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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,2010年7月,內(nèi)容出處,全國循證臨床營養(yǎng)學術研討會,王小文 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng),陳鄢津 腸內(nèi)營養(yǎng)的路徑建立及應用管理,劉大為主編 危重病醫(yī)學,朱明煒 腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義,創(chuàng)傷應激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變,神經(jīng)內(nèi)分泌：,分解激素兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。,代謝改變,以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài),脂肪儲備動員，氧化增加成為供能的主要物質，蛋白質分解加速，且合成受到抑制,腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義,合理營養(yǎng)支持的重要性,蛋白分解繼發(fā)肌肉組
2、織嚴重消耗、器官功能降低,過度脂解和再酯化組織被脂肪浸潤,康復延遲、組織修復和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。,臟器功能支持治療的一個重要組成部分,通過營養(yǎng)底物的提供來維持組織、器官結構與功能，通過對代謝的調理，以降低分解代謝，促進合成代謝，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，促進疾病的早日康復。,選擇原則,只要胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有當腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試失敗或不充分時，再考慮腸外營養(yǎng)補充。,腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要意義,經(jīng)消化道供給營養(yǎng)是維持腸粘膜結構與功能的基礎,刺激某些消化性激素、酶，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增進門靜脈
3、系統(tǒng)血流。,維護腸屏障功能，減少細菌移位，降低術后感染相關并發(fā)癥。,對危重病人的營養(yǎng)狀況維持，炎癥反應狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預后產(chǎn)生重要的影響。,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機,美國腸外營養(yǎng)學會（）有關ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）,腸內(nèi)喂養(yǎng)應該在,入住ICU后的前2448小時開始,，在接下來的4872小時內(nèi)逐漸達標。,在血液動力學受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復蘇以保證細胞灌注）的情況下，EN應該,在病人完全復蘇或穩(wěn)定的情況下開展,。,在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。,在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風險或出現(xiàn)經(jīng)胃喂
4、養(yǎng)不耐受，應該通過小腸內(nèi)置管進行喂養(yǎng)。,Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009,中華醫(yī)學會臨床診療指南,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊,對于EN給予時機的推薦,對外科患者,-正常飲食不能滿足能量需要時，應鼓勵患者術前接受口服營養(yǎng)支持，住院前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊吸食及胃癱風險的手術患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A）,-手術后應盡早開始正常進食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結腸切除術的患者，可以在術后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質。（A）,-以下患者應盡早并可能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑開始營養(yǎng)支持
5、：雖然沒有營養(yǎng)低下，預計圍手術期禁食時間超過7天；預計經(jīng)口攝入量無法達到推薦攝入量的60%以上。（D）,-輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應禁食，并給予糖電解質輸液以維持水電解質平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質。（C）,對ICU患者,-只要胃腸結構與功能允許，應首選EN。（A）,對糖尿病患者,-經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）,對腦卒中患者,-腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）,如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時監(jiān)測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給
6、予腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑的選擇,腸內(nèi)營養(yǎng),成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,平衡型,疾病適用型,平衡型,疾病適用型,平衡型,疾病適用型,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,愛倫多,以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g前后病人的營養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。,要素膳,要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過腸道直接吸收?？捎糜谟形改c道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿足機
7、體營養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營養(yǎng)不良患者的術前營養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營養(yǎng)缺乏癥患者。,應用時先配成25濃度，再稀釋12倍至接近等滲時應用。成人每日輸入約12.56kj熱量。幼兒或兒童應用濃度小于12.5。,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,百普素,適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，主要適應證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營養(yǎng)不良患者的手術前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑,安素,成分：蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質,能全力,成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質、維生素和微量元素、膳食纖維等。,我院華瑞,瑞素 腸道準備及短期管飼營養(yǎng)配方,不含
8、膳食纖維,瑞能 癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng),低糖，高脂肪，富含-3脂肪酸，維生素A/C/E,瑞代 糖尿病及應激性高血糖專用型,低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維,瑞高 燒傷及低蛋白血癥營養(yǎng)配方,蛋白質含量高達75g/1000ml，高能量密度,瑞素 500ml/瓶 1kcal/ml 以本品為唯一營養(yǎng)來源患者30ml/kg，補充能量來源患者500-1000ml/日,瑞能 200ml/瓶 1.3kcal/ml 以本品為唯一營養(yǎng)來源患者6-8瓶/日，補充能量來源患者2-6瓶/日,瑞代 500ml/瓶 0.9kcal/ml 以本品為唯一營養(yǎng)來源患者2000ml/日，補充能量
9、來源患者500ml/日,瑞高 500ml/瓶 1.5kcal/ml 以本品為唯一營養(yǎng)來源患者20-30ml/kg，補充能量來源患者500ml/日,經(jīng)鼻胃管途徑,常用于,胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進食的病人。,優(yōu)點：,簡單、易行，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，應用的營養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。,不適于：,接受長時間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運動功能障礙時應避免使用。,長時間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。,經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng),優(yōu)點：反流與誤吸的發(fā)生率低。,注意：
10、營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高，滴注速度較均勻，且不宜過快，尤其在喂養(yǎng)的開始階段。,經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng),置管方式,-手術置管：多在行原發(fā)病手術時同時置管。,-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對病人打擊小，,尤其適用于需要給予腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人。,優(yōu)點：,-導管可長時間放置,-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動方便。,-降低反流與誤吸的發(fā)生率。,-在喂養(yǎng)的同時可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。,-病人可同時經(jīng)口進食。,腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥及處理,機械性并發(fā)癥,包括因導管過粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導管異位。,呼吸道并發(fā)癥,誤
11、吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導管位置及胃排空不良時，尤其是接受了食管、胃手術使解剖結構發(fā)生改變。,胃腸道并發(fā)癥,如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當?shù)妮斪舛扰c速度有關。,代謝性并發(fā)癥,包括葡萄糖不耐受，電解質失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。,處理,處理,處理,處理,機械性并發(fā)癥處理,材料選擇管徑不易太粗,藥物片劑藥物應盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。,導管放置位置要到正確部位,呼吸道并發(fā)癥處理,主要是預防反流與誤吸,體位進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高30度以上。,胃運動不良者應用
12、胃動力藥物。,行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。,胃腸道并發(fā)癥處理,一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。,預防：,稀釋,在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應將營養(yǎng)液的濃度稀釋,1/41/2,，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為,25%,滴速,開始階段以緩慢滴速滴注，如,25ml/h,開始，如耐受良好，可適量增加，如,50ml/h80ml/h100ml/h,，,624,小時后，根據(jù)病人對
13、開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。,代謝性并發(fā)癥的處理,糖代謝紊亂,-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時補充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。,-EN支持停止的過程應是逐步的，因為腸道對較高濃度的糖已適應，突然停止，易發(fā)生低血糖反應。,電解質失衡,-存在消化液大量丟失及應用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補充。腎功能障礙時應限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）,謝謝
14、！,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類,要素飲食,由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質與微量元素等組成。,不含高分子蛋白質，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對消化道刺激小。,整蛋白配方飲食,所補充的氮是以完整的蛋白質形式提供,需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。,勻漿膳與混合奶,勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質的需要量，選擇相應的肉、 蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混合勻漿化而制成的飲食。,營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大。,混合奶：牛奶、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負擔較勻漿膳小。,腸內(nèi)營養(yǎng)的方式,一次性投給,用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入。引起的并發(fā)癥較多，如惡心、腹痛、嘔吐。,間歇性喂養(yǎng),分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時給一次。,連續(xù)滴注,借助腸內(nèi)營養(yǎng)泵于20-24小時連續(xù)滴注。,
腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義課件
