病歷書寫范文 -

門診病歷姓名:楊某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):農(nóng)民年齡:46 住址:XXX 2016年9月3日 主訴:咽痛5小時。 現(xiàn)病史:患者因著涼,今天晨起時自覺咽部疼痛。2小時前患者感到咽痛加劇,1小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感,同時感到乏力,畏寒。沒有發(fā)熱,沒有呼吸困難。體檢:T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無充血無穿孔,標志清晰。各鼻甲無腫脹,雙中鼻道無膿涕無新生物。張口無受限,口臭明顯,口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大,表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無聲嘶,無喉鳴。會厭充血,高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié),頸部各區(qū)無腫脹壓痛。初步診斷:急性會厭炎。處理:1.留觀,密切觀察呼吸及生命體征 2.向上級醫(yī)師匯報 3.靜脈點滴抗生素及激素 4.床旁備氣管切開包 5.病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查 簽名:xxx門診病歷姓名:朱某 籍貫:XXX性別:男 職業(yè):自由 年齡:22 住址:XXX 2016年9月11日 主訴:發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天,要求補牙。 現(xiàn)病史:兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑,否認冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀,故今來診要求補牙。 體檢:頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑,探針可探入,表面粗糙,探診無不適感。冷診同對照牙,叩診(-),齦緣少量軟垢,色紅。 初步診斷:淺齲 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、去腐后達釉質(zhì)層,修整洞形,預備小斜面。隔濕干燥,自酸蝕,3M納米樹脂充填,調(diào)合,拋光。 簽名:xxx門診病歷姓名:趙某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):自由 年齡:35 住址:XXX 2016年9月15日 主訴:右下后牙進食甜食發(fā)酸一周。 現(xiàn)病史:一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟,晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發(fā)痛及夜間痛,今來診求治。 體檢:頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑,探針可探入,表面粗糙,探診略有酸感。冷診同對照牙,但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診(-),齦緣少量軟垢,色紅。 初步診斷:中齲 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、去腐凈后達牙本質(zhì)淺層,修整洞形,預備小斜面。隔濕干燥,自酸蝕,3M納米樹脂充填,調(diào)合,拋光。醫(yī)囑:近期可能有輕微不適,先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯,及時復診。 簽名:xxx門診病歷姓名:周某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):老師 年齡:25 住址:XXX 2016年9月17日 主訴:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物兩天。 現(xiàn)病史:一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即緩解?;颊呶催M行治療。兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今來診求治。 體檢:遠中合面窩溝可見深大齲洞,內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不適,未探及穿髓孔。冷診同對照牙,叩診(),齦緣少量軟垢,色紅。X-ray示:遠中齲壞透影未達髓腔,余未見異常。 初步診斷:深齲處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、去腐凈后達牙本質(zhì)深層,患者酸感明顯。修整洞形,隔濕干燥下Ca(OH)2間接蓋髓,玻璃離子墊底,自酸蝕,3M納米樹脂充填,調(diào)合,拋光。 簽名:xxx門診病歷姓名:王某 籍貫:XXX性別:男 職業(yè):農(nóng)民 年齡:23 住址:XXX 2016年9月17日 主訴:右下后牙有洞三個月,疼痛一天。 現(xiàn)病史:三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞,時有食物嵌入洞內(nèi),并有少許不適感?;颊咦杂X可以忍受,故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適,傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來,故來診求治。 體檢:遠中合面窩溝可見深大齲洞,內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛,未探及穿髓孔。冷診較對照牙敏感,叩診(+),齦緣少量軟垢,色紅。X-ray示:遠中齲壞透影近髓腔,余未見異常。 初步診斷:慢性牙髓炎 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、去腐未凈露髓,略擴大穿髓孔。隔濕干燥,慢失活劑覆蓋,丁香油棉球+ZOE暫封。 簽名:xxx門診病歷姓名:王某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):自由 年齡:45 住址:XXX 2016年9月17日 主訴:右下后牙疼痛三個月,疼痛加重三天。 現(xiàn)病史:三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞,時有食物嵌入洞內(nèi),并有少許不適感。患者自覺可以忍受,故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適,傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇,夜不能寐。今因劇痛而來就診。自訴有時牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛。 體檢:遠中合面窩溝可見深大齲洞,內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛,可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯,叩診(),齦緣少量軟垢,色紅。X-ray示:遠中齲壞透影達髓腔,余未見異常。 初步診斷:急性牙髓炎 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、2%利多卡因局麻下直接開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口。電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示:達工作長度。 簽名:xxx門診病歷姓名:李某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):自由 年齡:55 住址:XXX 2016年9月18日 主訴:右下后牙反復腫痛一年,不敢咬物一個月。 現(xiàn)病史:患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和疼痛,口服消炎藥(藥名不詳)后好轉(zhuǎn)。此后每過2-3個月發(fā)作一次,均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛,不能咀嚼。故患者來診求治。 體檢:遠中合面窩溝可見深大齲洞,內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣??商郊按┧杩?,無探痛。冷診無反應,叩診(+),齦緣少量軟垢,色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫,捫診有不適感。根尖部可見一竇道。X-ray示:遠中齲壞透影達髓腔,遠中根尖區(qū)可以大面積陰影,近中根根周膜略增寬。初步診斷絲體檢影像指向遠中根。余未見異常。 初步診斷:慢性根尖周炎(根尖周膿腫) 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。2、直接開髓,近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂,探及MB、ML、D三個根管口。電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示:達工作長度。隔濕干燥,封FC棉捻X,ZOE暫封。 簽名:xxx門診病歷姓名:宋某 籍貫:XXX 性別:男 職業(yè):公務員 年齡:29 住址:XXX 2016年9月18日 主訴:右下后牙疼痛一周,腫脹兩天。 現(xiàn)病史:患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)疼痛,不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來右側(cè)面頰部腫脹,局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力,口服消炎藥未能緩解,故來診求治。 體檢:遠中合面窩溝可見深大齲洞,內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣??商郊按┧杩?,無探痛。冷診無反應,叩診(+),松動度,齦緣少量軟垢,色紅。頰側(cè)前庭溝變淺,可捫及波動感,捫痛。X-ray示:遠中齲壞透影達髓腔,根周膜略增寬。余未見異常。 初步診斷:急性化膿性根尖周炎 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、直接開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口。15#擴大針疏通根管,見大量膿性分泌物滲出。 髓腔開放,頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。簽名:xxx門診病歷姓名:王某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):自由 年齡:23 住址:XXX 2016年9月19日 主訴:牙齦經(jīng)常出血2年。 現(xiàn)病史:患者兩年來早晨刷牙牙齦出血,用清水漱口后可以停止。有時吃東西的時候也會出血,未感覺到有明顯的疼痛,患者感覺很苦惱,前來就診。否認潔牙史,刷牙2次/天,每次2min,橫豎刷。 體檢:全口衛(wèi)生狀況差,軟垢、色素(+),牙石(+),其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24,PD13mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅,腫脹,點彩消失。未探及松動牙,叩診均未見異常。 初步診斷:慢性齦緣炎 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘,超聲齦上潔治,3%雙氧水沖洗,上碘甘油。 簽名:xxx門診病歷姓名:劉某 籍貫:XXX性別:男 職業(yè):自由 年齡:33 住址:XXX 2016年9月19日 主訴:牙齦經(jīng)常出血2年。 現(xiàn)病史:患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡,刷牙牙齦出血,用清水漱口后可以停止。有時吃東西的時候也會出血,未感覺到有明顯的疼痛,患者感覺很苦惱,前來就診。否認潔牙史,刷牙2次/天,每次2min,橫豎刷。 體檢:全口衛(wèi)生狀況差,軟垢、色素(+),牙石(+),其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24,PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅,腫脹,點彩消失。未探及松動牙,叩診均未見異常。曲斷示:牙槽骨均吸收至根上1/3,余未見明顯異常。 初步診斷:慢性牙周炎 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘,超聲齦上潔治,3%雙氧水沖洗,上碘甘油。 簽名:xxx門診病歷姓名:錢某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):農(nóng)民 年齡:41 住址:XXX 2016年9月19日 主訴:右下后牙反復腫脹疼痛一個月,加重3天。 現(xiàn)病史:患者一個月來右下后牙反復腫脹疼痛,自服頭孢類抗菌藥可暫時緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛,經(jīng)家人建議今來診求治。既往史:2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛,夜間痛,不敢喝冷水。后來癥狀略有緩解,患者便沒有就醫(yī)治療。否認高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。 體檢:全口衛(wèi)生狀況差,軟垢、色素(+),牙石(+),其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24,PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅,腫脹,點彩消失。近中深大齲壞,探痛(-),冷診無反應,叩(+)。近中PD=10mm,齦溝可見淡黃色膿性分泌物,松。探針可探入根分叉,但不能穿通。線顯示:牙槽骨均吸收至根上1/3;近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ,根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞,遠中牙槽嵴高度正常。余未見異常。 初步診斷:牙周牙髓聯(lián)合病變伴根分叉病變 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。2、開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口。電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示:達工作長度。隔濕干燥,封FC棉捻X,ZOE暫封。3、 OHI,3%雙氧水含漱半分鐘,超聲齦上潔治,3%雙氧水沖洗,上碘甘油。 簽名:xxx門診病歷姓名:王某 籍貫:XXX性別:女 職業(yè):自由 年齡:28 住址:XXX 2016年9月21日 主訴:右下后牙腫痛一周,開口困難兩天。 現(xiàn)病史:患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛,不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類消炎藥后略有緩解,但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇,并且無法大張口,右側(cè)面部自覺略腫,吞咽口水困難。估計來診求治。 體檢:右側(cè)面頰部皮溫稍高,略腫脹,未捫及波動感,無捫痛。開口度約一指半,開口型“ ”,雙側(cè)顳下頜關節(jié)動度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié),質(zhì)軟,無觸壓痛。近中阻生,遠中齦瓣覆蓋,紅腫,可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘渣,并可見黃色膿性分泌物,有探痛及觸壓痛。叩(-),松(-)。牙體完整,遠中未探及齲壞,叩(-),松(-),牙齦略紅。余未見異常。 初步診斷:近中阻生伴冠周炎 處理:1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。 2、清除盲袋內(nèi)容物,3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋,上碘甘油+特號線條。 簽名:xxx門診病歷姓名:王某 籍貫:XXX性別:男 職業(yè):老師 年齡:23 住址:XXX 2016年9月21日 主訴:上下牙齒全部缺失三月余,要求鑲牙。 現(xiàn)病史:患者原有上下活動義齒,因余留牙齲壞松動于三月前依次拔除,舊義齒固位不好,一直未曾使用,現(xiàn)傷口已完全愈合,故來診要求重新鑲牙。 體檢:頜面左右基本對稱,面下變短。頜弓卵圓形,上頜弓略大于下頜弓,頜間距離中等,拔牙窩愈合良好。上下牙槽嵴高寬一般(或低平,呈刃狀等),無明顯骨尖骨突等。唇頰舌系帶正常,舌運動自如,無明顯形態(tài)變化。黏膜中等厚度,唾液量中等,稍稠,舊義齒固位不良。 初步診斷:上下牙列缺失 處理:1、告知患者修復計劃及費用,因患者下牙槽脊低平修復完后可能會出現(xiàn)松動,壓痛等現(xiàn)象,患者同意治療,上下總義齒修復。2、二次印模法采印,取正中合關系(試上合托,基托邊緣伸展尚可,吸力一般,恢復豐滿度,修整合堤,確定合平面。試下合托,確定正中合位,顳肌反射有力),核對無誤,劃中線。 簽名:xxx

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