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1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 平和質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28
2、）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?123
3、45(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您
4、舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 22 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 氣虛質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（
5、相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受
6、不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次2一年感冒2-4次34一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(2
7、4)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 14 2是1得分 13 2是1得分 8 2是1
8、得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 陽虛質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音
9、低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?1234
10、5(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)
11、您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 18 2是1得分 7 2是1得分 13 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽
12、氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 陰虛質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12
13、345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(1
14、8)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345
15、(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 12 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老
16、年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 痰濕質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）
17、5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?1234
18、5(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌
19、下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 20 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 13 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 濕熱質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（
20、相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受
21、不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(2
22、4)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得
23、分 7 2是1得分 5 2是1得分 11 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 血瘀質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音
24、低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?1234
25、5(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)
26、您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 11 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽
27、氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 氣郁質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12
28、345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(1
29、8)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345
30、(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 20 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 11 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)老
31、年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 特稟質(zhì) 請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）
32、5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您有沒有感冒時(shí)也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?123
33、45(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 12 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質(zhì)
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