醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制規(guī)定.doc

醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制規(guī)定 為了加強病歷質(zhì)量的管理，根據(jù)蕭衛(wèi)發(fā)2003110號文件要求，醫(yī)院重新制定醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制規(guī)定，請認真執(zhí)行。一、病歷質(zhì)控分三級進行：1、科內(nèi)在科主任及科病歷質(zhì)控員的監(jiān)督下完成。2、受院病歷質(zhì)量檢查小組、質(zhì)控員監(jiān)督。3、送上級部門檢查。二、醫(yī)院從三方面控制病歷書寫質(zhì)量。1、按照浙江省中醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評分表，定期不定科由院病歷質(zhì)量檢查小組作出評分，評分結(jié)果予以公布，對乙級、丙級病歷按相關(guān)規(guī)定處理。2、按醫(yī)療文書書寫質(zhì)量控制規(guī)定對未能及時書寫、未作必要記錄、說明、缺項等給予經(jīng)濟上處理，處理結(jié)果從科室的績效工資中扣除。3、上級檢查反饋意見如存在上述情況，加倍處理。三、對書寫不及時、該記錄不記錄、該說明不說明、缺項的經(jīng)濟處理具體規(guī)定如下：1、未按規(guī)定用藍黑墨水書寫，字跡潦草，連續(xù)三個字（如簽名）不能辨認及不按規(guī)定進行修改，如有劃痕、粘貼發(fā)現(xiàn)一處扣20元。2、住院病歷必須按規(guī)定時間、格式完成，并及時放入病歷夾。入院記錄未按時完成，經(jīng)管醫(yī)師每份扣200元，其上級醫(yī)師每份扣100元，科主任每份扣50元。告知書、同意書（非手術(shù)病人的診療告知同意書，麻醉知情同意書，內(nèi)置物使用同意書，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話告知書等）如需填寫而未寫每份扣經(jīng)管醫(yī)師100元，上級醫(yī)師50元，科主任30元。首次病程錄、病程錄（轉(zhuǎn)科錄、手術(shù)記錄）缺一次扣經(jīng)管醫(yī)師60元，上級醫(yī)師30元、科主任15元?？股厥褂猛Ｓ脽o記錄、無說明，更改護理級別無記錄、無說明，1次扣經(jīng)管醫(yī)師20元。少一次簽名（包括非上級醫(yī)師本人簽名）扣20元（經(jīng)管醫(yī)師當天簽名，上級醫(yī)師二天內(nèi)簽名，主任醫(yī)師三天內(nèi)簽名）。門診病歷應按規(guī)定書寫，未寫每份扣經(jīng)治醫(yī)師100元，科主任或科負責人25元。缺大項，每項扣經(jīng)治醫(yī)師30元，科主任或科負責人5元。各類申請單、處方未達標準的每張扣經(jīng)管醫(yī)師20元，科主任或科負責人3元。上述規(guī)定從8月1號起執(zhí)行，以前相關(guān)規(guī)定與本規(guī)定有相悖之處，以本規(guī)定為準，原關(guān)于醫(yī)療文書書寫獎懲補充規(guī)定的通知作廢。