醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制規(guī)定.doc

上傳人:good****022 文檔編號(hào):116523976 上傳時(shí)間:2022-07-05 格式:DOC 頁(yè)數(shù):2 大小:54.80KB
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1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制規(guī)定 為了加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理,根據(jù)蕭衛(wèi)發(fā)2003110號(hào)文件要求,醫(yī)院重新制定醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制規(guī)定,請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。一、病歷質(zhì)控分三級(jí)進(jìn)行:1、科內(nèi)在科主任及科病歷質(zhì)控員的監(jiān)督下完成。2、受院病歷質(zhì)量檢查小組、質(zhì)控員監(jiān)督。3、送上級(jí)部門(mén)檢查。二、醫(yī)院從三方面控制病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。1、按照浙江省中醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表,定期不定科由院病歷質(zhì)量檢查小組作出評(píng)分,評(píng)分結(jié)果予以公布,對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷按相關(guān)規(guī)定處理。2、按醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制規(guī)定對(duì)未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)、未作必要記錄、說(shuō)明、缺項(xiàng)等給予經(jīng)濟(jì)上處理,處理結(jié)果從科室的績(jī)效工資中扣除。3、上級(jí)檢查反饋意見(jiàn)如存在上述情況,加倍處理。三、對(duì)書(shū)

2、寫(xiě)不及時(shí)、該記錄不記錄、該說(shuō)明不說(shuō)明、缺項(xiàng)的經(jīng)濟(jì)處理具體規(guī)定如下:1、未按規(guī)定用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡潦草,連續(xù)三個(gè)字(如簽名)不能辨認(rèn)及不按規(guī)定進(jìn)行修改,如有劃痕、粘貼發(fā)現(xiàn)一處扣20元。2、住院病歷必須按規(guī)定時(shí)間、格式完成,并及時(shí)放入病歷夾。入院記錄未按時(shí)完成,經(jīng)管醫(yī)師每份扣200元,其上級(jí)醫(yī)師每份扣100元,科主任每份扣50元。告知書(shū)、同意書(shū)(非手術(shù)病人的診療告知同意書(shū),麻醉知情同意書(shū),內(nèi)置物使用同意書(shū),術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話(huà)告知書(shū)等)如需填寫(xiě)而未寫(xiě)每份扣經(jīng)管醫(yī)師100元,上級(jí)醫(yī)師50元,科主任30元。首次病程錄、病程錄(轉(zhuǎn)科錄、手術(shù)記錄)缺一次扣經(jīng)管醫(yī)師60元,上級(jí)醫(yī)師30元、科主任15元??股厥褂猛S脽o(wú)記錄、無(wú)說(shuō)明,更改護(hù)理級(jí)別無(wú)記錄、無(wú)說(shuō)明,1次扣經(jīng)管醫(yī)師20元。少一次簽名(包括非上級(jí)醫(yī)師本人簽名)扣20元(經(jīng)管醫(yī)師當(dāng)天簽名,上級(jí)醫(yī)師二天內(nèi)簽名,主任醫(yī)師三天內(nèi)簽名)。門(mén)診病歷應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě),未寫(xiě)每份扣經(jīng)治醫(yī)師100元,科主任或科負(fù)責(zé)人25元。缺大項(xiàng),每項(xiàng)扣經(jīng)治醫(yī)師30元,科主任或科負(fù)責(zé)人5元。各類(lèi)申請(qǐng)單、處方未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的每張扣經(jīng)管醫(yī)師20元,科主任或科負(fù)責(zé)人3元。上述規(guī)定從8月1號(hào)起執(zhí)行,以前相關(guān)規(guī)定與本規(guī)定有相悖之處,以本規(guī)定為準(zhǔn),原關(guān)于醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)?yīng)剳脱a(bǔ)充規(guī)定的通知作廢。

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