調(diào)查問卷模板 (3)

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1、另附：活動(dòng)調(diào)查問卷 新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問卷(1)農(nóng)民朋友們:你們好！本調(diào)查的目的是為了了解農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保情況、農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的知曉程度和了解情況、以及相關(guān)的醫(yī)療情況滿意程度的調(diào)查。為此我們設(shè)計(jì)此次調(diào)查文卷，請?jiān)谀阕约赫J(rèn)為的選項(xiàng)上打“”或（）上寫上相應(yīng)的答案。1、性別：.男 .女 2年齡（ ）歲 3家庭人口是（ ）個(gè)4家庭年收入（ ）元A、5000元 B、5000元萬 C、萬萬 D、萬5你認(rèn)為你和你的家人的身體狀況怎么樣、.很好 、.一般 、.較差 .、很差6如果您生了病，一般選擇怎么地方看??？、村醫(yī) 、衛(wèi)生院 、市級醫(yī)院7村里有沒有相應(yīng)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳A、有，

2、很全面，而且是持續(xù)性的 B、有，只有在投保的時(shí)候做過宣傳C、從來沒有過 D、不知道8、是通過什么途徑了解到新農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)信息的？A、村委會宣傳 B、鄰居說的 C、政府宣傳海報(bào) D、其他9、為什么會參與新農(nóng)村合作醫(yī)療呢?A、反正就幾塊錢嘛，大家都交我們也交羅，也沒想太多B、認(rèn)真讀過文件，覺得值得 C、親戚朋友介紹D、沒有參加其他的保險(xiǎn)10、您覺得合作醫(yī)療的報(bào)銷制度怎么樣。A、太麻煩，難以順利完成所有程序。 B、有點(diǎn)復(fù)雜，但是可以接受。C、很簡單，非常方便。 D、不知道11、您覺得投保的賠率合適嗎A、太低了，沒有實(shí)際意義 B、很合適，比較公正合理C、無所謂，可以接受 D、限制因素太多，不是很

3、方便12、投保有沒有在現(xiàn)實(shí)生活中上減輕您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。、保險(xiǎn)費(fèi)用加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) B、和原先沒有區(qū)別C、減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是效果不是很顯著 D、明顯減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)13、.你是否愿意繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？A、是的 B、不是新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問卷(2)農(nóng)民朋友們：你們好！本調(diào)查的目的是為了了解農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保情況、農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的知曉程度和了解情況、以及相關(guān)的醫(yī)療情況滿意程度的調(diào)查。為此我們設(shè)計(jì)此次調(diào)查文卷，請?jiān)谀阕约赫J(rèn)為的選項(xiàng)上打“”或（）上寫上相應(yīng)的答案。1、性別：.男 .女 2、年齡（ ）歲。3、家庭人口是（ ）個(gè)。 4、家庭年收入（ ）元。A、5000元 B、5

4、000元1萬 C、1萬2萬 D、2萬5、你認(rèn)為你和你的家人的身體狀況怎么樣A、很好 B、一般 C、較差 D、很差6、如果您生了病，一般選擇怎么地方看病？、村醫(yī) 、衛(wèi)生院 、市級醫(yī)院7、村里有沒有相應(yīng)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳A、有，很全面，而且是持續(xù)性的 B、有，只有在投保的時(shí)候做過宣傳C、從來沒有過 D、不知道8、你沒有參加合作醫(yī)療的原因是A、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 B、身體健康沒必要 C、不知道有這回事 D、報(bào)銷手續(xù)繁瑣且報(bào)銷太少 E、已經(jīng)參加其他的9、您打算參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？A、參加 B、不參加 C、不清楚10、2007年中您是否存在有病未去就診的情況？ A 、有 B 、無11、若有，原因是（ ）：A

5、、可由其它途徑得到藥品 B、自我治療 C、自認(rèn)為病輕 D、沒有時(shí)間 E、經(jīng)濟(jì)困難 F、醫(yī)療服務(wù)差 G、其它謝謝您的合作！對聾啞兒童受教育情況的調(diào)查問卷（老師問卷）指導(dǎo)語 以下問題是關(guān)于聾啞兒童受教育情況的調(diào)查，請根據(jù)您的理解和認(rèn)識依次認(rèn)真作答，注意避免漏答。謝謝合作!您的性別： 男 女您的年齡： 20歲以下 2035歲 3545歲 45歲以上您的學(xué)歷： 小學(xué)及以下 初中 中專及高中 大專、大學(xué)及以上您來自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn) 您的婚姻狀況： 在婚 未婚 離婚1.您認(rèn)為湛江市特殊教育學(xué)校的教育狀況怎么樣？（ ）A. 很好 B. 較好 C. 一般 D. 不好2.您覺得您學(xué)校教育的硬件設(shè)施怎么樣？（ ）A

6、. 很好 B. 較好 C. 一般 D. 不好3.您認(rèn)為現(xiàn)有的聾啞兒童教育需要哪方面的改進(jìn)？（ ）（可多選）A. 需要增設(shè)專業(yè) B. 擴(kuò)大招生 C. 提高教學(xué)質(zhì)量 D. 改善學(xué)校辦學(xué)條件 E. 其他4.您認(rèn)為孩子的將來取決于:（ ）（可多選）A. 命中注定 B. 教育 C. 生活環(huán)境 D. 父母影響 E. 自身奮斗 F. 其他5.您認(rèn)為家庭教育、學(xué)校教育、社會教育在聾啞兒童教育中最重要的是？（ ）A. 家庭教育 B. 學(xué)校教育 C. 社會教育 D. 一樣重要 E. 都不重要6.您認(rèn)為學(xué)校教育對聾啞兒童的哪些方面意義更大？（ ）（可多選）A. 性格的形成 B. 學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng) C. 知識的獲得 D

7、. 道德的形成 E. 其他7.您覺得聾啞學(xué)生將來的最理想的職業(yè)是什么？（ ）A. 老師 B. 車間工人 C. 繪畫家或書法家 D. 運(yùn)動(dòng)員 E. 手工藝 F. 按摩師 G. 做生意 I. 其他8.您學(xué)校有心理健康教育教師多少人？（ ）A. 0 B. 1 C. 2 D. 3人或以上9.當(dāng)您的聾啞學(xué)生遇到較嚴(yán)重的心理問題時(shí)，您是怎么解決的？（ ）（可多選）A. 耐心為其做心理輔導(dǎo) B. 通過同學(xué)幫忙 C. 直接通知其父母 D. 讓學(xué)生自己解決 E. 其他10.您教的聾啞學(xué)生中有厭學(xué)情緒的嗎？（ ）A. 基本上都有 B. 一半學(xué)生有 C. 極少數(shù)學(xué)生有 D. 沒有11.您覺得聾啞學(xué)校的生活條件，生活

8、設(shè)施怎樣？（ ）A. 很好 B. 較好 C. 一般 D. 不好12.您覺得特殊教育學(xué)校的飯?zhí)没锸迟|(zhì)量怎樣？需要改善嗎？（ ）A. 很好，不需要改善 B. 較好，希望能改善 C. 一般，需要加大力度改善 D. 不好，急需改善 E. 不清楚13.飯?zhí)妹總€(gè)月或每星期都有額外的營養(yǎng)餐嗎？A. 有 B. 沒有 C. 不清楚14.您對聾啞兒童教育有什么建議嗎？15.你覺得學(xué)校還有什么需要改善的嗎？為什么？對聾啞兒童受教育情況的調(diào)查問卷（聾生問卷）你的性別： 男 女 你的年齡： 就讀年級 你來自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn) 1.你覺得這間學(xué)校好嗎？（ ）A. 很好 B. 還可以 C. 一般 D. 不好2.你覺得這里的老師

9、對你好不好？（ ）A. 很好 B. 還可以 C. 一般 D. 不好3.你覺得學(xué)校教學(xué)設(shè)施是否要改善？（ ）A. 要 B. 不要 C. 不清楚4.學(xué)校提供的課外讀物多嗎？（ ）A. 很多 B. 較多 C. 很少 D. 沒有5.你對自己的未來感到樂觀嗎？（ ）A. 樂觀 B. 一般 C. 很擔(dān)憂 D. 沒想過6.如果在學(xué)校感冒了，你會怎么做？（ ）A. 尋找老師幫忙 B. 同學(xué)間相互幫忙C. 請假回家,讓父母處理 D. 自己處理 E. 其他7.遇到不開心的事情時(shí)，你會怎么樣解決？（ ）A. 尋找老師幫忙 B. 同學(xué)間相互關(guān)心C. 請假回家,向父母訴說 D. 自己解決 E. 其他8.你平常跟同學(xué)交流

10、多嗎？（ ）A. 經(jīng)常 B. 較多 C. 很少 D. 沒有9.你的課余活動(dòng)一般是什么？（ ）（可多選）A. 運(yùn)動(dòng) B. 通過各種途徑等了解社會 C. 還是學(xué)習(xí) D. 逛街 E. 上網(wǎng) F. 練習(xí)手語，與同學(xué)溝通 G.其他10.你平時(shí)比較關(guān)注的事情是什么？（ ）（可多選）A. 時(shí)事政治 B. 體育新聞 C. 生活?yuàn)蕵?D. 就業(yè)信息 E. 聾啞學(xué)校教育信息 F. 其他12.你平時(shí)主要通過什么途徑了解社會上的事情？（ ）（可多選）A. 看電視、聽廣播、看報(bào)紙 B. 上網(wǎng) C. 老師 D. 父母 E. 同學(xué)交流 F. 其他13.你將來的理想職業(yè)是什么？（ ）A. 老師 B. 車間工人 C. 繪畫家或

11、書法家 D. 運(yùn)動(dòng)員 E. 手工藝 F. 按摩師 G. 做生意 H. 其他14.是否想繼續(xù)接受高等教育？（ ）A. 是 B. 否 C. 還沒有想過15. 你覺得社會上對你們的關(guān)注程度足夠嗎？（ ）A. 足夠 B. 一般 C. 不夠 D. 從來沒有關(guān)心過16.在學(xué)校有沒有額外的技能培訓(xùn)？（ ）（可多選）A. 電腦技術(shù) B. 烹飪 C. 繪畫 D. 手語 E. 剪紙 F. 玻璃工藝 G. 舞蹈 H. 其他17.當(dāng)你接受社會上的幫助時(shí)，你心里是怎么想的？（ ）A. 很高興 B. 理所當(dāng)然 C. 被歧視 D. 其他18.你覺得學(xué)校還有什么需要改善的嗎？為什么？對聾啞兒童受教育情況的調(diào)查問卷（社會人群）

12、指導(dǎo)語 以下問題是關(guān)于聾啞兒童受教育情況的調(diào)查，請根據(jù)您的理解和認(rèn)識依次認(rèn)真作答，注意避免漏答。謝謝合作!您的性別： 男 女 您的年齡： 20歲以下 2035歲 3545歲 45歲以上您的學(xué)歷： 小學(xué)及以下 初中 中專及高中 大專、大學(xué)及以上您來自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn) 您的婚姻狀況： 在婚 未婚 離婚1.您經(jīng)常與聾人群體來往嗎？（ ）A. 經(jīng)常 B. 較多 C. 較少 D. 沒有2.您覺得聾啞兒童在接受教育過程中面對的最大困難是什么？（ ）（可多選）A. 與人交往、溝通能力 B. 學(xué)習(xí)能力C. 心理問題 D. 學(xué)校教育條件 E.其他3.您贊同聾啞兒童繼續(xù)接受高等教育嗎？（ ）A. 贊同B. 反對 C

13、. 無所謂 4.您覺得聾啞兒童在的個(gè)體發(fā)展中起主要作用的是？（ ）（可多選）A. 家庭教育 C. 學(xué)校教育 B. 政府政策D. 社會幫助 E. 個(gè)人因素 F. 其他 5.聾啞兒童接受教育、促進(jìn)身心發(fā)展最有效的方法是？（ ）（可多選）A. 與康復(fù)中心合作 B. 上特殊學(xué)校 C. 在家生活、學(xué)習(xí) D. 其他6.您覺得聾啞兒童教育已經(jīng)得到社會足夠關(guān)注了嗎？（ ）A. 足夠 B. 一般 C. 不夠 D. 不清楚7.假如您是一位聾啞兒童的父母，您覺得有必要讓孩子接受學(xué)校教育嗎？（ ）A. 有必要，接受教育人人平等 B. 沒必要，家庭教育足以讓孩子成才C. 沒必要，在學(xué)校學(xué)不了什么東西 D. 不清楚，孩子

14、怎樣就怎樣了8.您了解聾啞學(xué)校的運(yùn)作情況嗎？（ ）A. 了解 B. 不了解 C. 沒興趣9.您覺得教育帶給聾啞兒童的好處是什么？（ ）（可多選）A. 性格的形成 B. 學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng) C. 知識的獲得 D. 道德的形成 E. 職業(yè)技能的培訓(xùn) F. 其他10.您是通過什么方式關(guān)注聾啞兒童的？A. 看電視、聽廣播、看報(bào)紙 B. 上網(wǎng) C. 親戚朋友 D. 到特殊教育學(xué)校了解 E. 其他11.您覺得社會對聾啞人的包容力強(qiáng)嗎？A. 很強(qiáng) B. 較強(qiáng) C. 不強(qiáng) D. 不清楚12.您愿意和聾啞人共事嗎？A. 愿意 B. 勉強(qiáng)可以 C. 不愿意 13.您對聾啞教育有什么寶貴的看法和建議。對聾啞兒童受教育情

15、況的調(diào)查問卷（廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)生問卷）指導(dǎo)語 以下問題是關(guān)于聾啞兒童受教育情況的調(diào)查，請根據(jù)你的理解和認(rèn)識依次認(rèn)真作答，注意避免漏答。謝謝合作!你的性別： 男 女 你來自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn)你的年齡： 1619歲 2023歲 24歲以上 你 是： 大三 大四 1.請問你參加過多少次聾啞學(xué)校的義務(wù)教學(xué)活動(dòng)？（ ）A. 0次 B. 1次 C. 2次 D. 3次或以上2.你覺得聾啞兒童在接受教育過程中面對的最大困難是什么？（ ）（可多選）A. 心理問題 B. 與人交往、溝通能力C. 學(xué)習(xí)能力 D. 學(xué)校教育條件 E. 其他3.您贊同聾啞兒童繼續(xù)接受高等教育嗎？（ ）A. 贊同 B. 反對 C. 無所謂 4.您

16、覺得聾啞兒童在個(gè)體發(fā)展中起主要作用的是？（ ）（可多選）A. 家庭教育 C. 學(xué)校教育 B. 政府政策 D. 社會幫助 E. 個(gè)人因素 F.其他5.聾啞兒童接受教育、促進(jìn)身心發(fā)展最有效的方法是？（ ）（可多選）A. 與康復(fù)中心合作 B. 上特殊學(xué)校 C.在福利院生活 D. 在家生活、學(xué)習(xí) E. 其他6.您覺得聾啞兒童教育已經(jīng)得到社會足夠關(guān)注了嗎？（ ）A. 足夠 B. 一般 C. 不夠 D. 不清楚7.您了解聾啞學(xué)校的運(yùn)作情況嗎？（ ）A. 了解 B. 不了解 C. 沒興趣8.你覺得教育帶給聾啞兒童的最大好處是什么？（ ）（可多選）A. 性格的形成 B. 學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng) C. 知識的獲得 D. 道德的形成 E. 職業(yè)技能的培訓(xùn) F. 其他9.作為一個(gè)醫(yī)學(xué)生，你們能對聾啞學(xué)校教育做哪些力所能及的事情？（ ）（可多選）A. 支持聾啞學(xué)校/福利院義務(wù)教學(xué)活動(dòng) B. 利用醫(yī)學(xué)常識為聾啞兒童宣傳C. 經(jīng)常舉辦送醫(yī)送藥、送溫暖活動(dòng) D. 呼吁社會更多關(guān)注聾啞兒童E. 作為一名大哥哥、大姐姐經(jīng)常過學(xué)校陪聾啞兒童聊天、玩耍等 F. 其他10. 請你發(fā)表一下對聾啞學(xué)校教育的寶貴意見和建議。- 6 -