醫(yī)保基金專項治理工作總結(jié)

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1、醫(yī)保基金專項治理工作總結(jié)根據(jù)會議安排，現(xiàn)將我市1-7月醫(yī)?；疬\行情況作如下通報：一、醫(yī)?；疬\行情況（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行情況。止7月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入3.06億元，完成預(yù)算的57.82%；基金支出3.1億元，完成預(yù)算的65.45%；基金累計結(jié)余5.36億元，其中社會統(tǒng)籌基金4.54億元，基金可支付月數(shù)11.53個月，個人賬戶結(jié)余8229萬元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金運行平穩(wěn)可控。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況。止7月底，全市城鄉(xiāng)居民基金收入8.14億元，完成預(yù)算8.22億元的99.01%?；鹬С?.35億元，占預(yù)算7.12億元的61.16%，超均衡進度2.82%

2、，其中：山丹縣超均衡進度4.32%，民樂縣超均衡進度3.81%，臨澤縣超均衡進度14.54%，高臺縣超均衡進度0.64%，甘州區(qū)超均衡進度0.13%?；鹄塾嫿Y(jié)余4.98億元，基金可支付月數(shù)7.34個月，基金運行存在風險。（三）生育保險基金運行情況。止7月底，生育保險基金收入1476萬元，完成預(yù)算的57.48%；基金支出391萬元，完成預(yù)算的40.69%；基金累計結(jié)余9808萬元，基金可支付月數(shù)122.6個月。生育保險基金結(jié)余較大，原因是未落實*市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法中生育津貼政策。二、醫(yī)保基金監(jiān)管工作全市醫(yī)保部門始終把醫(yī)?；鸨O(jiān)管當作首要政治任務(wù)，積極探索，大膽創(chuàng)新，加大總額控費協(xié)議管理，引

3、入第三方服務(wù)機構(gòu)參與監(jiān)管，先后開展4次專項檢查，檢查醫(yī)藥機構(gòu)1358家，抽查住院病歷28180份，查出80家定點醫(yī)療機構(gòu)126項醫(yī)療服務(wù)違規(guī)，追回違規(guī)資金691萬元，暫停協(xié)議31家，解除協(xié)議2家，罰款5.2萬元，欺詐騙保行為得到一定遏制。（一）加強組織領(lǐng)導，健全完善體制機制。市局成立了醫(yī)保基金專項治理領(lǐng)導小組，細化任務(wù)，明確責任。制定印發(fā)了*市醫(yī)療保障基金專項治理工作方案2019年*市門診慢性特殊疾病管理問題專項治理工作方案，聯(lián)合財政部門出臺了*市欺詐騙取醫(yī)療保障基金投訴舉報獎勵實施細則，發(fā)動社會各界參與基金安全監(jiān)管；協(xié)調(diào)市公安、法院、檢察、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門，建立了聯(lián)席會議制度，

4、印發(fā)*市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)席會議制度，為有效開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供了制度保障。（二）深入基層，進行全面督查調(diào)研。上半年，市醫(yī)保局領(lǐng)導班子成員深入縣區(qū)開展督查調(diào)研4次，重點督查調(diào)研縣區(qū)醫(yī)保部門機構(gòu)改革、打擊欺詐騙保宣傳、調(diào)整后的醫(yī)保政策宣傳落實等情況和醫(yī)保扶貧沖刺清零、醫(yī)?；鹗罩КF(xiàn)狀、與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂及履行情況。督查期間，召開現(xiàn)場反饋會，通報檢查情況，聯(lián)合縣區(qū)醫(yī)保局對全市52家定點醫(yī)療機構(gòu)進行了提醒約談和告誡約談，下發(fā)了預(yù)警通知書，限期整改。同時，向市衛(wèi)生健康委函告了醫(yī)療機構(gòu)存在的問題，并提出加強對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)意見建議。（三）加強監(jiān)管，開展基金專項治理。一是各縣區(qū)行動迅速

5、，集中開展專項檢查。針對全市定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用增長過快的態(tài)勢，各縣區(qū)醫(yī)保局積極行動，主動出擊，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全面檢查。甘州區(qū)加大稽查力度及頻率，創(chuàng)新監(jiān)管方式，邀請甘肅三特健康服務(wù)有限公司，對區(qū)內(nèi)4家公立醫(yī)院和22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年度病歷進行評審，共抽查病歷1.68萬份，查處問題病歷6943份，違規(guī)占比達41.3%，共追回違規(guī)資金517.86萬元。二是齊抓共管，形成聯(lián)合監(jiān)管態(tài)勢。6月26日，市政府分管領(lǐng)導主持召開全市第一次打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)席會議，各成員單位匯報工作進展情況，安排部署下一步的工作，要求公安部門盡快調(diào)查處理4家民營醫(yī)院違法違規(guī)案件，與市場監(jiān)管局、衛(wèi)生健康委等單

6、位聯(lián)合行動，形成打擊欺詐騙保的合力。三是上下聯(lián)動，開展飛行檢查。省、市、縣（區(qū)）三級醫(yī)保部門聯(lián)合行動，對甘州區(qū)、高臺縣部分定點醫(yī)藥機構(gòu)開展了飛行檢查。共檢查9家定點醫(yī)院，16家零售藥店，抽取病例1100份。查出9家定點醫(yī)院違規(guī)金額87.6萬元，罰款391.27萬元，罰沒款合計478.86萬元；14家定點零售藥店違規(guī)資金900元，罰款4500元，罰沒合計5400元。（四）創(chuàng)新監(jiān)管方式，力?；鸢踩\行。根據(jù)全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管試點工作部署，積極探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，做好試點工作。引入第三方力量參與監(jiān)管，通過政府購買服務(wù)委托開展專業(yè)性、權(quán)威性監(jiān)督檢查。甘州區(qū)先行先試，引入第三方機構(gòu)，對XXX轄區(qū)內(nèi)二級以上

7、公立醫(yī)療機構(gòu)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年度醫(yī)?；鹗褂们闆r開展評估，違規(guī)基金全部追回。市醫(yī)保局引入第三方機構(gòu)，對全市民營醫(yī)院、各縣縣級公立醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共40家定點醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查，抽查病歷5138份，查出問題病歷2644份，涉及違規(guī)金額160多萬元，將根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。同時，積極探索信息化監(jiān)管模式，提出智能化監(jiān)管思路。與人壽財險公司談判并簽訂協(xié)議，委托開展意外傷害案件調(diào)查、醫(yī)藥費審核報銷。三、存在的問題經(jīng)多方努力，雖有效控制了住院醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)范了定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，但還存在一些不容忽視的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是思想認識不到位。部分縣區(qū)醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)

8、對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，使用好老百姓“救命錢”認識不足，沒有把做好基金工作與維護黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導，維護人民群眾健康的“生命錢”統(tǒng)一起來，沒有認識到基金監(jiān)管的緊迫性和嚴峻形勢。二是各縣區(qū)專項治理工作不到位。各縣區(qū)沒有按照全市基金監(jiān)管專項治理的兩個方案扎實開展工作，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查沒有做到全覆蓋，特別是對藥店、個體診所的檢查不到位；有的縣區(qū)監(jiān)督檢查方式單一，查出問題較少，處罰力度不夠，處理違規(guī)問題過松過寬，還有的縣甚至沒有查出違規(guī)問題。三是醫(yī)院的主體責任落實不到位。部分醫(yī)療機構(gòu)對基金使用管理不到位，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策宣傳教育不到位，醫(yī)務(wù)人員缺乏“目錄意識”“合規(guī)意識”，對醫(yī)務(wù)人員管

9、理失之于寬，失之于軟，有的甚至放任醫(yī)務(wù)人員違約違規(guī)；個別醫(yī)療單位對歷次檢查出的同類問題置若罔聞，未予整改。四是醫(yī)藥價格有待進一步規(guī)范。藥品價格放開后，特別是一些常用藥品價格漲幅過快。談判藥品降價政策未能真正有效落地，投訴問題時有發(fā)生。高值醫(yī)用耗材價格虛高、過度使用成為增加群眾就醫(yī)負擔的因素之一。五是醫(yī)?；鸢踩蝿輫谰?。2018年由于受原省醫(yī)改辦“泛福利化”政策影響，導致2019年一季度居民醫(yī)保預(yù)測年住院率高達26%，高于全省平均住院率9個百分點，排在全省第二位；建檔立卡貧困人口預(yù)測年住院率高達68%，高于全省平均住院率45個百分點，排在全省第一位；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出占全年預(yù)算支出的30%，

10、超出進度5個百分點，當期收支平衡形勢十分嚴峻。六是監(jiān)管力量有待進一步加強。由于醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學專業(yè)知識和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高，加之市、縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)量大、對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管力量不足，在基金的事前、事中、事后監(jiān)管存在很大差距。四、下半年基金監(jiān)管工作重點（一）加強教育引導，營造良好社會氛圍。醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，加強基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線。習近平總書記強調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取，要求加強醫(yī)保基金監(jiān)管。韓正副總理強調(diào)，要始終做到?；尽⒖沙掷m(xù)，當前應(yīng)把打擊欺詐騙保、維護醫(yī)?；鸢踩旁谑滓稳蝿?wù)。因此，我們要把監(jiān)督檢查和教育引導有機結(jié)合起來，做到監(jiān)管工作開展

11、到哪里，政策法規(guī)宣傳跟進到哪里，有效宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，適時曝光典型案件，形成全社會自覺維護基金安全的良好氛圍，切實管好用好人民群眾的“救命錢”。（二）加強協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。協(xié)議管理是基金管理的第一道防線，要充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)不同特點，結(jié)合實際，簽訂符合醫(yī)藥機構(gòu)各自特點的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)，并納入?yún)f(xié)議管理，完善協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為，健全退出機制。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格履行協(xié)議，建立醫(yī)?；饍?nèi)控制度，定期分析基金運行情況，科學合理使用基金，嚴格相關(guān)費用審核，形成“醫(yī)

12、”“保”雙方良性互動，實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保部門共同發(fā)展。（三）抓好試點工作，強化基金監(jiān)管。今天的全市醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新試點工作啟動會，標志著全市基金監(jiān)管創(chuàng)新試點工作正式拉開序幕，各縣區(qū)要根據(jù)國家基金監(jiān)管創(chuàng)新試點工作要求和我市基金監(jiān)管創(chuàng)新試點實施方案，結(jié)合實際，開拓創(chuàng)新、勇于實踐，探索具有縣區(qū)特色的基金監(jiān)管新模式。一是引入社會力量參與。全市要建立常態(tài)審核、智能篩查、財務(wù)審計和業(yè)務(wù)托管等機制，通過政府購買服務(wù)或委托方式，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提供醫(yī)藥機構(gòu)基金使用數(shù)據(jù)篩查、財務(wù)審計、病歷審查等難度高，專業(yè)性強的技術(shù)服務(wù)，強化醫(yī)保監(jiān)管力量，化解專業(yè)技術(shù)難題

13、，提升基金監(jiān)管效能。二是加強部門協(xié)作聯(lián)動。加強醫(yī)保、公安、法院、檢察、衛(wèi)生健康、審計和市場監(jiān)管等部門協(xié)作，建立完善打擊欺詐騙取醫(yī)療保險保障基金工作聯(lián)席會議制度及要情報告制度，定期分析研判安全形勢，研究解決重點難點問題，形成聯(lián)合部署、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒和“一案多查一案多處”等工作機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管無縫銜接。三是建立對第三方的績效考核機制。根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管進展情況和工作需要，建立引入第三方的準入和退出機制，對第三方機構(gòu)服務(wù)事項、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量進行細化量化，明確第三方機構(gòu)履行相關(guān)服務(wù)所承擔的政策性、技術(shù)性、保密性等工作責任，納入績效考核范圍，確保提供的基金監(jiān)管信息準確、質(zhì)量可靠，違規(guī)處罰結(jié)果得到

14、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師認可。（四）開展專項整治，嚴厲查處違規(guī)問題。根據(jù)*市醫(yī)療保障基金專項治理工作方案和2019年*市門診慢性特殊疾病管理問題專項治理工作方案安排部署，按照專項治理目標和任務(wù)，重點對門診慢特病進行專項治理，各縣區(qū)要對2019年之前享受門診慢特病患者審批材料進行全面復審，及時終止不合格的待遇，并對患者享受待遇情況進行核查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，從速從嚴處理。要按照兩個專項治理方案要求，集中力量、加快進度，于8月底前對定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，對住院病歷費用初審達到100%。（五）加強隊伍建設(shè)，提高監(jiān)管效能。維護基金安全是醫(yī)保隊伍的使命職責，醫(yī)保監(jiān)管隊伍能力建設(shè)直接關(guān)乎醫(yī)?；鸬陌踩Ｒ皇羌?/p>

15、強能力提升。加強醫(yī)保部門工作人員的業(yè)務(wù)培訓，采取集中培訓、個人自學、派出去學、請進來講、以案說法等多種方式，加快提升新履職監(jiān)管人員的執(zhí)法能力，督促醫(yī)藥機構(gòu)強化醫(yī)保工作人員的學習教育，提高管理醫(yī)?；鸬哪芰Α６翘嵘?jīng)辦水平。醫(yī)保經(jīng)辦管理隊伍是醫(yī)保系統(tǒng)重要的輔助和支持力量，在定點醫(yī)藥機構(gòu)準入?yún)f(xié)議管理、結(jié)算報銷、異地就醫(yī)等方面發(fā)揮著不可替代的作用，尤其在協(xié)議管理上要細化協(xié)議內(nèi)容，針對不同定點醫(yī)藥機構(gòu)，量身定制個性化定點服務(wù)協(xié)議，細化違約行為及處理辦法，強化協(xié)議監(jiān)管，嚴格費用審核，堵塞安全漏洞。三是打造過硬作風。醫(yī)保工作是民生重點，政策性強、關(guān)注度高，醫(yī)療保障部門又是重要的窗口單位，直接與群眾打交道，代表黨和政府的形象，要發(fā)揚雷厲風行、擔當作為、敢打敢拼的良好作風，謀實事、出實招，求實效，以釘釘子精神做實做細各項工作，深入整治形式主義、官僚主義突出問題，打造一支忠誠、干凈、擔當?shù)母咚刭|(zhì)隊伍。