第6章 急性中毒

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1、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心吳金波副主任醫(yī)師概念v中毒:有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體,達(dá)到中毒量 而產(chǎn)生損害的全身性疾病.v毒物:引起中毒的化學(xué)物質(zhì).如:1工業(yè)性毒物.2藥物.3農(nóng)藥.4有害動(dòng)植物.中毒分類v急性中毒：毒性大、劑量大、時(shí)間短v慢性中毒：毒性小、劑量小、時(shí)間長(zhǎng)中毒機(jī)制v局部刺激、腐蝕作用v缺氧v麻醉作用v抑制酶的活力v干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能v受體的競(jìng)爭(zhēng)中毒的診斷1 毒物接觸史2 對(duì)突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克原因不明者，要想到急性中毒的可能性。對(duì)原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝病患者也要考慮到中毒可能性。3 體格檢查4 實(shí)驗(yàn)室檢查：嘔吐物、胃內(nèi)

2、容物、血、尿、糞5 治療性診斷有精神病史者近來(lái)在健康狀況、經(jīng)濟(jì)狀況或社會(huì)關(guān)系上發(fā)生了變化者在與化學(xué)物質(zhì)相接觸時(shí)發(fā)病或攝入食物、飲料或服藥后發(fā)病者對(duì)從國(guó)外返回不久或因犯罪行為被逮捕后不久就發(fā)病者同吃同住群體發(fā)病者急救原則v心跳呼吸驟停者，首先行心肺腦復(fù)蘇v詳細(xì)詢問(wèn)病史，確立診斷，判斷中毒程度v阻止毒物進(jìn)一步吸收，排除未吸收毒物v促進(jìn)已吸收毒物的排泄v使用特效解毒劑v臟器生命支持和對(duì)癥治療根據(jù)中毒途徑吸入中毒者:撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)于通 風(fēng)良好處.從皮膚吸收者:脫去污染衣物,清洗皮 膚,清洗傷口,開創(chuàng)排毒.經(jīng)口攝入者:催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌 腸1 催吐:適用神志清楚合作良好者方法:讓患者飲溫水300500m

3、l,以手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根。吐根糖漿、阿撲嗎啡催吐中樞。禁忌：昏迷、驚厥狀態(tài)、休克、食道靜脈曲張出血者、吞服汽油、煤油和腐蝕劑者。2洗胃適應(yīng)癥：催吐無(wú)效或神志不清者，一般在服毒小時(shí)內(nèi)洗胃有效方法：注射器洗胃法：漏斗洗胃法：洗胃機(jī)洗胃法洗胃注意事項(xiàng)v插胃管前向患者和家屬解釋，取得合作。v取出活動(dòng)假牙，胃管前端涂液體石蠟。v胃管插入長(zhǎng)度距牙齒4050cm，（小兒另計(jì)），證實(shí)胃管確在胃內(nèi)（注射器抽液或打氣）v不明毒物種類情況下，洗胃液選溫開水，每次灌注300500ml（小兒酌減），總量至少25L，甚至數(shù)10L。v洗胃過(guò)程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止施行

4、洗胃。洗胃過(guò)程中隨時(shí)觀察患者呼吸，血壓，脈搏的變化。v某些毒物如農(nóng)藥應(yīng)留胃管行多次洗胃。下列情況禁忌洗胃：強(qiáng)腐蝕劑中毒揮發(fā)性烴類化學(xué)物中毒休克患者血壓尚未糾正者新近上消化道出血 5 驚厥患者 v3導(dǎo)瀉：導(dǎo)瀉劑：硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇 番瀉葉 注意：腎功能不全、呼吸抑制、腸麻痹、昏迷、磷化鋅和有機(jī)磷中毒晚期患者不宜使用硫酸鎂導(dǎo)瀉。v4灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，口服中毒超 過(guò)6小時(shí)以上，導(dǎo)瀉無(wú)效者及抑制腸 蠕動(dòng)的毒物中毒者。方法：1%溫肥皂水5000ml連續(xù)高位清洗。高分子聚乙二醇連續(xù)灌腸v吸附劑與潤(rùn)滑劑的應(yīng)用：活性碳強(qiáng)力吸附劑。生蛋清、牛奶、米湯、面糊 適用于腐蝕性毒物中毒。促進(jìn)已吸收毒物的排泄

5、利尿排毒血液凈化療法血液透析腹膜透析血液灌流血漿置換換血療法高壓氧血液透析毒物毒物血液半透膜透析液能被透析的毒物包括水溶性物質(zhì)、重金屬離子及一些生產(chǎn)性毒物：毒蕈、蛇毒、魚膽、安眠酮、利眠寧、眠而通、海洛因、普萘洛爾、阿斯匹林、撲熱息痛、磺胺類、異煙肼、奎寧、青霉素、鏈霉素、卡那霉素、頭孢霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、砷、汞、鐵、鉛、銅、鉀、鈉鈣、甲醇、四氯化碳、乙烯苯胺、苯酚、硼酸血液灌流毒物血液灌流器血液灌流示意圖灌流前血灌流后血灌流器血液灌流清除毒物的效果優(yōu)于血液透析含活性碳或樹脂對(duì)脂溶性較高、分子量較大、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有較強(qiáng)的清除作用：安定類、巴比妥類、非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)

6、痛藥、抗風(fēng)濕藥、抗抑郁藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯、地高辛血漿置換毒物毒物病人血血漿分離器病人血漿病人血細(xì)胞新鮮血漿無(wú)毒血換血療法：每次換血600800ml，每46小時(shí)換一 次，輸血量應(yīng)超過(guò)放血量高壓氧：有效改善組織缺氧、加速氣體毒物的排出。用于：一氧化碳、硫化氫、氰化物、氨氣、光氣中毒。特效解毒劑的使用金屬中毒依地酸二鈉鈣（EDTA-Ca-Na2):用于治療鉛等重金屬中毒用法：0.250.5im bid 或 1.0+5%GS250ml ivdrip 34d二巰丙醇（BAL）：用于汞、砷等重金屬中毒用法：第12天，23mg/kg im(深）q46h 第310天，23mg/kg im(深）bid二巰基

7、丙磺酸鈉（DMPS）：作用與BAL相似，但療效好、副作用少 用法：5%DMPS 5ml im qd 3d 4天后重復(fù)高鐵血紅蛋白血癥：亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯的中毒小劑量（12mg/kg)起還原作用用法：12mg/kg iv(慢）或50mg+5%GS250ml ivdrip大劑量（10mg/kg)起氧化作用，產(chǎn)生高鐵血紅蛋白亞甲藍(lán)美藍(lán)v氰化物中毒：亞硝酸鹽硫代硫酸鈉療法亞硝酸異戊酯吸入亞硝酸鈉10ml緩慢靜注血紅蛋白高鐵血紅蛋白氰化物氰化高鐵血紅蛋白硫代硫酸鈉ml緩慢靜注硫氰酸鹽（低毒）有機(jī)氟殺蟲劑（氟乙酰胺）的解毒：乙酰胺能競(jìng)爭(zhēng) 結(jié)合某些酶，使氟乙酰胺不產(chǎn)生氟 乙酸，從而解除對(duì)三羧酸循環(huán)的毒性

8、 作用乙酰胺解氟靈用法：2.55.0/次，im(深),每天24次,連用57天對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)中毒:-乙酰半光氨酸異煙肼:-維生素B6有機(jī)磷:-阿托品、解磷啶雙香豆素中毒：-維生素K1中樞神經(jīng)抑制解毒藥：納絡(luò)酮阿片受體拮抗劑，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異的拮抗作用，對(duì)酒精引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉有催醒作用，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥中毒也有效氟馬西尼苯二氮卓類中毒的拮抗藥,對(duì)其他的鎮(zhèn)靜催眠藥引起的中毒療效差對(duì)癥治療v保護(hù)生命臟器，促進(jìn)功能恢復(fù)，幫助患者渡過(guò)難關(guān)有道是：只要生命不止，毒物終會(huì)排出急性有機(jī)磷中毒廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心吳金波有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性分類劇毒類高毒類低毒類中度毒類(LD50108

9、mmol/L 2、伴有酸中毒 3、同時(shí)服用甲醇或其他藥物毒品中毒麻醉性鎮(zhèn)痛藥v天然提取物：?jiǎn)岱?、可待因、罌粟堿。v人工合成物：哌替啶（度冷?。?、海洛因、芬 太尼、布桂嗪（強(qiáng)痛定）中毒機(jī)制v嗎啡/海洛因：抑制大腦高級(jí)中樞-意識(shí)障礙 抑制延腦中樞-呼吸和循環(huán)衰竭 興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核-瞳孔針尖樣縮小v度冷丁：1、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸抑制 2、阻斷M受體：口干、瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng) 過(guò)速。3、抑制心肌收縮力，降低外周血管阻力：造成低血壓或休克。4、代謝產(chǎn)物甲哌替啶可興奮神經(jīng)肌肉致 驚厥臨床表現(xiàn)v嗎啡/海洛因：輕癥：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、興奮或抑 制、出現(xiàn)幻覺(jué)、時(shí)空感消失。重癥：昏迷、瞳孔針尖樣縮小、呼吸抑制

10、“三聯(lián)征”，多死于呼吸衰竭。v度冷丁:呼吸抑制和低血壓。瞳孔擴(kuò)大。中樞興奮的癥狀和體征：煩燥、譫妄、抽搐、驚厥、心動(dòng)過(guò)速。診斷v吸毒史v臨床表現(xiàn)v“癮君子”身份特征v血尿毒品成分檢測(cè)v診斷性治療急救處理v特效拮抗藥：1、納絡(luò)酮 2、烯丙嗎啡搖頭丸中毒v化學(xué)名稱是亞甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA),是苯丙胺類興奮劑中具有致幻作用的一種。濫用后可即興隨音樂(lè)劇烈擺動(dòng)頭部而不覺(jué)痛苦，音樂(lè)越強(qiáng)勁越欣快，故名“搖頭丸”。國(guó)外稱“舞會(huì)藥”或“俱樂(lè)部藥”。毒理作用v苯丙胺促進(jìn)腦內(nèi)兩種神經(jīng)遞質(zhì)釋放：多巴胺 去甲腎上腺素急性中毒（300400mg）v興奮期：頭昏、頭痛、心悸、焦慮、激動(dòng)、面 紅、發(fā)熱、出汗、血壓升高

11、甚致高血 壓危象；感覺(jué)異常、譫妄、狂躁、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、高熱抽搐。v抑制期：昏迷、呼吸衰竭、休克和心律失常?？刹l(fā)腦出血、心絞痛或心肌梗死、腸系膜缺血、橫紋肌溶解、急性腎 功能衰竭。急救治療1.保持呼吸道通暢和給氧2.清除毒物：清水或1/5000高錳酸鉀3.促進(jìn)毒物排泄：20%甘露醇、活性炭4.鎮(zhèn)靜：安定5.血液凈化治療6.對(duì)癥支持治療急性一氧化碳中毒廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心吳金波一氧化碳中毒的發(fā)生在一氧化碳堆積的環(huán)境中，人們吸入過(guò)量的一氧化碳就會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)。一氧化碳一般是由含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)生的一種無(wú)色、無(wú)味、有毒的氣體，空氣中含量達(dá)到萬(wàn)分之一時(shí)就可能使人中毒。一氧化碳中毒的機(jī)制

12、-引起組織缺氧COO2HbCOHbO2 HbCO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍COHb不能帶氧，且不易分解，是O2Hb解離速度的1/3600倍組織缺氧程度的影響v空氣中CO的濃度v接觸時(shí)間v血液中COHb的濃度0.01%0.05%0.1%0.5%1%血液中碳氧血紅蛋白（%）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 90 80 70 60 50 40 30 20 10 時(shí)間（h)臨床表現(xiàn)v一、急性中毒v二、中毒遲發(fā)性腦病急性中毒輕度COHb達(dá)10%20%)*神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)力，無(wú)昏迷。*原有冠心病患者心絞痛發(fā)作*脫離環(huán)境，吸入新鮮空氣或 氧療，癥狀消失中度

13、(COHb達(dá)30%40%)*昏迷，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射遲鈍、腱反射減弱*皮膚粘膜“櫻桃紅色”。*氧療后恢復(fù)正常，不留后 遺癥重度中毒(COHb達(dá)50%以上)*深昏迷，各種反射消失*去大腦皮層狀態(tài)*腦水腫、肺水腫、上消化道出血、休克和嚴(yán)重心肌損害、心律失常、心肌梗塞、大腦局灶性損害、錐體系或錐體外系體征、橫紋肌溶解癥、急性腎小管壞死、急性腎衰、死亡率高，幸存者留有后遺癥二、中毒遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）v260天的“假愈期”v精神意識(shí)障礙v錐體外系神經(jīng)障礙v錐體系神經(jīng)損害v大腦皮層局灶損害v周圍神經(jīng)炎診斷與鑒別診斷CO接觸史中樞損害 的癥狀和體征血液COHb濃度測(cè)定：加堿法、加熱法、漂白法、甲醛法、分光鏡法急救治療現(xiàn)場(chǎng)急救迅速將患者轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方，保曖、保持呼吸道通暢院內(nèi)急救迅速糾正缺氧防治腦水腫促進(jìn)細(xì)胞代謝防治并發(fā)癥和后發(fā)癥高壓氧、血漿置換脫水劑、鎮(zhèn)靜劑能量合劑腦細(xì)胞菅養(yǎng)藥褥瘡、感染、心衰、心律失常