慢性阻塞性肺疾病COPD.ppt

慢性阻塞性肺疾病,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 應(yīng)可凈,2,前 言,慢性阻塞性肺疾?。?Chronic obstructive pulmonary disease COPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。我國COPD患病率占40歲以上的8.2%。,3,(Witek TJ. Anticholinergic bronchodilators. Respir Care Clin North Am 1999; 5 (4):521-536.),慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程,活動(dòng)受限,通氣障礙,功能障礙,4,定 義,慢性阻塞性肺疾病(COPD) ：是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)。 肺功能檢查對(duì)氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后的 肺功能FEV1/FVC70 %表明有持續(xù)氣流受限。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,COPD與慢支、肺氣腫,慢性支氣管炎和肺氣腫的定義： (1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。 (2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。,5,病因和危險(xiǎn)因素,營養(yǎng),感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài),基 因,肺臟生長與發(fā)育,（抗胰蛋白酶缺乏,GOLD 2006,7,發(fā)病機(jī)制,炎癥機(jī)制 COPD以氣道，肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。 蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制 氧化應(yīng)激機(jī)制 其他 機(jī)制 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）營養(yǎng)不良等,1. 氣道炎癥,COPD中的炎癥細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 上皮細(xì)胞,參與COPD的炎癥介質(zhì) 趨化因子： LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞 IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞 致炎因子： TNF-、IL-6 放大炎癥反應(yīng) 生長因子： 轉(zhuǎn)化生長因子- 誘導(dǎo)小氣道纖維化,GOLD 2006,2. 氧化應(yīng)激, 煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和 8- isoprostane）增加 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響 激活炎癥基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,GOLD 2006,3. 蛋白酶/抗蛋白酶失衡, COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白 酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的,GOLD 2006,Peter J. Barnes，Chest，2000,4.膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制,11,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,？,CD8+ 淋巴細(xì)胞,吸煙 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子 白介素 （IL-8） 介質(zhì)（LTB4）,中性粒細(xì)胞,中性細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破壞 （肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn) （慢性支氣管炎）,發(fā)病機(jī)制總結(jié),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,13,病理生理,持續(xù)氣流受限，阻塞性通氣功能障害；肺過度充氣，通氣與血流比例失調(diào)，氣體交換異常；通氣和換氣功能障害，缺氧和二氧化碳潴留 肺動(dòng)脈高壓肺心病（低氧高碳酸血癥） 黏液高分泌纖毛功能失調(diào) 全身炎癥 細(xì)胞因子濃度異常升高,小氣道疾病 氣道炎癥 氣道纖維化，氣管腔栓塞 不斷增加的氣道阻力,肺實(shí)質(zhì)損壞 肺泡壁破壞 彈性回縮力減低,氣 流 受 限,GOLD 2013,14,病理生理1,粘液高分泌,纖毛功能失調(diào),氣流受限,氣體陷閉 肺過度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,慢性咳、痰,肺心病,病理生理2,氣道重塑 肺彈性回縮力,GOLD 2006,16,病 理,特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。 典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。,COPD患者氣道平滑肌增厚,不吸煙正常人,COPD,Saetta. 1998,18,COPD炎癥引起肺實(shí)質(zhì)破壞,Hogg JC. The Lancet 2004;364:709-721.,肺泡結(jié)構(gòu)受到破壞,19,病理 COPD粘膜纖毛功能障礙,20,臨床表現(xiàn)-癥狀,慢性咳嗽：早晨較重 咳痰：粘液性痰，感染時(shí)有膿性痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 全身癥狀：體重下降， 肌肉萎縮，精神抑郁 癥狀好發(fā)于寒冷季節(jié),(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀， 體重下降、 食欲減退、 外周肌肉萎縮和功能障礙、 精神抑郁和(或)焦慮等。 合并感染時(shí)咳血痰或咯血。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,臨床表現(xiàn)-體征,視診 桶狀胸 呼吸頻率改變 觸診 語顫減弱 叩診 過清音 聽診 呼吸音減弱、呼氣 期延 長 、部分患者 可聞及干濕 羅音 早期體征不明顯。 疾病進(jìn)展后體征明顯。,22,23,COPD合并癥,心血管疾病 骨質(zhì)疏松 代謝綜合征 2型糖尿病 焦慮和抑郁 肺癌 感染 認(rèn)知功能受損,24,并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸 呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,26,肺功能檢查,是判斷氣流受限的客規(guī)指標(biāo)：FEV 1 % ，F(xiàn)EV1/FVC FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo) 吸入支擴(kuò)劑下后 FEV1/FVC%70%可確定為持續(xù)的氣流受限 RV/TLC 殘氣量/肺總量 增高 VC 肺活量下降 DLCO（一氧化碳彌散功能）可下降 IC/TLC是反映肺過度膨脹的指標(biāo),27,28,IV級(jí): 極重度,III級(jí): 重度,II級(jí): 中度,I級(jí): 輕度,主要 X 線征： 肺過度充氣： 肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,胸部X線檢查：,肺氣腫和肺大泡形成,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病： 右心增大的X線征： 肺動(dòng)脈圓錐膨隆 肺門血管影擴(kuò)大 右下肺動(dòng)脈增寬等。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,3胸部CT檢查： HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性， 可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,旁間隔氣腫,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,全小葉肺氣腫,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,4血?dú)鈾z查： 血?dú)夥治?FEVl40預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治觥?表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。,GOLD 2006,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,5其他實(shí)驗(yàn)室檢查： 低氧血癥：PaO255 mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診 斷為紅細(xì)胞增多癥。 并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞， 痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。,GOLD 2006,COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8,37,COPD的診斷,有吸煙等危險(xiǎn)因素; 臨床表現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或多痰; 肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC0.70表明存在氣流受限; 并除外類似的其它疾病,即可診斷COPD.,38,鑒別診斷,鑒別診斷： 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 充血性心力衰竭 肺結(jié)核等,39,COPD的鑒別診斷,COPD 中年發(fā)病:癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限 支氣管哮喘: 早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏史、鼻炎和/或濕疹；哮喘 家族史；氣流受限大部分可逆,40,COPD的鑒別診斷,充血性心力衰竭: 胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限） 支氣管擴(kuò)張: 大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚,41,COPD的鑒別診斷,結(jié)核病 :所有年齡均可發(fā)?。恍仄痉谓櫺圆≡罨蚪Y(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎 :發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，CT在呼氣相顯示低密度影,*www.ginasthma.org & www.goldcopd.org,慢性氣流受限的疾病診斷,ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘又有COPD的癥狀特點(diǎn)。當(dāng)患者所具有的哮喘和COPD的癥狀特點(diǎn)數(shù)量相似時(shí)，就應(yīng)考慮ACOS的診斷。此外，如果其吸入支氣管擴(kuò)張劑后1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)，同時(shí)伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限，即符合ACOS診斷。,哮喘-COPD重疊綜合征,如何定義ACOS患者,哮喘,COPD,ACOS,ACOS 被定義為同時(shí)存在常與哮喘相關(guān)的和常與COPD相關(guān)的臨床特征的持續(xù)氣流受限。因而ACOS被定義為同時(shí)具備哮喘和COPD特征的疾病 。 GINA & GOLD,45,COPD的評(píng)估,評(píng)估癥狀 通過肺功能評(píng)估氣流受限程度 評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估合并癥,46,風(fēng)險(xiǎn)：急性加重歷史,風(fēng)險(xiǎn)：GOLD氣流受限的分級(jí),4,3,2,1,2,1,癥狀（mMRC評(píng)分或CAT評(píng)分）,mMRC，0-1 CAT10,mMRC2 CAT10,聯(lián)合評(píng)估,47,MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）,0級(jí) 僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 1級(jí) 平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 2級(jí) 由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停 下來休息 3級(jí) 在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘 氣 4級(jí) 因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、 脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,48,COPD患者氣流受限分級(jí),吸入支氣管擴(kuò)張劑后 肺功能FEV1/FVC0.70 GOLD 1：輕度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 FEV1%pred 50% GOLD 4：非常重度FEV1%pred30%,49,COPD加重的含義,患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基線 水平上加重，需要調(diào)整原治療方案。,50,COPD的評(píng)估,A組患者：低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少。肺功能分級(jí)為GOLD 1或 GOLD 2，每年有01次急性加重，mMRC分級(jí)01或者CAT分值10。 B組患者：低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較重 。肺功能分級(jí)為GOLD 1或GOLD 2，每年有01次急性加重，mMRC分級(jí)2或者CAT分值10。 ,51,COPD的評(píng)估,C組患者：高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少。肺功能分級(jí)為GOLD 3或GOLD 4，每年有2次急性加重，mMRC分級(jí) 01或者CAT分值10。 D組患者：高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較重。肺功能分級(jí)為GOLD 3或GOLD 4，每年有2次急性加重，mMRC分級(jí)2或者CAT分值10。,52,COPD治療的目標(biāo),迅速緩解癥狀 減輕癥狀 增加運(yùn)動(dòng)耐量 提高健康狀態(tài) 降低未來風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 減少病死率,53,COPD的治療,穩(wěn)定期治療 急性加重期治療,54,COPD穩(wěn)定期的治療,1.戒煙 戒煙被認(rèn)為是最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療方法。,55,COPD穩(wěn)定期的治療,2. 支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑松弛平滑肌及改善呼吸過程中的肺排空，減少殘氣量，減緩運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)態(tài)過度充氣的發(fā)生，減輕呼吸困難。短效B2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）長效B2-受體激動(dòng)劑（福莫特羅， 沙美特羅，茚達(dá)特羅）,56,COPD穩(wěn)定期的治療,抗膽堿能藥物 tiotropium(噻托溴胺) 可長時(shí)間阻斷3亞型受體，改善氣流受限，減輕氣體陷閉，抑制膽堿能性氣道收縮。,57,COPD穩(wěn)定期的治療,茶堿類 舒張支氣管 強(qiáng)心利尿增強(qiáng)膈肌功能 磷酸二酯酶 -4抑制劑 羅氟司特,58,COPD穩(wěn)定期的治療,3.糖皮質(zhì)激素 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者(C組和D組)吸入糖皮質(zhì)激素加長效受體激動(dòng)劑ICS+LABA 治療可明顯改善患者 生活質(zhì)量減少患者的急性加重。,59,COPD穩(wěn)定期的治療,4.長期氧療 主要適應(yīng)癥：(1)休息狀態(tài)下存在低氧血癥，PaO290%。 吸氧時(shí)間10-15小時(shí)/天,氧流量1-2L/min,60,長期家庭氧療的作用,糾正低氧血癥 有利于提高患者生存率、改善生活質(zhì)量和神經(jīng)精神狀態(tài) 減輕紅細(xì)胞增多癥，預(yù)防夜間低氧血癥，改善睡眠質(zhì)量 預(yù)防肺心病和右心衰竭的發(fā)生,61,COPD穩(wěn)定期的治療,5.營養(yǎng)治療 著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，防止能量失衡 6.肺康復(fù) 7.情感支持：需要患者及醫(yī)護(hù)雙方積極的態(tài)度,62,COPD急性加重期,COPD加重的含義 患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基線水平上加重，需要調(diào)整原治療方案。,63,社會(huì)負(fù)擔(dān),生活質(zhì)量的惡化4,5,病情日益惡化6,7,住院的增加1,2,COPD 急性加重對(duì)病人意味著?,極大的焦慮3,肺功能下降1,2,1. Garcia-Aymerich J et al. 2001 2. Donaldson D et al. 2002 3. Gore JM et al. 2000 4. Seemungal T et al. 1998 5. Pauwels Pet al. 2001 6. Seemungal T et al. 2000 7. Garcia-Aymerich J et al. 2003 8. Anto JM et al. 2001,癥狀的增加 (如：呼吸困難)6,死亡率的增加 8,64,嚴(yán)重度分級(jí),可參考以下標(biāo)準(zhǔn)： 級(jí)（輕/中度），可在家治療 級(jí)（中/重度），需住院治療 級(jí)（重度），為急性呼吸衰竭,65,COPD急性加重的治療,支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素 抗生素 氧療 輔助通氣 其它治療,66,慢性阻塞性肺疾病,持續(xù)氣流受限為特征 氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展， 氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后肺功能FEV1/FVC70 % 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程 度。,67,參考文獻(xiàn),Guidelines:Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. http:/,68,謝謝！,