常用流行病學(xué)研究方法

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,預(yù) 防 醫(yī) 學(xué),第三章,常用流行病學(xué)研究方法,第五版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,目的要求,1,通過本章的學(xué)習(xí)要求學(xué)生掌握現(xiàn)況研究的定義、種類；病例,對照研究和隊(duì)列研究的概念、種類、研究對象的選擇、資料分析,與結(jié)果解釋以及該類研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性；臨床試驗(yàn)的概念及設(shè),計(jì)與實(shí)施。,2,通過本章的學(xué)習(xí)要求學(xué)生熟悉流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi),容；現(xiàn)況研究的用途；病例對照研究和隊(duì)列研究的用途及資料的,收集；實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)定義、基本特征及分類。,3,通過本章的學(xué)習(xí)使學(xué)生了解各種流行病學(xué)研究方法樣本含量,的估計(jì)。,內(nèi),容,概

2、述,描述流行病學(xué),分析流行病學(xué),實(shí)驗(yàn)流行病學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,第一節(jié),概,述,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,幾千年來，人類一直面臨著疾病為何發(fā)生、如何預(yù)防等因,果判斷問題。,在沒有任何生物學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的年代，通過對多個對象的觀,察獲得簡單的經(jīng)驗(yàn)性的結(jié)論成為當(dāng)時解答上述問題唯一可,行的方法。這就是流行病學(xué)研究方法的雛形。,由于沒有解決生物現(xiàn)象的或然性問題，無法辨,別兩事物間的伴隨現(xiàn)象和復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)，易,產(chǎn)生錯誤判斷。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,幾百年來，邏輯學(xué)的完善、廣義因果律,（概率論的因果觀）的出現(xiàn)、辯證唯物,主義科學(xué)技術(shù)方法論的形成、數(shù)理統(tǒng)計(jì),學(xué)的發(fā)展皆為流行病學(xué)研究方法的形成,提

3、供了理論基礎(chǔ)。,哲學(xué),數(shù)學(xué),醫(yī)學(xué),流行病學(xué),研究方法,歷經(jīng)近,200,年的思,考和探,索，流行病學(xué)家終于根據(jù)上,述理論，結(jié)合人類的生物學(xué),特征，提出了一套了解疾病,分布規(guī)律、探討因果關(guān)聯(lián)的,研究方法，使得以人群為基,礎(chǔ)的流行病學(xué)研究方法更科,學(xué)、更具說服力；使得流行,病學(xué)思想得以被廣泛接受、,學(xué)科得以確立。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,20,世紀(jì)中期開始，為適應(yīng)多病因論的需求，在統(tǒng)計(jì)學(xué)的,幫助下，流行病學(xué)群體研究方法又有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。,混雜因子、效應(yīng)修飾因子的處理技術(shù)不斷完善，解決了,在多個病因存在的條件下生物現(xiàn)象的或然性問題及巧合,現(xiàn)象，因果判斷的能力進(jìn)一步加強(qiáng)。,如今，流行

4、病學(xué)的群體研究方法已被醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域廣泛應(yīng),用，成為醫(yī)學(xué)各學(xué)科不可或缺的研究方法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,觀察法,流行病學(xué)研究方法,圖,3-1,流行病學(xué)研究方法分類,臨床試驗(yàn),現(xiàn)場實(shí)驗(yàn),一、流行病學(xué)研究方法及其分類,現(xiàn)況研究,生態(tài)學(xué)研究,常規(guī)資料收集,病例對照研究,隊(duì)列研究,描述流行病學(xué),分析流行病學(xué),橫向或縱向,實(shí)驗(yàn)法,數(shù)理法,（實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)）,（理論流行病學(xué)）,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、流行病學(xué)研究方法及其分類,（一）觀察法：,就流行病學(xué)而言，觀察法（,observational method,）就是,不對研究對象施,加任何實(shí)驗(yàn)措施，觀察人群在自然狀態(tài),下疾病、健康狀況及有關(guān)因素的分布特征。,根據(jù)

5、選擇的研究對象不同，觀察法又有描述流行病學(xué)和,分析流行病學(xué)之分。,觀察性研究不能人為地控制實(shí)驗(yàn)條件，只能在,自然條件下模擬實(shí)驗(yàn)性研究，盡量控制非研究,因素，以獲得真實(shí)的結(jié)果。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、流行病學(xué)研究方法及其分類,（二）實(shí)驗(yàn)法（,experimental method,） ：,觀察是指對自然現(xiàn)象的,“,袖手旁觀,”,，而實(shí)驗(yàn)是,指對研究對象有所,“,介,入,”,并前瞻性,地觀察介入手段的效應(yīng)。,因研究對象和研究目的不同，實(shí)驗(yàn)研究又有現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)之,分。,實(shí)驗(yàn)法可以人為地控制條件，直接驗(yàn)證,可疑病因與疾病之間是否有關(guān)聯(lián)及是否,為因果關(guān)聯(lián),。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、流行病學(xué)研究

6、方法的合理性,在醫(yī)學(xué)研究中，流行病學(xué)研究方法主要用,于了解事件的分布特征、判斷兩個及兩個以上,事件之間是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)性質(zhì)和關(guān)聯(lián)程度。,二、流行病學(xué)研究方法的合理性,是什么保證了流行病學(xué)研究結(jié)論的真理性？,以群體為研究對象。,流行病學(xué)承認(rèn)概率論的因果觀。為,實(shí)現(xiàn)病因的概率判斷必須在群體水,平上觀察現(xiàn)象發(fā)生的概率或水平。,流行病學(xué)研究方法充分考慮多種因素之間交互作用、混雜,作用的分析與處理。,整套流行病學(xué)研究方法參照辯證唯物主義的科學(xué)技術(shù)方法,論和邏輯學(xué)方法加以設(shè)計(jì)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,各種研究方法的設(shè)計(jì)內(nèi)容和所需經(jīng)歷的研究過程大體相同。,無

7、論進(jìn)行何種流行病學(xué),研究，均應(yīng)有系統(tǒng)的,研究思路和可操作性,的工作方案。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,（一）查閱有關(guān)文獻(xiàn)提出研究目的：,研究的設(shè)計(jì)者需根據(jù)掌握的信息提出此次研究將說明的科,學(xué)問題（研究目的）是什么。這是研究設(shè)計(jì)的首要前提。,之后的所有設(shè)計(jì)思路都應(yīng)圍繞著這一前提而展開。,研究目的應(yīng)該是具,體的，可望又,可及的。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,（二）根據(jù)研究目的確定研究內(nèi)容：,確定研究內(nèi)容時應(yīng)注意：,研究者應(yīng)對所研究的科學(xué)問題及其相關(guān)知識有著深刻的理解，,這是確定研究內(nèi)容的前提，否則將不可能用最適宜的研究內(nèi)容,論證出無懈可擊的研究結(jié)論。

8、,要重視環(huán)境與人類疾病的關(guān)系、重視多病因論，要在多病因論,的基礎(chǔ)上確定研究內(nèi)容。,研究內(nèi)容的多少要適當(dāng)。過多、過細(xì)，超出了研究的需要是不,可取的；但研究內(nèi)容過少、過粗，無法說明研究目的將會毀掉,整個研究。,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,哪些研究方法能,回答本次研究所提出的,科學(xué)問題？,這些方法中哪種,方法是回答該問題最適,宜的方法？,根據(jù)現(xiàn)有的人力,物力和技術(shù)條件你能采用,哪種方法？,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,（三）結(jié)合具體條件選擇研究方法,經(jīng)過認(rèn)真思考，設(shè)計(jì)者要在綜合分,析了右側(cè)的問題后，在幾類流行病,學(xué)研究方法中選擇既能實(shí)現(xiàn)研究目,的又力所能及的研究方法用于本次,研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三

9、、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,關(guān)于研究對象與總體，流行病學(xué)常用到以下名詞：,目標(biāo)人群（,target population,）：即研究結(jié)果能夠適用,和推論到的人群。,源人群（,source population,）：目標(biāo),人群中適合研究的,人群，或者說能夠產(chǎn)生合格的研究對象的人群。,研究對象（,study participants,）：來自源,人群的直接用,于研究的個體。,由樣本獲得的研究結(jié)果能否推論至,源人群乃至目標(biāo)人群都與研究對象,的代表性有關(guān)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,（五）根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查表格：,自評表：前者由被調(diào)查者根據(jù)要求自己填寫,調(diào)查表,他評表：調(diào)

10、查者向調(diào)查對象提問或采集某些數(shù)據(jù)后由調(diào)查,者填寫,注意事項(xiàng)：,調(diào)查者進(jìn)行詢問時，一般使用,“,標(biāo)準(zhǔn)化,”,調(diào)查，即：對所有調(diào),查對,象應(yīng)用同樣,的方式提出同樣的問題。,應(yīng)盡量避免使用專業(yè)術(shù)語和使人反感的詞句，問題不能帶暗示。,問句的措詞要求明確、易懂；一個問題不可出現(xiàn)多種理解或不知,如何回答的情況。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,備考項(xiàng)目：調(diào)查日期、調(diào)查員簽名，調(diào)查,對象的姓名、性別、住址、電話號碼等。,調(diào)查表的內(nèi)容,分析項(xiàng)目：研究依賴于該類項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)分析而,產(chǎn)生研究結(jié)果。,為便于計(jì)算機(jī)分析，調(diào)查表多采用編碼調(diào)查表，即在每個分析項(xiàng)目的右,邊畫出方格，格內(nèi)填寫編碼。,也可將

11、問題的各種可能答案羅列在調(diào)查表上，填表者從中選擇一個最佳,答案或多種答案。,另一種方式是對問題的回答不加任何限制，連續(xù)變量，如身高、體重、,血壓等，均應(yīng)采用該方式填寫調(diào)查表。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,（六）控制研究過程保證研究質(zhì)量：,研究質(zhì)量的高低取決于測量儀器的穩(wěn)定性、調(diào)查對象的配合程度、調(diào)查者,的工作能力和科學(xué)態(tài)度。為保證研究質(zhì)量應(yīng)做到：,調(diào)查開始之前，調(diào)查員的培訓(xùn)尤其重要。調(diào)查員要對調(diào)查材料保密、要有,高度的工作責(zé)任心和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，還要有嫻熟的業(yè)務(wù)技能。,收集資料的方法一旦確定，除有特殊情況外，在整個科研過程中都應(yīng)保持,一致，以保證信息的同質(zhì)性。,建立

12、檢查、監(jiān)督機(jī)制。,研究的組織者應(yīng)具有很強(qiáng)的組織能力。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,（七）理順分析思路得出正確結(jié)論：,先仔細(xì)檢查原始資料的完整性和準(zhǔn)確性：有漏項(xiàng)要補(bǔ)充，,有錯誤無法糾正的應(yīng)予以剔除。,理清分析思路：如何利用最適合的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法說明最關(guān)鍵,的醫(yī)學(xué)問題絕不是一個單純的統(tǒng)計(jì)學(xué)問題，需要依賴于統(tǒng),計(jì)學(xué)、邏輯學(xué)和醫(yī)學(xué)三方面知識的完美結(jié)合。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,三、流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容,總之，在研究的設(shè)計(jì)過程中，設(shè)計(jì)者面臨,著諸多抉擇。只有時刻保持清晰的思路,才能做出正確的判斷，將研究引向成功。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,第二節(jié),描述流行病學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、概

13、述,（一）描述流行病學(xué)（,descriptive epidemiology,）的,概念：,描述流行病學(xué)又稱描述性研究,（,descriptive study,），它是將專門調(diào)查或常,規(guī)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時間,和不同人群特征分組，以展示該人群中疾病或健,康狀況的分布特點(diǎn)的一種觀察性研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、概述,（二）描述性資料的來源：,現(xiàn)況研究,專門設(shè)計(jì)的調(diào)查研究,生態(tài)學(xué)研究,個案調(diào)查,爆發(fā)調(diào)查,死亡報告,出生登記,常規(guī)記錄資料,出生缺陷監(jiān)測,藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,疾病監(jiān)測等資料,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、概述,（三）描述流行病學(xué)的用途：,描述流行病學(xué)可以回答所描述的事件存在

14、于什么時間、什么,地點(diǎn)和哪些人群中，數(shù)量是多少。對這些問題的回答可以：,為病因研究提供線索。,掌握疾病和病因的分布狀況，為疾病防制工作提供依據(jù)。,用來評價防制策略和措施的效果。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,（一）現(xiàn)況研究的概念,:,現(xiàn)況研究是在某一人群中，應(yīng)用普查或抽樣,調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)、特定人群中疾,病、健康狀況及有關(guān)因素的資料，并對資料,的分布狀況、疾病與因素的關(guān)系加以描述。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,因?yàn)楝F(xiàn)況研究所獲得的資料是在某一時間橫斷面上收集的，故又稱橫,斷面研究（,cross sectional study,）。,又因它得到的率一般是在特定時間、特定人群中的

15、患病率，因而又有,患病率研究,(,prevalence study),之稱。,注意：,現(xiàn)況研究強(qiáng)調(diào)在一定時間內(nèi)完成，若調(diào)查的時間跨度過大，會給調(diào)查,結(jié)果的解釋帶來困難。,現(xiàn)況研究多適用于對病程較長、患病率較高的疾病進(jìn)行研究。,該方法雖然不能得到疾病的發(fā)病率，但利用間隔一年的兩次現(xiàn)況研究,獲得的患病率之差可計(jì)算發(fā)病率。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,（二）現(xiàn)況研究的用途：,該研究除以其特有的方式實(shí)現(xiàn)著描述性研究的三個基本用途外，還具有,一些特殊的用途：,為病因研究提供線索。,了解疾病和病因的分布狀況為疾病防制工作提供依據(jù)。,評價預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的策略和措施的效果。,早期發(fā)現(xiàn)病人： 通過篩檢

16、可早期發(fā)現(xiàn)病人，實(shí)現(xiàn)早診斷、早期治療,的第二級預(yù)防的目的。,確定機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)的正常值范圍。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,（三）現(xiàn)況研究的種類：,1.,普查：,普查分為以了解人群中某病的患病率、健康狀況等為目的的普查和以,早期發(fā)現(xiàn)病人為目的的篩檢（,screening,）。,工作目的是早發(fā)現(xiàn)早診斷病人，使其得到及時治療時，必須采用普查。,除有特殊需要，流行病學(xué)研究一般都首選抽樣調(diào)查方法。,普查（,census,）就是對總體中所有個體均進(jìn)行,調(diào)查。現(xiàn)況研究中普查的含義為：在特定時間,對特定范圍內(nèi)人群中的每一成員進(jìn)行的調(diào)查。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,2.,抽樣調(diào)查：,樣本代表性是抽樣

17、調(diào)查能否成功的關(guān)鍵所在。,隨機(jī)抽樣和樣本含量適當(dāng)是保證樣本代表性的兩個基本原則。,按一定的概率從總體中隨機(jī)抽取有代表,性的一部分人（樣本）進(jìn)行調(diào)查，以樣,本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)，稱為抽樣調(diào)查,（,sampling survey,）。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,隨機(jī)抽樣的含義：,樣本含量適當(dāng)是指：,在一個有,N,個觀察單,位的總體中，,若抽取,n,個單位組成隨機(jī)樣本，則,每個單位被抽到的概,率均應(yīng)為,n/N,。,將樣本的隨機(jī)誤差控制在允許范圍,之內(nèi)時所需的最小樣本含量。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)：工作量小，既可節(jié)省時間和人力、物力，又可集中力量,將調(diào)查工作做得更細(xì)致

18、，是流行病學(xué)研究最常用的方法。,抽樣調(diào)查的局限性：適用于患病率較高、變異程度不太大的疾病的調(diào)查。,若疾病患病率很低、變異程度很大，則需很大樣本含量方可實(shí)現(xiàn)對抽樣誤,差的控制，若樣本擴(kuò)大到接近總體的,75%,時，不如直接進(jìn)行普查更有意義。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,（,1,）常用的抽樣方法：,單純隨機(jī)抽樣（,simple random sampling,）：也稱簡單隨,機(jī)抽樣。,單純隨機(jī)抽樣是所有抽樣方法中最簡單、最基本的方法。,該方法要求從總體,N,個對象中，利用抽,簽,、隨機(jī)數(shù)字表等方法抽取,n,個對象組成,一個樣本。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,簡單隨機(jī)抽樣的優(yōu)點(diǎn)：簡便、易學(xué)

19、；,簡單隨機(jī)抽樣的局限性：當(dāng)總體較大時，不僅編號、抽樣變得十分繁瑣，,而且抽到的個體分散，導(dǎo)致資料收集十分困難。由于這一缺陷，單純隨機(jī),抽樣方法在大型流行病學(xué)調(diào)查中的應(yīng)用受到了限制，但它是理解和實(shí)施其,它抽樣方法的基礎(chǔ)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,系統(tǒng)抽樣（,systematic sampling,）：又稱機(jī),械抽樣。,具體方法如下：設(shè)總體單位數(shù)為,N,，需要調(diào)查的樣本數(shù)為,n,，,抽樣比例,K,=,N,/,n,抽樣,間隔為,K,1,。即以,K,個單位為一組，用單純隨機(jī)抽樣的方法抽出該,組中一個單,位，把它作為起點(diǎn)，之后每間隔,K,1,個單位抽取一個單位進(jìn)入樣本。,是按照一定順序，機(jī)械

20、地每隔若干單,位抽取一個單位的抽樣方法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,例如：某人群有,2,萬人，決定抽取,1,千個人組成樣本，則,K,=20000/1000=20,，抽樣間隔,20,1,19,。,即：應(yīng)從,1,20,號中按照單純隨機(jī)抽樣的方法抽取,1,個號碼作為起點(diǎn)，,之后每隔,19,個號碼抽取一個單位。,注意：假如總體各單位的排列有某種規(guī)律，而該規(guī)律與研究結(jié)果有,關(guān)，若利用該排列抽樣，可使樣本產(chǎn)生偏倚。例如：全班同學(xué)由矮到,高排好隊(duì)，按,1/3,比例做系統(tǒng)抽樣，調(diào)查身體發(fā)育情況。若恰巧抽樣,起點(diǎn)是隊(duì)列中的第一名，之后每間隔兩人抽一人，該樣本的平均身高,應(yīng)低于全班平均身高。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,

21、5,版,二、現(xiàn)況研究,系統(tǒng)抽樣的優(yōu)點(diǎn)：若研究總體已具備某種排序或編號，系統(tǒng)抽樣與單,純隨機(jī)抽樣相比可省去編號和抽樣的煩惱，是一種更簡單的抽樣方法。,系統(tǒng)抽樣的局限性：該方法同樣具有當(dāng)總體較大時，抽到的個體分,散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,分層抽樣（,stratified sampling,）：,例如：某地區(qū)要調(diào)查乙型肝炎表面抗原攜帶率，若不同職業(yè)間乙型肝炎,表面抗原攜帶率差別很大，就可以按照職業(yè)將人群分成若干層，然后,按照事先計(jì)算的樣本含量在每層中隨機(jī)抽取所需的調(diào)查對象。,將調(diào)查的總體按照某種特征分成若干層，,然后在每層中進(jìn)行隨機(jī)抽樣的方

22、法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,注意：分層變量應(yīng)是導(dǎo)致總體內(nèi)部變異的主要因素。,層中的抽樣方法可用簡單隨機(jī)抽樣或系統(tǒng)抽樣。,分層抽樣的優(yōu)點(diǎn)：可將一個內(nèi)部變異很大的總體分成一些內(nèi)部變異較小的,層，并保證總體中每一層都有相應(yīng)比例的個體被抽到，所以抽樣誤差較其,它抽樣方法小。,分層抽樣的局限性：歸根結(jié)底，該方法的抽樣基礎(chǔ)沒有脫離單純隨機(jī)抽樣,或系統(tǒng)抽樣，因而該方法同樣具有當(dāng)總體較大時，抽到的個體分散，資料,難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,整群抽樣（,cluster sampling,）：,例如：某市有,30,所中學(xué)，共有,3,萬在校生，欲從中抽取

23、,3,千學(xué)生組成樣本調(diào)查,其近視眼患病率，只需隨機(jī)抽取約,3,所學(xué)校即滿足樣本含量。抽到的學(xué),校，全部學(xué)生均進(jìn)行視力檢查。,將總體分成若干群組，以群組為抽樣,單位進(jìn)行隨機(jī)抽樣，被抽到的群組中,的全部個體均作為調(diào)查對象，這種抽,樣方法稱為整群抽樣。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,多級抽樣（,multistage sampling,）：,將上述抽樣方法綜合運(yùn)用即多級抽樣。根據(jù),需要，每個階段的抽樣都可以采用上述,4,種,方法中的任意一種，原則是優(yōu)勢互補(bǔ)。,例如：流行病學(xué)調(diào)查可采用先分層后整群的抽樣方法，這種組合方式即利用了分,層抽樣誤差最小的優(yōu)點(diǎn)又兼顧了整群抽樣易于組織的長處。國家組織的大規(guī)模

24、,調(diào)查多采用按行政區(qū)域逐級進(jìn)行整群抽樣的方法，這樣既易于組織實(shí)施又覆蓋,面大。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,（,2,）,抽樣調(diào)查樣本含量的估計(jì)：,現(xiàn)況研究中，抽樣調(diào)查的目的是以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在的范圍，,因而要采用做參數(shù)估計(jì)時的樣本含量計(jì)算方法。,注意：樣本含量過大不僅可造成人力和物力的浪費(fèi)而且由于工作量大質(zhì),量難以保證，使結(jié)果出現(xiàn)偏倚。樣本含量過小則使抽樣誤差過大，樣本,失去代表性。,抽樣研究中，樣本所包含的,研究對象的數(shù)量稱為樣本含量。,pq,二、現(xiàn)況研究,計(jì)數(shù)資料樣本含量的估計(jì)方法：用以樣本率估計(jì)總體率的樣本含量計(jì)算公式,當(dāng)總體率接近,0.5,（比如,0.2,0.8,）時，

25、可按正態(tài)近似原理，采用下式計(jì)算樣本,含量。,式中：,n,為所需樣本含量,；,p,為總體率的估計(jì)值，,q=1,p,；,d,為允許誤差，即允許抽樣率與總體率之間的差,別可以有多大，一般用,p,的百分,比估計(jì)；,為第一類錯誤的概率； 為確定,后的,u,值，可查,u,值表獲得。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,u,2,d,2,n,=,u,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,流行病學(xué)現(xiàn)況研究中常用的抽樣條件是：,允許誤差,d,= 0.1,p,0.05,u,0.05,=1.96,2,此時上式可簡,化為：,例題,1,：某地欲了解其,50,歲以上人口中高血壓病的患病率，估計(jì)該人口的,患病率,p=25%,，設(shè),為,0.05,

26、，允許誤差為,0.1p,，樣本含量為：,（人）,q,p,n,=,400,0 .75,0 .25,=,1200,=,400,q,p,n,=,400,57 .3,u,p,(1,p,) ),預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,若總體率很低時，如腫瘤、某種出生缺陷，可按下式估計(jì)樣本含量，也,可參照泊松分布可信限表估計(jì)樣本含量。,2,1,(,d,/,n,= ,sin,u,二、現(xiàn)況研究,計(jì)量資料樣本含量的估計(jì)方法：用以樣本均數(shù)估計(jì)總體均數(shù)的樣本含量的計(jì)算公式,2,n,= ,式中：,n,和,u,同前式,為估計(jì)的,總體標(biāo)準(zhǔn)差,為允許誤差，即允許的樣本均數(shù)與總體均數(shù)的誤差。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,100096.1,

27、 ,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,例題,2,：擬用抽樣調(diào)查了解某地健康成人白細(xì)胞計(jì)數(shù)的平均水平，希望誤,差不超過,100/mm,。已知健康成人白細(xì)胞計(jì)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差約,1000/ mm,，,如定,為,0.05,需查多少人？,注意：簡單隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣的樣本含量皆按上述公式計(jì),算。整群抽樣由于抽樣誤差大，需擴(kuò)大樣本含量以減少抽樣誤差，故,樣本含量需在按以上公式計(jì)算的基礎(chǔ)上增加,50,。,2,100,n,= =,384 .2,=,385,（人）,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,（四）現(xiàn)況研究資料的收集：,1.,資料來源：現(xiàn)況研究可收集的信息多種多樣，主要來自：,研究對象的各種特征：疾

28、病、健康狀況、行為特征、心理特征、遺傳學(xué),特征、人口學(xué)特征等；,研究對象所處的自然環(huán)境；,社會環(huán)境。,二、現(xiàn)況研究,2.,獲取信息的方式：信息的特征不同，獲取信息的方式各異：,詢問,信函,獲取信息的方式,各種醫(yī)學(xué)檢查,常規(guī)記錄資料：疾病登記、體檢記錄、醫(yī)療記錄,或其它現(xiàn)有的檔案資料。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,（五）現(xiàn)況研究的資料分析和結(jié)果解釋：,在進(jìn)行資料分析前要做以下工作：,原始資料,查漏補(bǔ)缺,糾正錯誤,疾病或某種健康,狀況進(jìn)行歸類,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,1.,統(tǒng)計(jì)描述：,描述資料的人口學(xué)基本特征：年齡、性別、民族、職業(yè)等構(gòu)成，以介,紹該資料所代表的

29、總體。,描述不同空間、不同特征人群中某事件或多個事件的分布特征：此項(xiàng),工作的目的是找出某事件在不同地區(qū)、不同特征人群中分布的差異，,為進(jìn)一步分析提供線索。,交待無應(yīng)答率。,注意：,“,無應(yīng)答,”,是影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的,重要因素。一般認(rèn)為調(diào)查對象的,“,無應(yīng)答,”,率不得超過,15%,，否則將會出現(xiàn)無應(yīng)答偏倚，影響結(jié)果的真,實(shí)性。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,2.,統(tǒng)計(jì)分析：,注意：現(xiàn)況研究的結(jié)論是事件之間在時間橫斷面上是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān),聯(lián)。這是推斷因果關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)。,在了解事件分布特征的基礎(chǔ)上，要依賴各,種推理方法，科學(xué)地對資料加以分類、,比較，以確認(rèn)在兩事件或多個事件之間,確實(shí)存在關(guān)聯(lián)。,預(yù)

30、防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、現(xiàn)況研究,無論采用哪種統(tǒng)計(jì)方法，都,要事先估計(jì)所有變量之間誰,可能是因、誰可能是果，理,清分析思路，確定統(tǒng)計(jì)分析,方案，并在分析的過程中不,斷修正分析思路。,分析流行病學(xué)（,analytical epidemiology,）：,也稱分析性研究（,analytical study,）。它,是進(jìn)一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與,疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法。,分析流行病學(xué)主要有病例對照研究和隊(duì)列研究兩種方法。這兩種研究,方法的目的都是檢驗(yàn)病因假設(shè)，估計(jì)危險因素的作用程度。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,第三節(jié),分析流行病學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（一）病例對照

31、研究（,case-control study,）的概念：,選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例,組和對照組，調(diào)查各組人群過去暴露于某種或某些可疑,危險因素的比例或水平，通過比較各組之間暴露比例或,水平的差異，判斷暴露因素是否與研究的疾病有關(guān)聯(lián)及,其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。若病例組有暴,露史的比例或暴露的程度顯著高于對照組，且其差異有,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則可認(rèn)為這種暴露與疾病存在關(guān)聯(lián)。,病例對照研究原理示意圖,暴露,病例,比較,暴露,對照,非暴露,收集資料的方向,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,時間,研究起點(diǎn),非暴露,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,暴露（,exposure,）：,例如：接

32、觸過某種化學(xué)物質(zhì)，具備性別、年齡或職業(yè)的某種特征等。,指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素或具,備某些特征。這些因素或特征稱為暴,露因素。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,病例對照研究有以下特點(diǎn)：,只是客觀地收集研究對象的暴露情況，而不給予任何干預(yù)措施，屬于,觀察性研究；,可追溯研究對象既往可疑危險因素暴露史，其研究方向是回顧性的，,是由,“,果,”,至,“,因,”,的，因而，病例對照研究驗(yàn)證因果關(guān)系的能力有限，,一般只,能初步檢驗(yàn)病因假設(shè)，而難,以證實(shí)因果關(guān)聯(lián)；,該研究按有無疾病分組，研究因素可根據(jù)需要任意設(shè)定，因而可以觀,察一種疾病與多種因素之間的關(guān)聯(lián)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究

33、,（二）病例對照研究的用途：,初步檢驗(yàn)病因假設(shè)：在有病因假設(shè)的前提下，病例對照研究將可疑病,因作為研究因素，其研究結(jié)果可以初步檢驗(yàn)病因假設(shè)是否成立。這是,病例對照研究最常見的用途。,提出病因線索：病例對照研究也可廣泛篩選有關(guān)因素，經(jīng)過分析，提,出病因線索。,評價防制策略和措施的效果：在病例與對照之間比較接受某措施者所,占的比例，若病例組接受某預(yù)防措施者明顯少于對照組，或病例組中,根本就沒有人接受過該預(yù)防措施者，則可提示預(yù)防措施的效果是明顯,的。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（三）病例對照研究的種類：,非匹配病例對照研究,病例對照研究,匹配病例對照研究,個體匹配,頻數(shù)匹配,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,

34、5,版,一、病例對照研究,1.,非匹配病例對照研究：,在病例和對照人群中分別選取一定數(shù)量,的研究對象，僅要求對照數(shù)量等于或多,于病例數(shù)量，除此之外再無其它規(guī)定。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,2.,匹配病例對照研究：,在病例對照研究中采用匹配的目的：,提高研究效率（,study efficiency,），即每位研究,對象提供的信息量增加，所需樣本,含量減少；,控制混雜因素，以避免研究中存在混雜偏倚。,匹配也稱配比（,matching,），是以對,研,究結(jié)果有干擾作用的某些變量為匹,配變量，要求對照組與病例組在匹配,變量上保持一致的一種限制方法。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（

35、,1,）頻數(shù)匹配（,frequency matching,）：,離散變量要求各類別的構(gòu)成比基本相同：例如病例組與對照組成員的性別構(gòu),成比基本相同；,連續(xù)變量可劃定多個組段，要求各組段在病例組與對照組中的構(gòu)成比基本相,同：例如以,5,歲為一個年齡組，病例組與對照組中各年齡組所占比例基本相同。,該方法要求匹配變量所占比例在,病例組與對照組之間基本相同。,一、病例對照研究,（,2,）,個體匹配（,in,dividual matching,）：,1,個病例可匹配一個或一個以上對照，表示為,1,1,、,1,2,、,1,3,、,1,M,。,1,1,匹配也可稱配對（,pair matching,）。,在每對

36、病例與對照中匹配變量匹配到什么程度才可視為一致取決于變,量的性質(zhì)和實(shí)際需要。離散變量可以完全匹配，例如均為男性或均為,女性。連續(xù)變量往往劃定某個范圍，要求病例與對照的匹配變量都在,這一范圍內(nèi)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,以病例和對照的個體為單位,進(jìn)行匹配叫個體匹配。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,匹配病例對照研究的注意事項(xiàng)：,匹配變量必須是已知的混雜因素，或有充分的理由懷疑為混雜因素，否則不應(yīng),匹配。,某個變量被匹配之后，與匹配變量直接或間接相關(guān)的其他變量也將隨之被匹配。,假如這些無意中被匹配的變量恰好是研究因素，即使其原本與疾病之間存在關(guān),聯(lián)，在該研究中這種關(guān)聯(lián)也將不復(fù)存在。,另外，一旦對

37、某個因子做了匹配，不但它與疾病的關(guān)系不能分析，而且它與其,他因子對疾病的交互作用也不能分析。,不僅如此，匹配同時還增加了選擇對照的難度。把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企,圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，反而降低了,研究效率，這種情況稱為匹配過度（,over-matching,），應(yīng)注意避免。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（四）研究對象的選擇：,該類研究多用抽樣調(diào)查，要求無,論病例還是對照均應(yīng)為其總體的,隨機(jī)樣本。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,1.,病例的選擇：,（,1,）選擇病例時應(yīng)考慮的問題：,疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例應(yīng)有明確的得到公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有時診斷

38、標(biāo)準(zhǔn)中,還要有疾病分期、分型的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。,病例的確診時間：新發(fā)病例可提供更真實(shí)的信息應(yīng)作為研究對象的首選。,病例的代表性：病例要在病情、疾病分型、人口學(xué)特征（如年齡、性別、,種族等）、所處的社會環(huán)境、生活環(huán)境等方面代表其總體。,辯證地看待病例對照研究中的總體問題：總體的范圍越大，收集病例過程,中困難越多。通常研究者只能劃定一個有限總體，并將研究結(jié)論推論至該,總體。在解釋研究結(jié)果時應(yīng)特別注意對總體推論的表述，不可隨意外延。,限制：為更好地處理干擾因素，在選擇研究對象時可以對某些特征加以限,制。因匹配不當(dāng)給研究結(jié)果帶來的偏倚同樣可出現(xiàn)在限制中，應(yīng)當(dāng)慎重。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（,

39、2,）病例的來源：,來源于醫(yī)院的病例：該類病例為某一所或若干所醫(yī)院在一定時期內(nèi)診,斷的全部病例或其隨機(jī)樣本，稱為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的（,hospital-,based,）。,優(yōu)點(diǎn)：由醫(yī)院來源的病例具有易收集、配合好、信息質(zhì)量高。,缺點(diǎn)：一是到某醫(yī)院就醫(yī)的病例在住址、病情、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、病,種等方面可能是有特征的，而這些特征又往往與病因有著千絲萬縷的,聯(lián)系。因而，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究其結(jié)論只能推理至到該醫(yī),院就醫(yī)的人群（有限總體）。二是容易發(fā)生選擇偏倚。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,來源于社區(qū)的病例：該類病例是在某一地區(qū)內(nèi)，通過普查、疾病統(tǒng)計(jì),或醫(yī)院資料匯總得到的全部病例或其隨機(jī)樣本

40、，稱為以社區(qū)為基礎(chǔ)的,(community-based),。,優(yōu)點(diǎn)：由社區(qū)獲得的病例，其研究結(jié)論可推及該社區(qū)人群。若該社區(qū),人群在與疾病有關(guān)的諸多特征方面能代表更大的人群，則研究結(jié)論還,可進(jìn)一步外延。,缺點(diǎn)：但進(jìn)行社區(qū)來源的病例對照研究時病例較難獲得，除非有疾病,篩檢、隊(duì)列研究、疾病監(jiān)測等發(fā)現(xiàn)的病例可以直接利用，否則費(fèi)時、,費(fèi)力，不要作為首選的病例來源。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,2.,對照的選擇：,（,1,）選擇對照時應(yīng)考慮的問題：,確認(rèn)對照的標(biāo)準(zhǔn)：對照應(yīng)是經(jīng)過與病例相同的診斷技術(shù)確認(rèn)的不患所研究,疾病的人。,代表性：對照應(yīng)是產(chǎn)生病例的人群中全體未患該病者的一個隨機(jī)樣本。,對照與

41、病例的可比性：要求除了研究因素之外，所有與疾病發(fā)生有關(guān)的因,素在病例與對照之間均有可比性。,對照應(yīng)不患有與所研究因素有關(guān)的其他疾病。,可同時選擇兩種以上對照：設(shè)立多組其他疾病的對照可加強(qiáng)研究結(jié)果的說,服力。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（,2,）對照的來源：根據(jù)實(shí)際需要，對照多有以下來源：,同一或多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他疾病病例；,社區(qū)人口中的非該病病例；,病例的鄰居中的非該病病人；,病例的配偶、同胞、親戚；,病例的同事。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,不同來源的對照說明不同的問題：,前兩種對照是為了實(shí)現(xiàn),“,對照代表病例來源的人,群中未患所研究疾病者,”,的,原則；,鄰居對

42、照可能有助于控制社會經(jīng)濟(jì)地位、居住環(huán)境等因素的混雜作用；,同胞對照可以均衡遺傳因素的混雜作用；,配偶或同事對照則主要用于排除生活環(huán)境或工作環(huán)境的影響。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（五）樣本含量的估計(jì)：,病例對照研究是比較某指標(biāo)在樣本之間的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,病例對照研究多是研究某病與多個變量之間的關(guān)聯(lián)，比較的指標(biāo)既有,暴露劑量也有暴露率。此時，多以暴露率估計(jì)樣本含量。因?yàn)橛?jì)數(shù)資,料所需樣本含量一般大于計(jì)量資料，滿足了暴露率的樣本含量也就同,時滿足了暴露劑量的樣本含量。,(,u,),2,p q,+,u,p,1,q,1,+,p,0,q,0,(,p,1,p,0,),一、病例對照研究,1

43、.,非匹配病例對照研究計(jì)數(shù)資料樣本含量的估計(jì)：,或,n,為病例組或?qū)φ战M人數(shù),為假設(shè)檢驗(yàn)第,I,類錯誤的概率,為假設(shè)檢驗(yàn)第,類錯誤的概率,u,和,u,分別為,和,時正態(tài)分布百分位數(shù),p,0,為估計(jì)的研究因素在對照組中的暴露率,p,1,為估計(jì)的研究因素在病例組中的暴露率,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,n,=,該類研究的樣本含量計(jì)算公式如下：,2,2,n,=,2,pq,(,u,+,u,),2,(,p,1,p,0,),2,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,p,1,也可由,OR,值計(jì)算得來，公式如下：,式中：,OR,p,0,1,+,p,0,(,OR,1),p,1,=,p,=,(,p,1,+,p,0,) /

44、2,q,=,1,p,1,一、病例對照研究,例題,3,：擬進(jìn)行一項(xiàng)胃內(nèi)幽門螺桿菌感染與胃癌,關(guān)系的病例對照研究。估計(jì)胃內(nèi),幽門螺桿菌感染者發(fā)生胃癌的相對危險度估計(jì)值,OR,為,2.0,，人群胃內(nèi)幽門螺桿,菌感染率約為,20%,，設(shè),=0.05(,雙側(cè),),，,=0.10,，估計(jì)樣本含量,n,。,已知：,p,0,=0.20,、估計(jì),OR,=2.0,，則：,p,1,=,(,0.2,2,),/,(,1,+,0.2,1,),=,0.333,p,=,(,0.2,+,0.333,),/ 2,=,0.267,q,=,1,0.267,=,0.733,n,2,0.267,0.733(1.96+1.282)2/(0

45、.333-0.2)2,232,（人）,即病例組和對照組各需要調(diào)查,232,人。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,2.,匹配病例對照研究計(jì)數(shù)資料樣本含量的估計(jì)：個體匹配后，將病例與,對照暴露情況不一致的對子數(shù)進(jìn)行比較才有意義，基于這一原理，,Schlesselman,推薦的計(jì)算公式如下：,m,=,u,/ 2,+,u,p,(1,p,) ,2,(,p,0.5),2,式中：,m,為需要結(jié)果,不一致的對子數(shù),其他符號的含義與前式相同,p,的計(jì)算方法改為：,需要的總對子數(shù),M,為：,p,=,OR,/(1,+,OR,),RR,/(1,+,RR,),M,m,/(,p,0,q,1,+,

46、p,1,q,0,),預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（六）資料的收集：,研究對象一經(jīng)確定，就應(yīng)按事先考慮好的研究內(nèi)容收集資料。,注意：病例對照研究中應(yīng)以同樣的方式收集病例與對照的資料，例如,相同的調(diào)查表、相同的態(tài)度、相同的提問方式、相同的調(diào)查環(huán)境等，,以避免出現(xiàn)信息偏倚。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（七）資料分析和結(jié)果解釋：,調(diào)查研究獲得的資料要先經(jīng)核查、,整理等前期工作后方可進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分,析階段。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,1.,統(tǒng)計(jì)描述：,表明本研究所選擇的研究對象代表了哪種,特征的有限總體；,（,1,）統(tǒng)計(jì)描述的目的,說明本研究的比較組間是否實(shí)現(xiàn)了求異法,所要

47、求的均衡。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（,2,）統(tǒng)計(jì)描述的內(nèi)容：,描述研究對象的一般特征：包括描述病例和對照在性別、年齡、職業(yè)、,出生地、居住地、疾病類型等方面的分布特征。匹配資料還要描述匹,配情況。,比較組間的均衡性檢驗(yàn)：檢驗(yàn)病例組和對照組之間除研究因素以外的,與疾病發(fā)生有關(guān)的各種特征是否均衡可比。此項(xiàng)工作是為了說明本研,究的比較組間是否實(shí)現(xiàn)了求異法所要求的均衡。,不應(yīng)強(qiáng)求在資料收集時便實(shí)現(xiàn)比較組間的均衡，人們可以在資料分析,過程中利用多因素分析排除其它因素的干擾從而實(shí)現(xiàn)邏輯學(xué)的要求。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,2.,統(tǒng)計(jì)推斷：,（,1,）成組病例對照研究資料的分析：

48、,第一步：將病例組與對照組的資料按有無暴露分組列出四格表,成組病例對照研究資料整理表,合計(jì),a+c=m,1,b+d=m,0,a+b+c+d=N,暴露史,有,無,病例組,a,c,對照組,b,d,合計(jì),a+b=n,1,c+d=n,0,一、病例對照研究,第二步：假設(shè)檢驗(yàn)。利用下式做卡方檢驗(yàn)，推斷病例組與對照組暴露率的差異,是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,若兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)很可能不是由抽樣,誤差造成的。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,=,(,ad,bc,),2,n,(,a,+,b,)(,c,+,d,)(,a,+,c,)(,b,+,d,),2,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,第三步：估計(jì)

49、暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：病例對照研究中采用比值,比,(odds ratio,，,OR,),來估計(jì)暴露與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。所謂,比值,(odds),是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比，,也稱比數(shù)比、優(yōu)勢比或交叉乘積比。,=,a,/,c,=,b,/,d,a,/,(,a,+,c,),c,/,(,a,+,c,),b,/,(,b,+,d,),d,/(,b,+,d,),比值比的計(jì)算公式：,病例組的暴露比值,=,對照組的暴露比值,=,ad,bc,=,=,OR,=,a,/,c,b,/,d,病例組的暴露比值,對照組的暴露比值,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,OR,與相對危險度,(r,elative

50、 risk,，,RR,),有密切關(guān)聯(lián)。,RR,是暴露組與非暴露,組發(fā)病概率之比，數(shù)值范圍從,0,到無限大的正數(shù)，含義,為：暴露于某,因素者發(fā)生疾病的概率是不暴露于某因素者的多少倍。,當(dāng),RR,=1,時表示,暴露組發(fā)病概率與非暴露組發(fā)病概率相等，暴露與疾,病無關(guān)；,當(dāng),RR,1,時說明暴,露組發(fā)病概率大于非暴露組發(fā)病概率，暴露增加了,發(fā)生疾病的危險；,當(dāng),RR,1,時說明暴,露組發(fā)病概率小于非暴露組發(fā)病概率，暴露減少了,發(fā)生疾病的危險,RR,值越大，因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,在不同患病率和不同發(fā)病率的情況下，,OR,與,RR,是有差別的。疾病率小于,5%,

51、時，,OR,與,RR,的值較接近。,病例對照研究不能計(jì)算發(fā)病率，,也就無法得到,RR,，只能以,OR,估計(jì),RR,。,OR,的含義與,RR,相同。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,OR,值可信限估計(jì)：,由于病例對照研究多為抽樣調(diào)查，每次研究所得到的,OR,值都是一個,樣本人群的,OR,值，或者說都是總體中暴,露與疾病關(guān)聯(lián)程度的一個點(diǎn),估計(jì)值。既然樣本存在抽樣誤差，,OR,值也不可避免的存在抽樣誤差。,解決這一問題的方法就是按一定的概率來估計(jì)總體,OR,值所在的范,圍，即,OR,的可信區(qū)間,(confidence,interval,，,C.I.,),。,當(dāng)樣本,OR,值不等,于,1,，但其

52、,95,的可信區(qū)間包含了,1,時，說明總體的,OR,值有可能是,1,，即因素和疾病之間可能無關(guān)聯(lián)。,常用的可信限估計(jì)方法有,Miettinen,法和,Woolf,法。,1,u,/,2,一、病例對照研究,Miettinen,法估計(jì),OR,值的,95%,的可信限的計(jì)算公式為：,u,為正態(tài)離差值，計(jì)算,O,R,值的,95%,可信限時,u,1.96,，,OR,值的,90%,可信限,u,=1.645,預(yù),防醫(yī)學(xué)第,5,版,OR,L,OR,U,=,OR,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,Woolf,法計(jì)算,OR,值可信限的公式為,：,OR,自然對數(shù)的方差為：,Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c

53、+1/d,ln,OR,95 %,CI,=,ln,OR,1.96,Var,(,ln,OR,),一、病例對照研究,例題,4,：,Doll,和,Hill,在,1950,年報告吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究結(jié)果如,下表，資料分析,如下：,吸煙與肺癌的成組病例對照研究資料整理表,吸煙史,有,無,合計(jì),肺癌病人,688,21,709,對照,650,59,709,合計(jì),1338,80,1418,=,19.13,(688,59,650,21)2,1418,(688,+,650)(21,+,59)(688,+,21)(650,+,59),2,=,=,2.97,688,59,650,21,OR,=,),19.13,

54、OR,L,OR,U,=,2.97,(,1,1.96 /,OR,L,=1.83,OR,U,= 4.90,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（,2,）,11,匹配病例對照研究資料的分析：分析該類研究資料時，依每對,研究對象的暴露情況不同可出現(xiàn)四種組合：兩者皆暴露、兩者皆不暴,露、病例暴露而對照不暴露、對照暴露而病例不暴露。,第一步：將這,4,種組合的對子數(shù)整理于下表：,11,匹配病例對照研究資料整理表,合計(jì),a+b,c+d,a+b+c+d=N,例,無暴露史,b,d,b+d,病,有暴露史,a,c,a+c,對照,有暴露史,無暴露史,合計(jì),一、病例對照研究,第二步：假設(shè)檢驗(yàn)?？ǚ接?jì)算公式如下：,=,

55、(,b,c,),2,b,+,c,2,第三步：估計(jì)暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。公式如下：,c,b,OR,=,OR,值的,95,%,可信區(qū)間,計(jì)算方法同分組資料。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,（八）病例對照研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性：,1.,優(yōu)點(diǎn)：,因?yàn)椴±龑φ昭芯靠稍诓±募⒌?醫(yī)院收集病例，與其他研究方法相,比，該方法收集病例更方便，更適用于罕見病的研究，有時甚至是唯一的選,擇。,該方法所需研究對象的數(shù)量較少，節(jié)省人力、物力，容易組織。,一次調(diào)查可同時研究一種疾病與多個因素的關(guān)系，既可檢驗(yàn)危險因素的假,設(shè)，又可經(jīng)廣泛探索提出病因假設(shè)。,收集資料后可在短時間內(nèi)得到結(jié)果，對于慢性

56、病可以較快地得到危險因素的,估計(jì)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,一、病例對照研究,2.,局限性：,不適于研究暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖竞俊?暴露與疾病的時間先后常難以判斷。,選擇研究對象時易發(fā)生選擇偏倚。,獲取既往信息時易發(fā)生回憶偏倚。,易發(fā)生混雜偏倚。,不能計(jì)算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對危險度。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、隊(duì)列研究,（一）隊(duì)列研究的概念：,隊(duì)列研究（,cohort study,）是將一個,范圍明確的,人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不,同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而,判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大,小的一種觀察性研究方法。,預(yù)防

57、醫(yī)學(xué)第,5,版,隊(duì)列研究原理示意圖,出現(xiàn)結(jié)局,未出現(xiàn)結(jié)局,出現(xiàn)結(jié)局,未出現(xiàn)結(jié)局,比較,收集資料的方向,暴,露,組,非,暴,露,組,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、隊(duì)列研究,因?qū)?cohort,一詞,的翻譯不同，隊(duì)列研究有多個名稱。例如群組,研究、定群研究等。又因該研究的性質(zhì)是前瞻性的，所以又有,人稱之為前瞻性研究（,prospective study,）。,cohort,原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個分隊(duì)。流行病學(xué)借用該詞,表示一組具有某個共同特征的研究對象。一群人共同暴露于某,種因素稱暴露隊(duì)列；反之則稱非暴露隊(duì)列。這兩種隊(duì)列構(gòu)成了,隊(duì)列研究的研究對象。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、隊(duì)列研究,無論是暴露隊(duì)列還

58、是非暴露隊(duì)列，都必須是在研究開始時沒,有出現(xiàn)研究結(jié)局，但有可能出現(xiàn)該結(jié)局的人。,在前瞻性觀察中，若研究對象同時（某一固定時間或一個短,時期之內(nèi)）進(jìn)入隊(duì)列、沒有新成員的加入并且直至觀察終止,基本沒有成員的退出，即在觀察期內(nèi)隊(duì)列保持著相對固定。,這種隊(duì)列稱為固定隊(duì)列（,fixed cohort,）。,若觀察中原有的隊(duì)列成員可以不斷退出，新的觀察對象可以,隨時加入，隊(duì)列成員在不斷變化，就叫動態(tài)人群（,dynamic,population,）。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、隊(duì)列研究,隊(duì)列研究按照研究對象的原始暴露狀態(tài)分組，暴露與否不是,人為給予的，屬于觀察法。,另外，隊(duì)列研究是先確認(rèn)研究對象暴露與否，再追

59、蹤其是否,發(fā)病，研究方向是縱向的、前瞻性的，是由,“,因,”,至,“,果,”,的，,其因果關(guān)聯(lián)的說服力大于病例對照研究。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、隊(duì)列研究,（二）隊(duì)列研究的用途：,檢驗(yàn)病因假設(shè)： 由于隊(duì)列研究是由,“,因,”,及,“,果,”,的研究，,檢驗(yàn)病因,假設(shè)的能力較強(qiáng)，因此它的,主要用途是探討某種,因素與某疾病或多種疾病的關(guān)聯(lián)。例如當(dāng)研究吸煙與肺癌,關(guān)聯(lián)的假設(shè)時，同時還可以研究吸煙與心臟病、慢性支氣,管炎的關(guān)聯(lián)等多個假設(shè)。,描述疾病的自然史： 隊(duì)列研究可以經(jīng)過前瞻性的隨訪，,觀察到人群從暴露到發(fā)生疾病直至出現(xiàn)各種結(jié)局的全貌，,包括亞臨床階段的變化與表現(xiàn)。,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,二、隊(duì)列研

60、究,（三）隊(duì)列研究的類型：,因研究對象進(jìn)入隊(duì)列時間及觀察終止時間不同，隊(duì)列研究可分為：,前瞻性隊(duì)列研究,隊(duì)列研究的類型,歷史性隊(duì)列研究,雙向性隊(duì)列研究,暴露組,過去某時點(diǎn),暴露組,非暴露組,暴露組,回顧性的收集已有的歷史資料,回顧性的收集已有的歷史資料,歷史性,隊(duì)列研究,雙向性,隊(duì)列研究,非暴露組,前瞻性收集資料,前瞻性,隊(duì)列研究,非暴露組,將來某時點(diǎn),現(xiàn)在,隊(duì)列研究方法示意圖,（摘自李立明主編,流行病學(xué),第五版）,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,限制。,二、隊(duì)列研究,1.,前瞻性隊(duì)列研究（,prospective c,ohort study,）也稱同時性或即時性隊(duì)列研究,（,concurrent coh

61、ort study,）。,研究對象的分,組根據(jù)研究開始時研究,對象的暴露狀況而定。此時結(jié)局尚未,出現(xiàn)，需要追蹤觀察一定時間才能得,到，其性質(zhì)是前瞻性的。,前瞻性隊(duì)列研究是隊(duì)列研究的基本形式。,該方法可以直接獲得暴露與結(jié)局的第一手資料，因而信息準(zhǔn)確，不易產(chǎn)生信,息偏倚。但因該研究需長時間隨訪，費(fèi)時、費(fèi)力，在應(yīng)用的廣度方面受到了,預(yù)防醫(yī)學(xué)第,5,版,達(dá)到事半功倍的效果。,二、隊(duì)列研究,2.,歷史性隊(duì)列研究（,historical coho,rt study,）也稱非同時性隊(duì)列研究（,non-,concurrent cohort study,）或回顧性隊(duì)列研究（,retrospective cohort,study,）。,研究對象的分組是根據(jù)研究開始時已掌握的,研究對象的既,往暴露資料而做出，研究開始,時結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，并可從歷史資料中獲得。,該方法雖然收集暴露資