病歷書寫范文 -

門診病歷姓名：楊某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：農(nóng)民年齡：46 住址：XXX 2016年9月3日 主訴：咽痛5小時。 現(xiàn)病史：患者因著涼，今天晨起時自覺咽部疼痛。2小時前患者感到咽痛加劇，1小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。體檢：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無充血無穿孔，標志清晰。各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無聲嘶，無喉鳴。會厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。初步診斷：急性會厭炎。處理：1.留觀，密切觀察呼吸及生命體征 2.向上級醫(yī)師匯報 3.靜脈點滴抗生素及激素 4.床旁備氣管切開包 5.病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查 簽名：xxx門診病歷姓名：朱某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：自由 年齡：22 住址：XXX 2016年9月11日 主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補牙。 現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來診要求補牙。 體檢：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診同對照牙，叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 初步診斷：淺齲 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、去腐后達釉質(zhì)層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。 簽名：xxx門診病歷姓名：趙某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：35 住址：XXX 2016年9月15日 主訴：右下后牙進食甜食發(fā)酸一周。 現(xiàn)病史：一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治。 體檢：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。 初步診斷：中齲 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、去腐凈后達牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時復診。 簽名：xxx門診病歷姓名：周某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：老師 年齡：25 住址：XXX 2016年9月17日 主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天。 現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M行治療。兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治。 體檢：遠中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對照牙，叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠中齲壞透影未達髓腔，余未見異常。 初步診斷：深齲處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、去腐凈后達牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca（OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。 簽名：xxx門診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：23 住址：XXX 2016年9月17日 主訴：右下后牙有洞三個月，疼痛一天。 現(xiàn)病史：三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來，故來診求治。 體檢：遠中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對照牙敏感，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠中齲壞透影近髓腔，余未見異常。 初步診斷：慢性牙髓炎 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、去腐未凈露髓，略擴大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球+ZOE暫封。 簽名：xxx門診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：45 住址：XXX 2016年9月17日 主訴：右下后牙疼痛三個月，疼痛加重三天。 現(xiàn)病史：三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感。患者自覺可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來就診。自訴有時牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛。 體檢：遠中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠中齲壞透影達髓腔，余未見異常。 初步診斷：急性牙髓炎 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個根管口。電測WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。 簽名:xxx門診病歷姓名：李某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：55 住址：XXX 2016年9月18日 主訴：右下后牙反復腫痛一年，不敢咬物一個月。 現(xiàn)病史：患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和疼痛，口服消炎藥（藥名不詳）后好轉(zhuǎn)。此后每過2-3個月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來診求治。 體檢：遠中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣?？商郊按┧杩?，無探痛。冷診無反應，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。根尖部可見一竇道。X-ray示：遠中齲壞透影達髓腔，遠中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。初步診斷絲體檢影像指向遠中根。余未見異常。 初步診斷：慢性根尖周炎（根尖周膿腫） 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及MB、ML、D三個根管口。電測WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。 簽名：xxx門診病歷姓名：宋某 籍貫：XXX 性別：男 職業(yè)：公務員 年齡：29 住址：XXX 2016年9月18日 主訴：右下后牙疼痛一周，腫脹兩天。 現(xiàn)病史：患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來右側(cè)面頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來診求治。 體檢：遠中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣?？商郊按┧杩?，無探痛。冷診無反應，叩診（+），松動度，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動感，捫痛。X-ray示：遠中齲壞透影達髓腔，根周膜略增寬。余未見異常。 初步診斷：急性化膿性根尖周炎 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、直接開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個根管口。15#擴大針疏通根管，見大量膿性分泌物滲出。 髓腔開放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。簽名：xxx門診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：23 住址：XXX 2016年9月19日 主訴：牙齦經(jīng)常出血2年。 現(xiàn)病史：患者兩年來早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時吃東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱,前來就診。否認潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。 體檢：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD13mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失。未探及松動牙，叩診均未見異常。 初步診斷：慢性齦緣炎 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。 簽名：xxx門診病歷姓名：劉某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：自由 年齡：33 住址：XXX 2016年9月19日 主訴：牙齦經(jīng)常出血2年。 現(xiàn)病史：患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時吃東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱,前來就診。否認潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。 體檢：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失。未探及松動牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未見明顯異常。 初步診斷：慢性牙周炎 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。 簽名：xxx門診病歷姓名：錢某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：41 住址：XXX 2016年9月19日 主訴：右下后牙反復腫脹疼痛一個月，加重3天。 現(xiàn)病史：患者一個月來右下后牙反復腫脹疼痛，自服頭孢類抗菌藥可暫時緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來診求治。既往史：2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來癥狀略有緩解，患者便沒有就醫(yī)治療。否認高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。 體檢：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失。近中深大齲壞，探痛（-），冷診無反應，叩（+）。近中PD=10mm，齦溝可見淡黃色膿性分泌物，松。探針可探入根分叉，但不能穿通。線顯示：牙槽骨均吸收至根上1/3；近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠中牙槽嵴高度正常。余未見異常。 初步診斷：牙周牙髓聯(lián)合病變伴根分叉病變 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個根管口。電測WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。3、 OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。 簽名：xxx門診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：女 職業(yè)：自由 年齡：28 住址：XXX 2016年9月21日 主訴：右下后牙腫痛一周，開口困難兩天。 現(xiàn)病史：患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無法大張口，右側(cè)面部自覺略腫，吞咽口水困難。估計來診求治。 體檢：右側(cè)面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動感，無捫痛。開口度約一指半，開口型“ ”，雙側(cè)顳下頜關節(jié)動度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無觸壓痛。近中阻生，遠中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘渣，并可見黃色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩（-），松（-）。牙體完整，遠中未探及齲壞，叩（-），松（-），牙齦略紅。余未見異常。 初步診斷：近中阻生伴冠周炎 處理：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。 2、清除盲袋內(nèi)容物，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號線條。 簽名：xxx門診病歷姓名：王某 籍貫：XXX性別：男 職業(yè)：老師 年齡：23 住址：XXX 2016年9月21日 主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙。 現(xiàn)病史：患者原有上下活動義齒，因余留牙齲壞松動于三月前依次拔除，舊義齒固位不好，一直未曾使用，現(xiàn)傷口已完全愈合，故來診要求重新鑲牙。 體檢：頜面左右基本對稱，面下變短。頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間距離中等，拔牙窩愈合良好。上下牙槽嵴高寬一般（或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突等。唇頰舌系帶正常，舌運動自如，無明顯形態(tài)變化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，舊義齒固位不良。 初步診斷：上下牙列缺失 處理：1、告知患者修復計劃及費用，因患者下牙槽脊低平修復完后可能會出現(xiàn)松動，壓痛等現(xiàn)象，患者同意治療，上下總義齒修復。2、二次印模法采印，取正中合關系（試上合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復豐滿度，修整合堤，確定合平面。試下合托，確定正中合位，顳肌反射有力），核對無誤，劃中線。 簽名：xxx