調(diào)查問(wèn)卷模板 (3)

另附：活動(dòng)調(diào)查問(wèn)卷 新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問(wèn)卷(1)農(nóng)民朋友們:你們好！本調(diào)查的目的是為了了解農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保情況、農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的知曉程度和了解情況、以及相關(guān)的醫(yī)療情況滿意程度的調(diào)查。為此我們?cè)O(shè)計(jì)此次調(diào)查文卷，請(qǐng)?jiān)谀阕约赫J(rèn)為的選項(xiàng)上打“”或（）上寫(xiě)上相應(yīng)的答案。1、性別：.男 .女 2年齡（ ）歲 3家庭人口是（ ）個(gè)4家庭年收入（ ）元A、5000元 B、5000元萬(wàn) C、萬(wàn)萬(wàn) D、萬(wàn)5你認(rèn)為你和你的家人的身體狀況怎么樣、.很好 、.一般 、.較差 .、很差6如果您生了病，一般選擇怎么地方看病？、村醫(yī) 、衛(wèi)生院 、市級(jí)醫(yī)院7村里有沒(méi)有相應(yīng)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳A、有，很全面，而且是持續(xù)性的 B、有，只有在投保的時(shí)候做過(guò)宣傳C、從來(lái)沒(méi)有過(guò) D、不知道8、是通過(guò)什么途徑了解到新農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)信息的？A、村委會(huì)宣傳 B、鄰居說(shuō)的 C、政府宣傳海報(bào) D、其他9、為什么會(huì)參與新農(nóng)村合作醫(yī)療呢?A、反正就幾塊錢(qián)嘛，大家都交我們也交羅，也沒(méi)想太多B、認(rèn)真讀過(guò)文件，覺(jué)得值得 C、親戚朋友介紹D、沒(méi)有參加其他的保險(xiǎn)10、您覺(jué)得合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)制度怎么樣。A、太麻煩，難以順利完成所有程序。 B、有點(diǎn)復(fù)雜，但是可以接受。C、很簡(jiǎn)單，非常方便。 D、不知道11、您覺(jué)得投保的賠率合適嗎A、太低了，沒(méi)有實(shí)際意義 B、很合適，比較公正合理C、無(wú)所謂，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便12、投保有沒(méi)有在現(xiàn)實(shí)生活中上減輕您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。、保險(xiǎn)費(fèi)用加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) B、和原先沒(méi)有區(qū)別C、減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是效果不是很顯著 D、明顯減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)13、.你是否愿意繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？A、是的 B、不是新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾調(diào)查問(wèn)卷(2)農(nóng)民朋友們：你們好！本調(diào)查的目的是為了了解農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保情況、農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的知曉程度和了解情況、以及相關(guān)的醫(yī)療情況滿意程度的調(diào)查。為此我們?cè)O(shè)計(jì)此次調(diào)查文卷，請(qǐng)?jiān)谀阕约赫J(rèn)為的選項(xiàng)上打“”或（）上寫(xiě)上相應(yīng)的答案。1、性別：.男 .女 2、年齡（ ）歲。3、家庭人口是（ ）個(gè)。 4、家庭年收入（ ）元。A、5000元 B、5000元1萬(wàn) C、1萬(wàn)2萬(wàn) D、2萬(wàn)5、你認(rèn)為你和你的家人的身體狀況怎么樣A、很好 B、一般 C、較差 D、很差6、如果您生了病，一般選擇怎么地方看病？、村醫(yī) 、衛(wèi)生院 、市級(jí)醫(yī)院7、村里有沒(méi)有相應(yīng)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳A、有，很全面，而且是持續(xù)性的 B、有，只有在投保的時(shí)候做過(guò)宣傳C、從來(lái)沒(méi)有過(guò) D、不知道8、你沒(méi)有參加合作醫(yī)療的原因是A、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 B、身體健康沒(méi)必要 C、不知道有這回事 D、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣且報(bào)銷(xiāo)太少 E、已經(jīng)參加其他的9、您打算參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？A、參加 B、不參加 C、不清楚10、2007年中您是否存在有病未去就診的情況？ A 、有 B 、無(wú)11、若有，原因是（ ）：A、可由其它途徑得到藥品 B、自我治療 C、自認(rèn)為病輕 D、沒(méi)有時(shí)間 E、經(jīng)濟(jì)困難 F、醫(yī)療服務(wù)差 G、其它謝謝您的合作！對(duì)聾啞兒童受教育情況的調(diào)查問(wèn)卷（老師問(wèn)卷）指導(dǎo)語(yǔ) 以下問(wèn)題是關(guān)于聾啞兒童受教育情況的調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)您的理解和認(rèn)識(shí)依次認(rèn)真作答，注意避免漏答。謝謝合作!您的性別： 男 女您的年齡： 20歲以下 2035歲 3545歲 45歲以上您的學(xué)歷： 小學(xué)及以下 初中 中專及高中 大專、大學(xué)及以上您來(lái)自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn) 您的婚姻狀況： 在婚 未婚 離婚1.您認(rèn)為湛江市特殊教育學(xué)校的教育狀況怎么樣？（ ）A. 很好 B. 較好 C. 一般 D. 不好2.您覺(jué)得您學(xué)校教育的硬件設(shè)施怎么樣？（ ） A. 很好 B. 較好 C. 一般 D. 不好3.您認(rèn)為現(xiàn)有的聾啞兒童教育需要哪方面的改進(jìn)？（ ）（可多選）A. 需要增設(shè)專業(yè) B. 擴(kuò)大招生 C. 提高教學(xué)質(zhì)量 D. 改善學(xué)校辦學(xué)條件 E. 其他4.您認(rèn)為孩子的將來(lái)取決于:（ ）（可多選）A. 命中注定 B. 教育    C. 生活環(huán)境   D. 父母影響   E. 自身奮斗 F. 其他5.您認(rèn)為家庭教育、學(xué)校教育、社會(huì)教育在聾啞兒童教育中最重要的是？（ ）A. 家庭教育 B. 學(xué)校教育 C. 社會(huì)教育 D. 一樣重要 E. 都不重要6.您認(rèn)為學(xué)校教育對(duì)聾啞兒童的哪些方面意義更大？（ ）（可多選）A. 性格的形成 B. 學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng) C. 知識(shí)的獲得 D. 道德的形成 E. 其他7.您覺(jué)得聾啞學(xué)生將來(lái)的最理想的職業(yè)是什么？（ ）A. 老師 B. 車(chē)間工人 C. 繪畫(huà)家或書(shū)法家 D. 運(yùn)動(dòng)員 E. 手工藝 F. 按摩師 G. 做生意 I. 其他8.您學(xué)校有心理健康教育教師多少人？（ ）A. 0 B. 1 C. 2 D. 3人或以上9.當(dāng)您的聾啞學(xué)生遇到較嚴(yán)重的心理問(wèn)題時(shí)，您是怎么解決的？（ ）（可多選）A. 耐心為其做心理輔導(dǎo) B. 通過(guò)同學(xué)幫忙 C. 直接通知其父母 D. 讓學(xué)生自己解決 E. 其他10.您教的聾啞學(xué)生中有厭學(xué)情緒的嗎？（ ）A. 基本上都有 B. 一半學(xué)生有 C. 極少數(shù)學(xué)生有 D. 沒(méi)有11.您覺(jué)得聾啞學(xué)校的生活條件，生活設(shè)施怎樣？（ ）A. 很好 B. 較好 C. 一般 D. 不好12.您覺(jué)得特殊教育學(xué)校的飯?zhí)没锸迟|(zhì)量怎樣？需要改善嗎？（ ）A. 很好，不需要改善 B. 較好，希望能改善 C. 一般，需要加大力度改善 D. 不好，急需改善 E. 不清楚13.飯?zhí)妹總€(gè)月或每星期都有額外的營(yíng)養(yǎng)餐嗎？A. 有 B. 沒(méi)有 C. 不清楚14.您對(duì)聾啞兒童教育有什么建議嗎？15.你覺(jué)得學(xué)校還有什么需要改善的嗎？為什么？對(duì)聾啞兒童受教育情況的調(diào)查問(wèn)卷（聾生問(wèn)卷）你的性別： 男 女 你的年齡： 就讀年級(jí) 你來(lái)自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn) 1.你覺(jué)得這間學(xué)校好嗎？（ ）A. 很好 B. 還可以 C. 一般 D. 不好2.你覺(jué)得這里的老師對(duì)你好不好？（ ）A. 很好 B. 還可以 C. 一般 D. 不好3.你覺(jué)得學(xué)校教學(xué)設(shè)施是否要改善？（ ）A. 要 B. 不要 C. 不清楚4.學(xué)校提供的課外讀物多嗎？（ ）A. 很多 B. 較多 C. 很少 D. 沒(méi)有5.你對(duì)自己的未來(lái)感到樂(lè)觀嗎？（ ）A. 樂(lè)觀 B. 一般 C. 很擔(dān)憂 D. 沒(méi)想過(guò)6.如果在學(xué)校感冒了，你會(huì)怎么做？（ ）A. 尋找老師幫忙 B. 同學(xué)間相互幫忙C. 請(qǐng)假回家,讓父母處理 D. 自己處理 E. 其他7.遇到不開(kāi)心的事情時(shí)，你會(huì)怎么樣解決？（ ）A. 尋找老師幫忙 B. 同學(xué)間相互關(guān)心C. 請(qǐng)假回家,向父母訴說(shuō) D. 自己解決 E. 其他8.你平常跟同學(xué)交流多嗎？（ ）A. 經(jīng)常 B. 較多 C. 很少 D. 沒(méi)有9.你的課余活動(dòng)一般是什么？（ ）（可多選）A. 運(yùn)動(dòng) B. 通過(guò)各種途徑等了解社會(huì) C. 還是學(xué)習(xí) D. 逛街 E. 上網(wǎng) F. 練習(xí)手語(yǔ)，與同學(xué)溝通 G.其他10.你平時(shí)比較關(guān)注的事情是什么？（ ）（可多選）A. 時(shí)事政治 B. 體育新聞 C. 生活?yuàn)蕵?lè) D. 就業(yè)信息 E. 聾啞學(xué)校教育信息 F. 其他12.你平時(shí)主要通過(guò)什么途徑了解社會(huì)上的事情？（ ）（可多選）A. 看電視、聽(tīng)廣播、看報(bào)紙 B. 上網(wǎng) C. 老師 D. 父母 E. 同學(xué)交流 F. 其他13.你將來(lái)的理想職業(yè)是什么？（ ）A. 老師 B. 車(chē)間工人 C. 繪畫(huà)家或書(shū)法家 D. 運(yùn)動(dòng)員 E. 手工藝 F. 按摩師 G. 做生意 H. 其他14.是否想繼續(xù)接受高等教育？（ ）A. 是 B. 否 C. 還沒(méi)有想過(guò)15. 你覺(jué)得社會(huì)上對(duì)你們的關(guān)注程度足夠嗎？（ ）A. 足夠 B. 一般 C. 不夠 D. 從來(lái)沒(méi)有關(guān)心過(guò)16.在學(xué)校有沒(méi)有額外的技能培訓(xùn)？（ ）（可多選）A. 電腦技術(shù) B. 烹飪 C. 繪畫(huà) D. 手語(yǔ) E. 剪紙 F. 玻璃工藝 G. 舞蹈 H. 其他17.當(dāng)你接受社會(huì)上的幫助時(shí)，你心里是怎么想的？（ ）A. 很高興 B. 理所當(dāng)然 C. 被歧視 D. 其他18.你覺(jué)得學(xué)校還有什么需要改善的嗎？為什么？對(duì)聾啞兒童受教育情況的調(diào)查問(wèn)卷（社會(huì)人群）指導(dǎo)語(yǔ) 以下問(wèn)題是關(guān)于聾啞兒童受教育情況的調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)您的理解和認(rèn)識(shí)依次認(rèn)真作答，注意避免漏答。謝謝合作!您的性別： 男 女 您的年齡： 20歲以下 2035歲 3545歲 45歲以上您的學(xué)歷： 小學(xué)及以下 初中 中專及高中 大專、大學(xué)及以上您來(lái)自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn) 您的婚姻狀況： 在婚 未婚 離婚1.您經(jīng)常與聾人群體來(lái)往嗎？（ ）A. 經(jīng)常 B. 較多 C. 較少 D. 沒(méi)有2.您覺(jué)得聾啞兒童在接受教育過(guò)程中面對(duì)的最大困難是什么？（ ）（可多選）A. 與人交往、溝通能力 B. 學(xué)習(xí)能力C. 心理問(wèn)題 D. 學(xué)校教育條件 E.其他3.您贊同聾啞兒童繼續(xù)接受高等教育嗎？（ ）A. 贊同B. 反對(duì) C. 無(wú)所謂 4.您覺(jué)得聾啞兒童在的個(gè)體發(fā)展中起主要作用的是？（ ）（可多選）A. 家庭教育 C. 學(xué)校教育 B. 政府政策D. 社會(huì)幫助 E. 個(gè)人因素 F. 其他 5.聾啞兒童接受教育、促進(jìn)身心發(fā)展最有效的方法是？（ ）（可多選）A. 與康復(fù)中心合作 B. 上特殊學(xué)校 C. 在家生活、學(xué)習(xí) D. 其他6.您覺(jué)得聾啞兒童教育已經(jīng)得到社會(huì)足夠關(guān)注了嗎？（ ）A. 足夠 B. 一般 C. 不夠 D. 不清楚7.假如您是一位聾啞兒童的父母，您覺(jué)得有必要讓孩子接受學(xué)校教育嗎？（ ）A. 有必要，接受教育人人平等 B. 沒(méi)必要，家庭教育足以讓孩子成才C. 沒(méi)必要，在學(xué)校學(xué)不了什么東西 D. 不清楚，孩子怎樣就怎樣了8.您了解聾啞學(xué)校的運(yùn)作情況嗎？（ ）A. 了解 B. 不了解 C. 沒(méi)興趣9.您覺(jué)得教育帶給聾啞兒童的好處是什么？（ ）（可多選）A. 性格的形成 B. 學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng) C. 知識(shí)的獲得 D. 道德的形成 E. 職業(yè)技能的培訓(xùn) F. 其他10.您是通過(guò)什么方式關(guān)注聾啞兒童的？A. 看電視、聽(tīng)廣播、看報(bào)紙 B. 上網(wǎng) C. 親戚朋友 D. 到特殊教育學(xué)校了解 E. 其他11.您覺(jué)得社會(huì)對(duì)聾啞人的包容力強(qiáng)嗎？A. 很強(qiáng) B. 較強(qiáng) C. 不強(qiáng) D. 不清楚12.您愿意和聾啞人共事嗎？A. 愿意 B. 勉強(qiáng)可以 C. 不愿意 13.您對(duì)聾啞教育有什么寶貴的看法和建議。對(duì)聾啞兒童受教育情況的調(diào)查問(wèn)卷（廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)生問(wèn)卷）指導(dǎo)語(yǔ) 以下問(wèn)題是關(guān)于聾啞兒童受教育情況的調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)你的理解和認(rèn)識(shí)依次認(rèn)真作答，注意避免漏答。謝謝合作!你的性別： 男 女 你來(lái)自： 農(nóng)村 城鎮(zhèn)你的年齡： 1619歲 2023歲 24歲以上 你 是： 大三 大四 1.請(qǐng)問(wèn)你參加過(guò)多少次聾啞學(xué)校的義務(wù)教學(xué)活動(dòng)？（ ）A. 0次 B. 1次 C. 2次 D. 3次或以上2.你覺(jué)得聾啞兒童在接受教育過(guò)程中面對(duì)的最大困難是什么？（ ）（可多選）A. 心理問(wèn)題 B. 與人交往、溝通能力C. 學(xué)習(xí)能力 D. 學(xué)校教育條件 E. 其他3.您贊同聾啞兒童繼續(xù)接受高等教育嗎？（ ）A. 贊同 B. 反對(duì) C. 無(wú)所謂 4.您覺(jué)得聾啞兒童在個(gè)體發(fā)展中起主要作用的是？（ ）（可多選）A. 家庭教育 C. 學(xué)校教育 B. 政府政策 D. 社會(huì)幫助 E. 個(gè)人因素 F.其他5.聾啞兒童接受教育、促進(jìn)身心發(fā)展最有效的方法是？（ ）（可多選）A. 與康復(fù)中心合作 B. 上特殊學(xué)校 C.在福利院生活 D. 在家生活、學(xué)習(xí) E. 其他6.您覺(jué)得聾啞兒童教育已經(jīng)得到社會(huì)足夠關(guān)注了嗎？（ ）A. 足夠 B. 一般 C. 不夠 D. 不清楚7.您了解聾啞學(xué)校的運(yùn)作情況嗎？（ ）A. 了解 B. 不了解 C. 沒(méi)興趣8.你覺(jué)得教育帶給聾啞兒童的最大好處是什么？（ ）（可多選）A. 性格的形成 B. 學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng) C. 知識(shí)的獲得 D. 道德的形成 E. 職業(yè)技能的培訓(xùn) F. 其他9.作為一個(gè)醫(yī)學(xué)生，你們能對(duì)聾啞學(xué)校教育做哪些力所能及的事情？（ ）（可多選）A. 支持聾啞學(xué)校/福利院義務(wù)教學(xué)活動(dòng) B. 利用醫(yī)學(xué)常識(shí)為聾啞兒童宣傳C. 經(jīng)常舉辦送醫(yī)送藥、送溫暖活動(dòng) D. 呼吁社會(huì)更多關(guān)注聾啞兒童E. 作為一名大哥哥、大姐姐經(jīng)常過(guò)學(xué)校陪聾啞兒童聊天、玩耍等 F. 其他10. 請(qǐng)你發(fā)表一下對(duì)聾啞學(xué)校教育的寶貴意見(jiàn)和建議。- 6 -