《住院病案首頁》

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1、住院病案首頁 2012版 實(shí)施 問題 質(zhì)量控制 深州市醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 病案首頁的作用 為臨床醫(yī)師診治病人提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提 供重要數(shù)據(jù)來源； 牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù) 情況而提供說明和證明。 病案首頁的制定 1990年衛(wèi)生部制定頒發(fā) 醫(yī)院統(tǒng)一使用的病 案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)字 90 第 15號）。 當(dāng)時設(shè)計(jì)的內(nèi)容考慮到多方面的需求，參考 了發(fā)達(dá)國家的病案首頁內(nèi)容，意識超前，至 今基本適用。 病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則 可及性 ： 每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。 科學(xué)性 ： 每一項(xiàng)的制定應(yīng)該有明確的意義。 客觀準(zhǔn)確性 ：

2、 盡量不用或少用需要臨床醫(yī) 師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。 減少臨床醫(yī)師工作量 ： 盡量通過 HIS、電 子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或 通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。 病案首頁的修訂 2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司、衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息 中心根據(jù) 11年的首頁使用情況，以及衛(wèi)生統(tǒng) 計(jì)工作需要、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對首頁使用中反饋的 意見，對首頁項(xiàng)目和項(xiàng)目排序作出調(diào)整。 共增加 12項(xiàng)，修改 8項(xiàng) -費(fèi)用類別： 5種（醫(yī)保、商保、自費(fèi)、公費(fèi)、大?。?-增加第 X次住院：便于 2次及 2次以上的排序 住院病案首頁 （ 2012版） 2012年 1月 1日全國開始應(yīng)用 內(nèi)容： -病人基本信息 -診療信息 -重要的

3、統(tǒng)計(jì)和管理信息： 主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo) 項(xiàng)目有增有減 基本要求 一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病 案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi) 容進(jìn)行說明的，仍按照 衛(wèi)生部關(guān)于 修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2001 286號 ）執(zhí)行。 二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編 碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 基本要求 三、凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填 寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容 的，填寫“ -”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話 處填寫“ -”。 四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-10編碼執(zhí)行。 五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生

4、行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。 部分項(xiàng)目填寫說明 醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ； 4.貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ； 6.全公費(fèi) ； 7.全自費(fèi) ； 8.其他社會保險(xiǎn)： （生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等） 9.其他。 部分項(xiàng)目填寫說明 健康卡號 在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡” 的地區(qū)填寫健康卡號碼 尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號” 等患者識別號碼或暫不填寫 “ 第 N次住院 ” 指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治 的次數(shù)。 部分項(xiàng)目填寫說明 年齡： 年齡滿 1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。輸入 日

5、期后自動計(jì)算年齡。 年齡不足 1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以 分?jǐn)?shù)形式表示： 2 -年齡不足 1天的新生兒，填寫 *小時。 -年齡不足 1周的（ 1月 12月）患兒，按照實(shí)足年齡的 月齡和日齡填寫：如 2月 15天。 30 15 部分項(xiàng)目填寫說明 新生兒出生體重、新生兒入院體重： 從出生到 28天為新生兒期。出生日為第 0天。 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”； 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體 重”、“新生兒入院體重”。 -新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第 一次稱得的體重，要求精確到 10克； -新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要 求精確到 10克。 部分項(xiàng)目填寫

6、說明 身份證號： 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住 院患者入院時要入實(shí)填寫 18位省份證號。 部分項(xiàng)目填寫說明 職業(yè)： 按照國家標(biāo)準(zhǔn) 個人基本信息分類與代碼 （ GB T226.14）要求填寫，共 13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理人員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者 70.無業(yè)人員 80.退（離）休人員 90.其他（散居或托幼兒童） 部分項(xiàng)目填寫說明 聯(lián)系人 “ 關(guān)系 ” ： 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 家庭關(guān)系代碼 國 家標(biāo)準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫： 1.配偶 2.子 3

7、.女 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女 5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8/9.其他。 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家 庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明（？），如： 同事。 部分項(xiàng)目填寫說明 入院途徑： 指患者收治入院治療的來源，竟有本院急診、門診 診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院， 或其他途徑入院。 在 “ ” 內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 部分項(xiàng)目填寫說明 轉(zhuǎn)科科別： 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用 “ ” 轉(zhuǎn)接表示。如 內(nèi) 1ICU 內(nèi) 4 神經(jīng)科。 *通過電子系統(tǒng)自動記錄 部分項(xiàng)目填寫說明

8、 主要診斷 指患者住院過程中對 身體健康危害最大 ， 花費(fèi)醫(yī)療 資源最多 ， 住院時間最長 的疾病診斷 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾 病 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 部分項(xiàng)目填寫說明 其他診斷： 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷， 包括并發(fā)癥和合并癥。 -前后矛盾？ -十、刪除了 “ 醫(yī)院感染名稱 ” 。（見住院病 案首頁項(xiàng)目修訂說明） 部分項(xiàng)目填寫說明 入院病情： 指對患者入院時病情評估情況。 將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進(jìn)行對應(yīng)比較， 按照 “ 出院診斷 ” 在患者入院時是否已具 有，分為： 1.有 入院時已明確 2.臨床未確定 入院時可疑

9、3.情況不明 入院前有但不知道，住院后發(fā) 現(xiàn) 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填 寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 部分項(xiàng)目填寫說明 1.有 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確 。 例如 ： 患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸 細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為 乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定， 入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。 2.臨床未確定： 對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床 未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 例如： 患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”“乳 腺腫物”入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷 明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 即待除外、待確定

10、、待查、？ 等。 部分項(xiàng)目填寫說明 3.情況不明： 對應(yīng)本出院診斷在入院時情況 不明。 例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏 期，因患者處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診 斷或主觀上未能明確此診斷。 即入院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。 4.無： 在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無 對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如 ：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染 等。 部分項(xiàng)目填寫說明 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)， 如： 意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、 誤服農(nóng)藥。 不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 應(yīng)當(dāng)

11、填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（由編碼 員填寫） 部分項(xiàng)目填寫說明 病理診斷： 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包 括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。 部分項(xiàng)目填寫說明 醫(yī)師簽名： 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽 名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī) 院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況， 可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 部分項(xiàng)目填寫說明 責(zé)任護(hù)士： 在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整 體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 質(zhì)控醫(yī)師： 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。并填寫 病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙。 部分項(xiàng)目填寫說明 手

12、術(shù)及操作編碼： 目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。 手術(shù)及操作名稱： 手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包 括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 *表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和 操作名稱及編碼。 部分項(xiàng)目填寫說明 手術(shù)級別： 指按照 醫(yī)療技術(shù)臨床醫(yī)用管理辦法 （衛(wèi) 醫(yī)政發(fā) 2009 18號）要求，建立手術(shù)分級 管理制度。 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級， 填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.一級手術(shù)（代碼為 1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程 簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級手術(shù)（代碼為 2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過 程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 3.

13、三級手術(shù)（代碼為 3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程 較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4.四級手術(shù)（代碼為 4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù) 雜、難度大的手術(shù)。 切口愈合等級 切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi)涵 0類切口 有手術(shù)，但體表無切口或腹腔鏡手術(shù)切口 類切口 / 甲 無菌切口 /切口愈合良好 / 乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 / 丙 無菌切口 /切口化膿 / 其他 無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定 類切口 / 甲 沾染切口 /切口愈合良好 / 乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 / 丙 沾染切口 /切口化膿 / 其他 沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定 類切口 / 甲 感染切口 /切口愈合良好 / 乙 感染切口

14、 /切口愈合欠佳 / 丙 感染切口 /切口化膿 / 其他 感染切口 /出院時切口愈合情況不確定 0級切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以 及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍 單孔腹腔鏡手術(shù)等。 愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆 線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況 尚未明確的狀態(tài)。 操作： 治療性操作 診斷性操作 大型檢查項(xiàng)目：如有多項(xiàng)檢查填寫費(fèi)用高 的項(xiàng)目，填寫 3-8項(xiàng)。 欄目中沒有可填寫的內(nèi)容寫“ -”，如： 助 “ -”，操作者“ -”。 部分項(xiàng)目填寫說明 離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯 數(shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為 1）： 指患者本次治療結(jié)

15、束后，按 照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要， 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診” 開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填 寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn) 往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用 于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院（代碼為 4）： 指患者未按照醫(yī)囑要 求二自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但 患者出于個人原因要求出

16、院，此種出院并非醫(yī)務(wù) 人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為 5）： 指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為 9）： 指除上述 5種出院去向之外的 其他情況。此項(xiàng)慎重選擇。 部分項(xiàng)目填寫說明 是否有出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃： 指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需 要的再次住院安排。 如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。 部分項(xiàng)目填寫說明 顱腦損傷患者昏迷時間： 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入 院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各 段昏迷時間的總和。 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 北京版增加內(nèi)容 主診醫(yī)生： 重癥監(jiān)護(hù)室滯留時間：名稱、

17、入 /出時間 呼吸機(jī)使用時間：如果多次使用呼吸機(jī)，時間累計(jì)后填入。 腫瘤分期： -首先 TNM分期 T： 0-4， X（無法評估原發(fā)腫瘤大小） N： 0-3， X（無法評估區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移） M： 0-1， X（無法評估遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移） -無法采用 TNM分期的癌腫或病例使用 0-IV分期 -無法采用 TNM分期和 0-IV分期方法進(jìn)行評估的選擇“不詳”。 日常生活能力評定量表（ ADL）得分：由護(hù)士評估后填寫。 住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明 （共 23條） 增加 -16 刪除 -13 更改調(diào)整 -13 健康卡號 入院診斷 “醫(yī)療付款方式 ” 修訂為 “ 醫(yī)療付費(fèi)方式 ” 新生兒出生體重 入院后確

18、診日期 “病室 ” 修訂為 “ 病房 ” 新生兒入院體重 醫(yī)院感染名稱 調(diào)整 “ 出院診斷 ” 表格 現(xiàn)住址及電話、郵編 “HBsAg”、 “ HCV-Ab”、 “ HIV-Ab” 出院情況修訂為 “ 入院情況 ” 入院途徑 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 “ICD-10”修訂為疾病編碼 門（急）診診斷 “ 疾 病編碼 ” 手術(shù)、治療、檢查、診斷為本 院第一例 增加病理診斷的填寫空間 損傷、中毒的 “ 疾病 編碼 ” 隨診、隨診期限 “血型 ” 、 “ Rh”調(diào)整至第一頁并對填寫內(nèi)容 進(jìn)行修改 病理診斷 “ 疾病編碼 ” 示教病例 “尸檢 ” 修訂為 “ 死亡患者尸檢 ” 病理號 輸血反應(yīng)、輸血品種 主（副主

19、）任醫(yī)師修訂為 “ 主任（副主任） 醫(yī)師 ” 藥物過敏增加了 “ 無、 有 ” 診斷符合情況 手術(shù)、操作修訂為 “ 手術(shù)及操作 ” 責(zé)任護(hù)士 搶救和搶救成功次數(shù) “切口愈合等級 ” 進(jìn)行調(diào)整 手術(shù)級別 護(hù)理級別 住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目 離院方式 是否有出院 31內(nèi)再住 院計(jì)劃 顱腦損傷患者昏迷時 間 規(guī)范病案首頁的填報(bào)工作 病案首頁三個部分及常見問題 主要診斷的準(zhǔn)確選擇 其他診斷漏填 手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng) 診斷及手術(shù)操作的正確編碼 2 漏項(xiàng) 缺項(xiàng) 填寫不準(zhǔn)確 1 醫(yī)師簽名、 科室及亞科 代碼漏項(xiàng)、 缺項(xiàng)、填寫 不準(zhǔn)確 其他管理項(xiàng) 目漏填、不 準(zhǔn)確等 3 第一部分：病人的基本信息 病案首頁三個部分及

20、常見問題 主要診斷的選擇不準(zhǔn)確 其他診斷漏填 手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填 診斷及手術(shù)操作的編碼不正確 2 漏項(xiàng) 缺項(xiàng) 填寫不準(zhǔn)確 1 醫(yī)師簽名、 科室及亞科 代碼漏項(xiàng)、 缺項(xiàng)、填寫 不準(zhǔn)確 其他管理項(xiàng) 目漏填、不 準(zhǔn)確等 3 第二部分：醫(yī)療信息（主要為診斷及手術(shù)操作） 病案首頁三個部分及常見問題 漏項(xiàng) 缺項(xiàng) 填寫不準(zhǔn) 確 1 主要診斷的準(zhǔn)確選擇 其他診斷漏填 手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng) 診斷及手術(shù)操作的正確編碼 2 醫(yī)師簽名、 科室及亞科 代碼漏項(xiàng)、 缺項(xiàng)、填寫 不準(zhǔn)確 其他管理項(xiàng) 目漏填、不 準(zhǔn)確等 3 第三部分：重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息（財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)） 編碼 首頁數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)信息上報(bào) 患者基本

21、信息 診斷 手術(shù)操 作 統(tǒng)計(jì)管理 信息 填報(bào)病案首頁涉及的部門人員 臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等） 編碼員： ICD-10臨床版、 ICD-9臨床版 相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等 計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心 病案首頁的診療項(xiàng)目 主要診療項(xiàng)目： 診斷： 1、主要診斷 2、其他診斷 3、病理診斷 4、損傷、中毒的外部原因 手術(shù)及操作： 1、主要手術(shù)及操作 2、其他手術(shù)及操作 病案首頁的診療項(xiàng)目 其他診療項(xiàng)目 入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無 離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、 其他 手術(shù)、操作：手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手 術(shù)及操作

22、醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉 方式、麻醉醫(yī)師 重視病案首頁的質(zhì)量控制 當(dāng)前醫(yī)改的形勢： 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 臨床路徑管理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程 付費(fèi)方式的改革： 單病種付費(fèi) DRGs-PPS DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要 求很高，因?yàn)樵?DRGs分組中，主要診 斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。住院診斷選擇 的正確與否，直接影響到 DRGs分組結(jié) 果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響 同時手術(shù)、操作也會影響到 DRGs分組 診療信息（通過疾病分類和手術(shù)操作分 類進(jìn)行編碼）是 DRGs分組的主要依據(jù) 對醫(yī)師的要求 主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇 其他診斷及手術(shù)、操作填寫齊全 診斷及手術(shù)、操作名稱書寫規(guī)范 其

23、他各類項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確 *診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲 得的診斷應(yīng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診 對于編碼員的要求 主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定 對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理 解 豐富的編碼知識、經(jīng)驗(yàn) 了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷 *疾病分類和手術(shù)操作分類是 DRGs分組的主要依 據(jù) 主要診斷選擇原則 主要診斷的概念 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主 要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r） -The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the pat

24、ients episode of care in hospital.選自澳大利亞 國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 -That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the parient to the hospital for care.選自美國 AHA、 AHIMA、 CMS、 NCHS核準(zhǔn)的 2011美國 ICD-10編碼和報(bào)告官方指南 患者一次住院只能有一個主要診斷 主要診斷選則的一般原則 1、 對患者健康危害最大 2、 消耗醫(yī)療資源最多 3、 住院時間最

25、長 主要診斷選擇原則 主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、 癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的 因素。 舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診 斷時， ICD-10臨場版 18章中的癥狀、體征和 不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿 -慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱 -紅斑狼瘡 主要診斷選擇原則 一般情況下，手術(shù)治療的患者主要診斷要與 主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例：膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔修補(bǔ)術(shù) 先天性房間隔缺損 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確 選擇主要診斷。 舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性 前壁心肌梗死，

26、進(jìn)行 PCI治療。 應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷 。 主要診斷選擇原則 擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫， 而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后， 發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療。 應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎為主要診斷。 根據(jù)我國目前國情擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視 情況根據(jù)原則 2正確選擇主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備性腹腔鏡下膽囊切除術(shù)， 術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療。 應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 主要診斷選擇原則 由于發(fā)生意外情況（并發(fā)癥），即使原計(jì)劃 未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做

27、 為主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除 術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)。 應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。另在其 它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁 未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未作手術(shù)原因，并編碼 Z53） 主要診斷選擇原則 當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥 時，該并發(fā)癥做為主要診斷。 -當(dāng)該并發(fā)癥被編在 T80-T88系列時，由于編碼在描述并 發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（ T81.4132） 胃術(shù)后（ Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（ Y83.903）（外部原因） 主要診斷選擇原則 除

28、非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)兩個或兩個以 上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個 ICD- 10章節(jié)或明顯與某一疾病有聯(lián)系）都可能符 合定義時，每一個都可以做為主要診斷。 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在 Q23主動 脈瓣和二尖瓣先天畸形中。 主要診斷選擇原則 少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和 / 或提供的治療，確定的 2個或 2個以上診斷同 樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法 提供參考時，任何一個均可作為主要診斷。 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷 主要診斷選擇原則 極少數(shù)情況

29、下，會有 2個或 2個以上對比的疾 病診斷（疑似名稱），如果診斷都可能，應(yīng) 根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷； 如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個 診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 主要診斷選擇原則 當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨 床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診 斷編碼。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 主要診斷選擇原則 如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷， 則按照確定的診斷編碼。 （這是基于病情的診 斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安

30、排、最初的 治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼 （可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的 檢查、檢驗(yàn)和治療） 主要診斷選擇原則 多部位燒傷，以燒傷部位最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷 多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折 主要診斷選擇原則 中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為 其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診 斷應(yīng)寫入其它診斷。 舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（ T40.501） 其它診斷：昏迷（ R

31、40.201） 可卡因依賴綜合征（ F14.201） 主要診斷選擇原則 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例 1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕 G1P1手術(shù)產(chǎn) LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其它診斷：宮內(nèi)孕 G1P1手術(shù)產(chǎn) LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血 主要診斷選擇原則 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴 隨疾病。 舉例 2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠 37周 G1P1 手術(shù)產(chǎn) LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠 37周 G1P1 手術(shù)產(chǎn) LSA 主要診斷選擇原則 腫瘤： （ 1）當(dāng)治療是針對惡

32、性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。 （ 2）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化 療即為主要診斷。 （ 3）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼 發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要 診斷。 主要診斷選擇原則 腫瘤： （ 4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確 定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺 活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 （ 5）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤 依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 （ 6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā) 癥的進(jìn)行治療時，該并

33、發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其 他診斷首選。 其它診斷填寫原則 其它診斷的概念 其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、 或是影響所接受的治療和 /或住院時間的情況 包括并發(fā)癥和伴隨癥： -并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接 引起的病癥。 -伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種 疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 其它診斷填寫原則 1.填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫 伴隨癥。 2.在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán) 重程度由重至輕的順序填寫。 3.患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入 院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有 影響的（ 臨床評估；治療處理；

34、診斷性操作； 增加護(hù)理量和 /或監(jiān)測 ），應(yīng)視為伴隨癥填寫 在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。 其它診斷填寫原則 4.如果既往史或家族史對本次治療有影響時， ICD-10 編碼 Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其它診斷。 5.除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、 X-RAY、 病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床 所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常 所見則應(yīng)該寫入其他診斷。 6.如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按 照確定的診斷編碼。 手術(shù)和操作填寫原則 手術(shù)及操作的概念 主要手術(shù)及操作：一般是指患者本次住院期 間，針對臨床患者醫(yī)師為患者作出主要診斷 的病癥，所施行的手術(shù)或

35、操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查 操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性 操作。 主要手術(shù)及操作選擇原則 1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相 對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要 診斷的病癥而施行的。 2.一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手 術(shù)和操作。 病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求 1.填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操 作）。 2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則前提下，手術(shù)及操作 填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作， 其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求 3.對于僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進(jìn)行多個操作，填寫的順序是：治療性操作 優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有 創(chuàng)的治療性操作） 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是 有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫。 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 診斷依據(jù) 病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的 診斷依據(jù)：病史（現(xiàn)病史、既往史、家族史、 個人史）、病程記錄、檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告 等。 Up coding and Over coding問題：編碼員應(yīng) 科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁診斷信息的編 碼工作。