《診斷學(xué)癥狀學(xué)》PPT課件.ppt

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1、診 斷 學(xué),緒 論,診斷學(xué)概述 診斷學(xué)(diagnostics)是應(yīng)用問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等方法，進(jìn)行調(diào)查研究，達(dá)到正確認(rèn)識健康與疾病的一門課程。診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。是臨床醫(yī)學(xué)生過渡到臨床工作的基本基礎(chǔ)和技能。 診斷學(xué)的內(nèi)容 問診（即病史采集-history taking） 癥狀和體征（symptomsign） 體格檢查(physical examination) 實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination) 輔助檢查(assistant examination),學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求,掌握常見癥狀的發(fā)生機(jī)理和臨床意義，學(xué)會問診的方法與技巧。 掌握系

2、統(tǒng)體格檢查的順序和方法，以及典型體征的臨床意義。 熟悉血、尿、便等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查操作方法和臨床意義。 熟悉心電圖機(jī)的操作程序以及正常和異常心電圖的圖象分析。 熟悉超聲波檢查的基本原理及應(yīng)用范圍。 學(xué)會對各方面臨床資料進(jìn)行綜合、分析的方法，并提出初步診斷和治療方案。 掌握完整病歷的格式和內(nèi)容，以及重要性和注意事項(xiàng)。,診斷學(xué)-常見癥狀及其問診要點(diǎn),癥狀和體征的概念 當(dāng)機(jī)體在病理生理或病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)生改變時(shí)，病人主觀上 感覺到的異常感覺或不適感覺稱之為癥狀（Symptom），如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)體格檢查客觀發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)稱為體征（sign），如肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大、雜音等。本章僅敘述

3、一些常見癥狀及其問診要點(diǎn)，目的是啟發(fā)學(xué)員了解癥狀分析對診斷的重要意義。,發(fā)熱 及正常體溫,發(fā)熱（fever）的概念： 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱過程，而保持相對恒定，當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫中樞功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。 正常體溫：正常人體溫為36-37左右。 影響因素：運(yùn)動、勞動、進(jìn)餐、高溫環(huán)境、經(jīng)前等。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理,外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 各種微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等通過內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。 內(nèi)源性致熱源（endo

4、genous pyrogen）： 又稱白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen）：如白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。 非致熱源性發(fā)熱： 如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。,發(fā)熱的常見病困-臨床上分為兩大類,感染性發(fā)熱(infective fever) :各種病原菌引起發(fā)熱 1、皮膚粘膜；2、顱內(nèi)；3、呼吸道；4、膽道；5、消化道；6、內(nèi)臟；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、傳染病等。 非感染性發(fā)熱(noninfective fever): 1、腫瘤(tumor) 2、風(fēng)濕病(rheumatism) 3、壞死物質(zhì)(necro-substance)：手術(shù)、外

5、傷、出血、燒傷 4、其他(other)：物理化學(xué)、甲亢、皮炎等。 不明原因的發(fā)熱：往往診斷困難,發(fā)熱的臨床表現(xiàn),發(fā)熱的分度 1、低熱T 37.3-38 2、中等度熱T 38.1-39 3、高熱T 39.1-41 4、超高熱T41 發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（三各階段） 1、體溫上升期：分為驟升期和緩升期 2、高熱期 3、體溫下降期：分為驟降（crisis）和漸降（Lysis） 熱型影響因素：抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等。,熱型和臨床意義,稽留熱：39-40 以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動不超過1 。如大葉性肺炎、傷寒等。 弛張熱(又稱敗血癥熱型)：39以上，24小時(shí)波動范圍超過2

6、，但在37以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。 間歇熱：達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫呈波狀 回歸熱：驟升至39 以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。 不規(guī)則熱：發(fā)熱曲線無規(guī)律性，見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎等。,發(fā) 熱 的 伴 隨 癥 狀,伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。 伴有關(guān)節(jié)痛 常見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病、結(jié)締組織病。 伴有淋巴結(jié) 肝脾腫大

7、可見于肝膽疾病、血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。 伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結(jié)核等。 伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見于急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病等。 伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。 伴隨結(jié)合膜充血 常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 伴有口唇皰疹 常見于風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。 伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。 伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等,發(fā)熱患者的診斷要點(diǎn),詳細(xì)的病史詢問 系統(tǒng)的體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 鑒別診斷 初步診斷 必要時(shí)科室討論、擴(kuò)大

8、會診、遠(yuǎn)程會診,疼痛,疼痛是一種痛苦的異常感覺，是許多疾病的先兆信號，又是一種警戒信號。 發(fā)病機(jī)制：引起疼痛的刺激物質(zhì)稱致痛物質(zhì)，在組織損傷時(shí)釋出。軀體：痛覺感受器-脊髓后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-脊髓丘腦束-內(nèi)囊-大腦皮質(zhì)中央后回的第一感覺區(qū)。引起定位疼痛，同時(shí)也有情緒反應(yīng)。頭面部：三叉神經(jīng)-丘腦束-腦橋-脊髓丘腦束匯合傳入大腦皮質(zhì)。內(nèi)臟：交感神經(jīng)傳入，經(jīng)后根進(jìn)入脊髓。 類型：1、皮膚痛 2、內(nèi)臟痛 3、牽涉痛：起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動，定位于體表，且常位于病變臟器的遠(yuǎn)距離處，這種新秩序稱放射痛或牽涉痛。4、深部痛,頭 痛,頭痛是常見癥狀，多由于顱內(nèi)病變引起，也可由顱外組織及全身器質(zhì)或功能性疾病所引起。

9、 （一）常見病因 1血管性頭痛 其特點(diǎn)為跳痛。常見于偏頭痛、發(fā)熱、中毒（如一氧化碳中毒）及藥物過敏反應(yīng)、高血壓、動脈硬化等。 2顱內(nèi)高壓性頭痛 為彌漫性鈍痛，咳嗽用力時(shí)加重，常伴嘔吐，見于顱內(nèi)占位性病變（腦瘤、腦血腫）。 3顱內(nèi)感染性頭痛 腦炎、腦膜炎。 4頭部局部病變 由于病灶、炎癥、細(xì)菌和毒素刺激局部末梢神經(jīng)，引起頭痛。如中耳炎、鼻竇炎、齲齒、屈光不正、青光眼、顱骨骨膜炎及骨腫瘤、頸椎病等。 5其它顱腦外傷后遺癥、貧血、尿毒病及神經(jīng)官能癥也可引起頭痛。,頭痛的臨床表現(xiàn),發(fā)病情況： 頭痛部位： 頭痛的程度與性質(zhì)： 頭痛發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間： 影響頭痛的因素： 伴隨癥狀：,頭痛問診要點(diǎn),問診要點(diǎn)

10、發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時(shí)間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生，伴有高熱、嘔吐等；鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部；屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生；青光眼所致的頭痛、伴有嘔吐及視力減弱；高血壓，神經(jīng)官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥狀。,胸 痛,胸痛的常見病因 胸壁疾病：1、各種炎癥：皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋軟骨炎；3、腫瘤：急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。 心血管疾?。?、心臟：2、血管：主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺動脈高壓

11、、心臟神經(jīng)官能癥等。 呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌 等。 縱隔疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。 其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。,胸痛的發(fā)病機(jī)制,各種刺激因子可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并通過痛覺中樞引起胸痛。 胸部的感覺神經(jīng)纖維 肋間神經(jīng)感覺纖維 支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維 支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維 隔神經(jīng)的感覺纖維 內(nèi)臟疾病的放射或牽涉痛：如心絞痛,胸痛的臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：青壯年和中老年人胸痛的常見病 胸痛部位：1、胸壁疾?。?、食管和縱隔病變；3、心臟病變；4、胸膜和肺部病變。 胸痛性質(zhì)：1、刀割樣或灼痛-

12、帶狀皰疹；2、燒灼痛-食管炎；3、絞窄性痛伴重壓窒息感-心絞痛；4、劇烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞；5、尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部悶痛-肺癌；7、劇烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺-肺栓塞。 持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血（心絞痛）；持續(xù)性痛-炎癥、腫瘤、梗塞（心梗）。 影響疼痛因素：誘因、加重或緩解因素。如勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。,伴隨癥狀及診斷要點(diǎn),伴隨癥狀 胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌； 伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱-氣管、支氣管和肺部疾

13、??； 胸痛伴呼吸困難-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等； 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-心梗、主動脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等； 問診要點(diǎn) 年齡、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、胸痛誘因、加重及緩解方式； 是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質(zhì)。,腹 痛,腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。 常見病因 1腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動。 2腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。 3腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等

14、。,腹痛常見病因,4腹腔內(nèi)臟疾病 （1）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。 （2）內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。 （3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。 贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。 （4）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。 （5）寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5腹腔外臟器及全身性疾病 （1）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。 （2）中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。 （3）變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。,腹痛問診要點(diǎn),腹痛發(fā)生的緩急 突然發(fā)生的腹痛，常見

15、于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。 腹痛的性質(zhì)與程度 突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結(jié)石、機(jī)械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù)性鈍痛多見于實(shí)質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。,腹痛問診要點(diǎn),腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾病；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應(yīng)注意腹外臟器

16、的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。 誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛靜臥時(shí)減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時(shí)減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時(shí)疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時(shí)消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關(guān)。,腹痛問診要點(diǎn),5腹痛的伴隨癥狀 （1）急性腹痛伴有黃疸 可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌等 （2）腹痛伴發(fā)熱 如有高熱或馳張熱，常提示腹內(nèi)臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提示結(jié)核或腫瘤等。 （3）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻

17、、急性胰腺炎等。 （4）腹痛伴有腹瀉 常見于腸炎、過敏性疾病、腸結(jié)核、結(jié)腸腫瘤等。 （5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等 （6）腹痛伴血尿 如泌尿道結(jié)石等。 （7）腹痛伴腹部包塊 炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結(jié)核、非炎癥性腫塊 見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)腫瘤等 （8）腹痛伴休克見于急性內(nèi)出血（內(nèi)臟破裂、宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。,關(guān) 節(jié) 痛,正常關(guān)節(jié)由兩個(gè)光滑的軟骨面所構(gòu)成。周圍有結(jié)締組織及滑膜組成的關(guān)節(jié)囊包繞，外層有韌帶加固。當(dāng)關(guān)節(jié)因病變或外傷損傷關(guān)節(jié)及周圍的軟組織時(shí)，可發(fā)生軟骨面剝脫變性，血管翳形成，韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊及滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)內(nèi)

18、積液或積膿等，均能引起關(guān)節(jié)的受力點(diǎn)改變，失去平衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和周圍組織的勞損變性時(shí)，亦可引起疼痛。,關(guān)節(jié)痛常見病因,感染 如化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 外傷 關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷（如半月板破裂、韌帶撕脫或斷裂、骨折等）及關(guān)節(jié)周圍的軟組織挫傷等。 結(jié)締組織性疾病 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱所致的關(guān)節(jié)炎等。 先天性畸形及機(jī)械性勞損 如先天性骨或軟骨發(fā)育不全、平足、膝內(nèi)翻及外翻等。 其它原因 如痛風(fēng)、無菌性關(guān)節(jié)壞死、骨性關(guān)節(jié)炎（增生或肥大性關(guān)節(jié)炎）、血液病及過敏性疾病以及地方病等。,關(guān)節(jié)痛問診要點(diǎn),起病誘因，有無外傷，急、慢性感染及家族史；部位是大關(guān)節(jié)還是小關(guān)節(jié)、多發(fā)還是單發(fā)，有無游走性、對

19、稱性、局部有無紅腫及發(fā)熱；病程長短，關(guān)節(jié)痛是持續(xù)性還是間斷性，與季節(jié)、氣候的關(guān)系，有無活動障礙或變形及伴隨癥狀。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛多呈游走性，急性期伴有局部紅、腫、熱、痛、皮下結(jié)節(jié)或紅斑，反復(fù)發(fā)作與氣候有一定關(guān)系，多不發(fā)生畸形；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變以小關(guān)節(jié)為主，常引起關(guān)節(jié)變形及強(qiáng)直；感染性關(guān)節(jié)炎多為單發(fā)。如伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等見于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，若起病急劇，伴寒戰(zhàn)、高熱等見于化膿性關(guān)節(jié)炎。,水 腫 概 述,水腫定義：人體組織間隙有過多的液體積聚時(shí)稱為水腫。 水腫分為： 1、局部水腫：液體積聚在局部組織間隙。 2、全身性水腫：即液體在組織間隙呈彌漫性分布。 注意點(diǎn)： 1、水腫這一術(shù)語不包括腦

20、水腫、肺水腫等。 2、發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液等。,圖1：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫,圖2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大量腹水,圖3：系統(tǒng)性紅斑狼瘡：下肢凹陷性水腫,水腫的發(fā)病機(jī)制,保持正常組織間液平衡的主要因素： 1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓； 2、血漿膠體滲透壓； 3、組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）； 4、組織液的膠體滲透壓； 水腫的發(fā)病機(jī)制： 1、鈉與水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥； 2、毛細(xì)血管濾過壓升高 如右心衰竭； 3、毛細(xì)血管通透性增高 如急性腎炎； 4、血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白減少； 5、淋巴回流受阻 如絲蟲??；,水腫的病因和臨床表現(xiàn)

21、,全身性水腫（anasarca） 1、心源性水腫 （cardiac edema）：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)理：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少 ，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。水腫特點(diǎn)：水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位，如踝部，一般無顏面部水腫。水腫呈對稱性、凹陷性。此外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。 2、腎源性水腫（renal edema） 見于各型腎炎和腎病，如腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機(jī)制：主要是鈉水潴留。水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在眼瞼、面部等疏松組織，嚴(yán)重時(shí)蔓延到全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。 3、肝源性水腫（hepatic edema）發(fā)生

22、機(jī)理： 肝硬化時(shí)，由于門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等因素出現(xiàn)水腫、腹水。水腫特點(diǎn)：為發(fā)生緩慢，常以腹水為主，全身水腫較輕，下肢明顯。肝硬化臨床上：肝功能減退和門脈高壓。 4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema) 5、其他水腫(other edema)：粘液性水腫，如甲亢；特發(fā)性 水腫，如體位性水腫；藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素。 局部性水腫：局部靜脈、淋巴回流受阻，如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等,水腫伴隨癥狀,水腫伴肝腫大肝源性、心源性 水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥腎源性 水腫伴紫紺、呼吸困難心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征 水腫與經(jīng)期特發(fā)性水腫 水腫伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛風(fēng)濕

23、病 水腫伴消瘦、體重減輕者營養(yǎng)不良,心源性水腫和腎源性水腫的鑒別診斷,水腫的問診要點(diǎn),水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局限性、是否對稱、凹陷等 心臟、肝臟、腎臟功能及相關(guān)病史 水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系 水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活動、尿量的關(guān)系等 水腫特點(diǎn)：腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫多由腹水開始。,皮膚粘膜出血,皮膚粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。 病因和發(fā)病機(jī)制： 1、血管壁功能異常 ：毛

24、細(xì)血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友?。┑?。 2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常：血友病、DIC,出血性疾病的臨床表現(xiàn),血液淤積于皮膚或粘膜下，形成紅色或暗紅色斑，壓之不褪色，視出血面積大小分為:瘀點(diǎn)（亦稱出血點(diǎn)，直徑不超過2mm）、紫癜（直徑35mm）和瘀斑（直徑大于5mm）。 問診要點(diǎn) 1、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、營養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。

25、 2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。 2、出血點(diǎn)或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。 3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。,出血性疾病的診斷要點(diǎn),確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多 疾病引起的癥狀或體征，只有通過病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確定的診斷。 出血的病因：自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素 出血時(shí)間：

26、自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友?。黄渌膊〕鲅獣r(shí)間無明顯特異性。 出血的伴隨癥狀：出血點(diǎn)或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。 常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查；過敏性紫癜Hb、WBC、Plt為正常；白血病Hb、 Plt減少， WBC增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞； 血小板減少性紫癜Plt減少， Hb、WBC一般正常；再生障礙性貧血Hb、WBC、Plt均減少；血友病凝血因子缺乏；其他：略,呼吸困難,呼吸困難(dyspnea)

27、是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運(yùn)動。 常見病因 肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難 血源性呼吸困難 神經(jīng)精神性呼吸困難 伴隨癥狀 問診要點(diǎn),常見病因,肺源性呼吸困難 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致。可分為三種類型： 吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力。高度阻塞時(shí)呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上

28、窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。 呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時(shí)，病人呼氣費(fèi)力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。 混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運(yùn)動受限時(shí)，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率亦增快。,常見病因,心源性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。 左心功能不全時(shí)，呼吸困難主要是由于肺淤血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內(nèi)壓力增高，刺激肺牽感受器，通過迷走神經(jīng)反射作用于呼吸中樞；（2）肺淤血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換

29、；（3）肺泡彈力減低，使其擴(kuò)張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。 右心功能不全時(shí)，呼吸困難主要由于體循環(huán)淤血。其機(jī)理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量降低與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸活動度。,常見病因,心源性呼吸困難的特點(diǎn)為勞動時(shí)加重，休息時(shí)減輕；平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。因坐位時(shí)下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺淤血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。 夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時(shí)常見的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認(rèn)為是

30、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時(shí)肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺淤血加重之故。,常見病因,中毒性呼吸困難 見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。 血源性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。 神經(jīng)精神性呼吸困難 重癥顱腦疾病（腦溢血、顱內(nèi)壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。,伴隨癥狀,反復(fù)發(fā)作

31、性呼吸困難伴哮喘：見于支氣管哮喘、心源性哮喘。 驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。 呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。 呼吸困難伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)并感染等，后二者膿痰量較多；伴大量漿液性泡沫樣痰，見于左心衰和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。,問診要點(diǎn),呼吸困難起病時(shí)間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應(yīng)詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸

32、。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。 呼吸困難與體位、運(yùn)動的關(guān)系 心源性呼吸困難多在運(yùn)動后加重，休息或坐位時(shí)減輕。 呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。,咳嗽與咳痰,咳嗽(couph) 是一種保護(hù)性反射動作。咳痰是通過咳嗽反射清除呼吸道的異物或分泌物，使呼吸道保持通暢和清潔。 呼吸系統(tǒng)有鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺等器官組成。 呼吸道常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困難等。 咳嗽是呼吸道疾病最常見的癥狀之一。通過咳嗽的特點(diǎn)診斷病變的部位與性質(zhì)。,咳嗽的發(fā)病機(jī)制,延髓咳嗽中樞：當(dāng)呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時(shí)，可借助迷走神經(jīng)分支（

33、支氣管壁）、三叉神經(jīng)（鼻腔）及舌咽神經(jīng)，將刺激沖動傳導(dǎo)延髓的咳嗽中樞引起咳嗽動作。咳嗽也受大腦皮層的支配，因此人們可以隨意作咳嗽動作，并能在一定程度上抑制咳嗽 咳嗽動作：首先是快速、短促吸氣，隔肌下降，聲門迅速關(guān)閉，呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動作與聲音，呼吸道的異物或分泌物隨之被排出。,咳嗽常見原因,呼吸道疾病 ：當(dāng)呼吸道各部位受到異物、炎癥、腫瘤、出血、刺激性氣體等刺激時(shí)均可引起咳嗽。 胸膜疾病 ：胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等， 如自發(fā)性或外傷性氣胸引起咳嗽。 心血管疾?。盒乃ナ切墓Σ蝗颊叩闹饕?/p>

34、因。左心衰肺循環(huán)瘀血與肺水腫，引起夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸?？人浴⒖忍凳且蚍闻莺椭夤苷衬び傺?，一旦支氣管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。 中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽。,咳 痰,咳痰（expectoration）是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。 正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤。當(dāng)呼吸道有病變時(shí)痰量增多（50ml/24h），慢性呼吸系統(tǒng)炎癥的痰量較急性為多，細(xì)菌性炎癥較病毒感染為多。 痰的組成：當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高和腺體、杯狀細(xì)胞分

35、泌增加，漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入的塵埃及組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。,臨床表現(xiàn),咳嗽的性質(zhì) ：1、咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。 2、咳嗽伴有痰液時(shí)，稱為濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病。 咳嗽的時(shí)間與規(guī)律： 1、驟然發(fā)生的咳嗽，常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。 2、長期慢性咳嗽：多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核等。 3、發(fā)作性咳嗽：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。 4、周期性咳嗽：見于慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張，且

36、往往于清晨起床或晚上臥下時(shí)（即休位改變時(shí)）咳嗽加劇。肺結(jié)核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,臨 床 表 現(xiàn),咳嗽的音色 ：是指咳嗽聲音的改變，對診斷具有重要價(jià)值。 1、咳嗽聲音嘶啞：是聲帶炎癥或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。 2、咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。 3、咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。 痰的性狀與痰量： 痰的性質(zhì)可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰；

37、,咳嗽伴隨的癥狀,伴有發(fā)熱：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 伴有胸痛及呼吸困難：常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。 伴呼吸困難：常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結(jié)核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。 伴有哮喘：常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內(nèi)異物、痙攣性支氣管炎。 伴有紫紺常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時(shí)。 伴有杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。 伴咯血（見咯血）,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽從口腔排出。 常見病因 支氣管疾?。?常

38、見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)異物。 肺部疾?。?常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。 心血管疾病： 最常見于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則導(dǎo)致支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂，出血量較多。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。 全身性疾病 1血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。,咯血的臨床表現(xiàn),應(yīng)注意咯血的誘因、量、顏色及伴隨癥狀。 年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌。 咯血量； 每日咯血少于100ML

39、為少量：每日咯血量100-500ML為中等量； 每日咯血量500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰中帶血。 顏色和性狀： 1、鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病 2、鐵銹色血痰大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血 3、磚紅色膠凍樣血痰肺炎桿菌肺炎 4、暗紅色二尖瓣狹窄肺淤血 5、粉紅色泡沫樣血痰左心衰肺淤血,咯血的鑒別診斷,咯血須與口腔、鼻咽部出血相鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，診斷較易。有時(shí)鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查即可確診。大量咯血還須與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。,咯血與嘔血的鑒別

40、,咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌 消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出、可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅或鮮紅 血中混合物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?反應(yīng) 鹼性 酸性 黑便 除非咽下，否則無 有，可為柏油樣，可持續(xù)數(shù)天 出血后痰性質(zhì) 常有血痰數(shù)日 無痰,咯血的伴隨癥狀,伴隨癥狀： 1、咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。 2、咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。 3、咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。支氣管擴(kuò)張也有反復(fù)咯血而無咳痰者

41、， 此型稱為干性支氣管擴(kuò)張。 4、咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 5、咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 6、咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。,診斷要點(diǎn),是咯血還是嘔血 注意咯血量和性質(zhì) 常見咯血性疾病 咯血伴隨癥狀 相關(guān)檢查 初步診斷 治療措施,發(fā) 紺,紫紺（cyanosis）是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。 發(fā)病機(jī)制 病因和臨床表現(xiàn) 一、血液中還原血紅蛋白增多 1中心性紫紺 2周圍性紫紺 3混合性紫紺 二、異常血紅蛋白血癥 1藥

42、物或化學(xué)藥品中毒所致高鐵血紅蛋白癥 2硫化血紅蛋白血癥 3先天性高鐵血紅蛋白血癥 二、問診要點(diǎn)及伴隨癥狀,紫紺的發(fā)病機(jī)制,正常血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧未飽和度為5%，靜脈血氧未飽和度為30%，毛細(xì)血管動脈血氧未飽和度為前二者的平均數(shù)。1gHb與1.34ml氧結(jié)合，當(dāng)毛細(xì)血管血液還原血紅蛋白超過50g/L(5g/dl)時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100% 紫紺與SaO2的關(guān)系： 真紅SaO285%人仍可出現(xiàn)紫紺-血液粘稠，血流減慢，組織缺癢所致。 重度貧血患者SaO2 明顯降低時(shí)常無紫紺-紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG濃度增高，HbO2釋放氧量增加

43、。 嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙時(shí)，即使動脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)紫紺，稱作外周性紫紺。 動脈血氧飽和度降低引起的紫紺，稱為中央性紫紺。 紫紺受皮膚色素和心功的影響。,病因和臨床表現(xiàn),血液中還原血紅蛋白增多 1中心性紫紺：主要是心肺疾病導(dǎo)致SaO2減低引起。發(fā)紺特點(diǎn)是全身性，除四肢與面頰外，也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚，但皮膚溫暖，即使加溫保暖紫紺不消失。 （1）肺性發(fā)紺：各種嚴(yán)重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通氣或換氣功能障礙-體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 （2）心性發(fā)紺：先心?。‵allot,Eisenmenger）:部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用，還原血紅蛋白增多而出現(xiàn)紫紺。 2周圍性

44、紫紺：周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點(diǎn)：肢體末端與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位皮溫低，若按摩、加溫、保暖，紫紺即可消失。 （1）淤血性周圍性發(fā)紺：如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等-體循環(huán)淤血、缺氧所致。 （2）缺血性周圍性發(fā)紺：重癥休克等周圍組織缺血缺氧引起。另外，雷諾病、真紅等也可引起紫紺。 3混合性紫紺：見于左、右心衰或全心衰,病因和臨床表現(xiàn),異常血紅蛋白血癥 1藥物或化學(xué)藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥:當(dāng)血中高鐵血紅蛋白含量達(dá)30g/L時(shí)，即可出現(xiàn)紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引起。特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重。亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉治療有效

45、。 2.先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼有紫紺，但無心、肺疾病存在。 3.硫化血紅蛋白血癥：主要是服用了硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫而產(chǎn)生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當(dāng)硫化血紅蛋白血含量達(dá)5g/L時(shí)，即可出現(xiàn)紫紺。特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長。,紫紺的伴隨癥狀和診斷要點(diǎn),問診時(shí)要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的紫紺常見于重癥心、肺疾??；紫紺明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴(yán)重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經(jīng)蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學(xué)物品急性中毒、休克、急性肺部感

46、染或急性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。,心 悸,心血管系統(tǒng)概述： 成人心臟約重300克，如本人拳頭大小 常見癥狀：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。 常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動、心音改變、雜音等 心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動不適，心率緩慢時(shí)感博動有力。心悸時(shí)心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅在劇烈運(yùn)動、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時(shí)才會有心悸的感覺。,心悸的常見病因,心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是： 生

47、理性 見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸。 心血管疾?。阂娪谛氖曳蚀螅ㄈ顼L(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等） 1、過早搏動：是臨床上引起心悸的最常見原因。發(fā)生早博時(shí)可感心前區(qū)突然跳動或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，ECG可判斷早博的來源。 2、陣發(fā)行心動過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長時(shí)間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。 ECG鑒別室上性和室性心動過速。 3、心房纖顫：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則， ECG：P波消失，心房顫動波（f）不

48、規(guī)則，頻率350-600次/ min，R-R間期不等。 4、高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈增加，心博增強(qiáng)且有力而感到心悸。 ECG可明確診斷。,心悸的常見病因,心血管以外疾?。?1、甲狀腺能亢進(jìn)：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，心臟搏動增強(qiáng)，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動。 2、貧血：急性失血性貧血最為明顯。 3、低血糖癥：病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動過速、低血壓等。 4、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強(qiáng)，可發(fā)生心悸，一般體溫每升高1，心率增加10-15次/min。 心神經(jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種

49、臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。 絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。,心悸的發(fā)生機(jī)制,心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。 心動過速時(shí)，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。 心律失常，如早搏時(shí)，在一個(gè)較長的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。 心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動則無明顯的心悸感。 心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動、注意力高度集中等有關(guān)。,心悸的伴隨

50、癥狀,心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。 心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 心悸伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血則心悸不明顯。 心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。 心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢,心悸的問診要點(diǎn),問診時(shí)要注意心悸發(fā)生的時(shí)間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。 心悸伴胸痛 見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。 心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。

51、心悸伴昏厥、抽搐 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。 心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。,惡心與嘔吐,惡心(nausea)與嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流出口腔。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動作組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護(hù)作用。但持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。,惡心與嘔吐常見病因,（一）中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物有關(guān)。

52、中樞性嘔吐常見于下列原因： 1顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時(shí)，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。 2藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。 （二）精神性嘔吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐，吐前無明顯的惡心動作，嘔吐常不費(fèi)力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐（如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關(guān)。,惡心與嘔吐常見病因,（三）周圍性嘔吐，主要有以下幾類：

53、 1胃源性嘔吐 當(dāng)胃粘膜受到化學(xué)或機(jī)械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃過度充盈（幽門梗阻）時(shí)即可發(fā)生嘔吐。此種嘔吐，常先有惡心、流涎等前驅(qū)癥狀，吐后覺胃部舒適或胃痛緩解，胃炎、胃癌病人嘔吐多發(fā)生在食后不久，嘔吐量不多；幽門梗阻病人嘔吐常發(fā)生在進(jìn)食68小時(shí)以上，可吐出發(fā)酵的前一餐至隔日的宿食，嘔吐量較多。 2腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動作仍不停止。 3周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時(shí)（急性迷路炎、美尼爾癥），常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。此外，

54、心肌梗死也可引起嘔吐。,惡心嘔吐的問診要點(diǎn),（一）詢問嘔吐時(shí)間與飲食關(guān)系 吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。 （二）嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。 （三）注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 1嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內(nèi)壓增高的象征。 2伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染?。餍行愿忻?、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等）的早期

55、。 3伴有腹痛、腸絞痛，可見于細(xì)菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期可有嘔吐。,嘔 血,嘔血(hematemesis)是指消化道出血經(jīng)口腔嘔出。嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短。出血量多并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，則血液內(nèi)血紅蛋白與胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色 嘔血的 三大原因 （1）消化性潰瘍； （2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血; （3）急性胃粘膜出血。,嘔血的病因,1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。 2胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化

56、道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。 3肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。 4血液系疾病 如再生障礙性貧血、急性白血癥等。 5其它 如重癥肺性腦病、腦溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。,嘔血量與便血量的估計(jì),詢問嘔出或便出的血量（必須排除其中的非血液成份）僅能做參考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于腸腔內(nèi)而不被嘔出或便出，故病人的確切失血量需結(jié)合全身癥狀、血壓、脈搏、血紅蛋白等綜合判斷。 少量出血 脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化，可有輕度頭昏、乏力。出血

57、量約占總血容量的10以下，即500ml。中等量出血 脈搏增快，每分鐘100次左右，血壓偏低、血紅蛋白在7-10g之間，有煩躁，心悸、口渴、尿少。出血量占總血容量的20，即1000ml左右。大量出血 除上述癥狀外可出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、煩燥不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓10.64kap(80mmHg)。脈搏細(xì)弱；每分鐘120次以上；血紅蛋白7g。出血量約占30以上，即1500ml。,嘔血的問診要點(diǎn),首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。 1嘔血與咯血的鑒別 2嘔血的伴隨癥狀 （1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為

58、消化性潰瘍病出血。 （2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。 （3）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。 （4）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。 （5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。 （6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。 （7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā) 生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。,便 血,便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門

59、排除。便血可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血，須經(jīng)隱血試驗(yàn)確定者，稱為隱血。 1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔血。 2下消化疾病 （1）小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。 （2）結(jié)腸疾病 慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。 （3）直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。 （4）肛門疾病 痔、肛裂、肛瘺等。 3其它疾病 （1）急性傳染病與寄生蟲病 如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。 （

60、2）血液病 同嘔血 （3）維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。,問 診 要 點(diǎn),1發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應(yīng)考慮消化必潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。 2便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時(shí)間。 （1）柏油樣便 當(dāng)上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物

61、形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時(shí)，如血液在腸道停留時(shí)間較長，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。,問 診 要 點(diǎn),（2）暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并且血液在腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。 3便血的伴隨癥狀 （1）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。 （2）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。 （3）便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。,腹 瀉,腹瀉是指排便頻率

62、增加，大便稀薄或呈膿血狀，系由于腸粘膜吸收障礙與炎性分泌物增加，腸蠕動過速所致。 一、常見病因 （一）感染 細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。 （二）中毒 砷、磷及重金屬中毒、尿毒癥、食物中毒等。 （三）腫瘤 結(jié)腸癌、息肉等。 （四）消化、吸收障礙 慢性萎縮性胃炎、胃大部分除術(shù)后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、腸粘膜及乳糜管或腸系膜淋巴結(jié)病變、放射性腸炎使腸道吸收發(fā)生障礙等。 （五）內(nèi)分泌疾病 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糠尿病性腸炎等。 （六）其它 結(jié)腸功能紊亂、藥物過敏如利血平、胍乙啶等副作用。變態(tài)反應(yīng)性腸病等。,腹 瀉 問 診 要 點(diǎn),（一）年齡 腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中

63、年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。 （二）流行區(qū) 詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。 （三）攝取毒物或食物過敏史 詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）。,腹 瀉 問 診 要 點(diǎn),（四）起病緩急及病程長短 急性腹瀉起病急、病程短（2月內(nèi)），每天排便可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成分，排便時(shí)常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。由于腸液為弱堿性，大量腹瀉時(shí)可引起脫水，電解質(zhì)紊亂與代謝性堿中毒。急性腹瀉 常見于食物中毒、腸道細(xì)菌感染（急性細(xì)菌性痢疾）、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。 慢性腹瀉起病緩慢

64、，或起病急而轉(zhuǎn)為慢性，病程2月以上，每天排便數(shù)次，伴有或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，長期腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。慢性腹瀉 常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等。,腹 瀉 問 診 要 點(diǎn),（五）大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀 1大便呈水樣，次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍下腹痛排便后緩解，一般為結(jié)腸病變。 2起病急，大便次數(shù)多（一日數(shù)十次），大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重（直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便），見于急性細(xì)菌性痢疾。 3糞便呈暗紅色

65、、醬色或血水樣，并含膿血及糞質(zhì)，量較多且有惡臭，常見于急性阿米巴痢疾。 4消化、吸收不良性腹瀉 胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便較多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結(jié)病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹瀉，多在清晨進(jìn)食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。 5腹瀉伴有嘔吐 常見于食物中毒或腸變態(tài)反應(yīng)性疾病等。 6腹瀉與便秘交替 常見于腸結(jié)核、腸易激綜合征等。 7腹瀉伴有腹部包塊 下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結(jié)核等。,黃 疸,黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度

66、增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素8.5517.10umol/L(0.51.0mg/d1)。當(dāng)血清膽紅素濃度為17.134.2umol(12mg/d1)時(shí)，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/d1)時(shí)則為顯性黃疸。 常見病因 非結(jié)合膽紅素增高 結(jié)合膽紅素增高 結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高 伴隨癥狀 問診要點(diǎn),黃疸的分類方法,根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)理 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 梗阻性黃疸 先天性非溶血性黃疸 根據(jù)膽紅素性質(zhì)分類 非結(jié)合型膽紅素增高為主型（UCB） 結(jié)合型膽紅素增高為主型（CB）,膽紅素代謝過程,膽紅素代謝過程： 血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白（占80-85%）。衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結(jié)合狀態(tài)，在肝細(xì)胞微突所攝取，在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄