醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作總結(jié)

醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作總結(jié)根據(jù)會(huì)議安排，現(xiàn)將我市1-7月醫(yī)保基金運(yùn)行情況作如下通報(bào)：一、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況。止7月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入3.06億元，完成預(yù)算的57.82%；基金支出3.1億元，完成預(yù)算的65.45%；基金累計(jì)結(jié)余5.36億元，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金4.54億元，基金可支付月數(shù)11.53個(gè)月，個(gè)人賬戶結(jié)余8229萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)可控。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況。止7月底，全市城鄉(xiāng)居民基金收入8.14億元，完成預(yù)算8.22億元的99.01%?；鹬С?.35億元，占預(yù)算7.12億元的61.16%，超均衡進(jìn)度2.82%，其中：山丹縣超均衡進(jìn)度4.32%，民樂縣超均衡進(jìn)度3.81%，臨澤縣超均衡進(jìn)度14.54%，高臺(tái)縣超均衡進(jìn)度0.64%，甘州區(qū)超均衡進(jìn)度0.13%?；鹄塾?jì)結(jié)余4.98億元，基金可支付月數(shù)7.34個(gè)月，基金運(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn)。（三）生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況。止7月底，生育保險(xiǎn)基金收入1476萬(wàn)元，完成預(yù)算的57.48%；基金支出391萬(wàn)元，完成預(yù)算的40.69%；基金累計(jì)結(jié)余9808萬(wàn)元，基金可支付月數(shù)122.6個(gè)月。生育保險(xiǎn)基金結(jié)余較大，原因是未落實(shí)*市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法中生育津貼政策。二、醫(yī)保基金監(jiān)管工作全市醫(yī)保部門始終把醫(yī)?；鸨O(jiān)管當(dāng)作首要政治任務(wù)，積極探索，大膽創(chuàng)新，加大總額控費(fèi)協(xié)議管理，引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管，先后開展4次專項(xiàng)檢查，檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1358家，抽查住院病歷28180份，查出80家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)126項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)，追回違規(guī)資金691萬(wàn)元，暫停協(xié)議31家，解除協(xié)議2家，罰款5.2萬(wàn)元，欺詐騙保行為得到一定遏制。（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全完善體制機(jī)制。市局成立了醫(yī)保基金專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，細(xì)化任務(wù)，明確責(zé)任。制定印發(fā)了*市醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案2019年*市門診慢性特殊疾病管理問題專項(xiàng)治理工作方案，聯(lián)合財(cái)政部門出臺(tái)了*市欺詐騙取醫(yī)療保障基金投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，發(fā)動(dòng)社會(huì)各界參與基金安全監(jiān)管；協(xié)調(diào)市公安、法院、檢察、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，建立了聯(lián)席會(huì)議制度，印發(fā)*市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)席會(huì)議制度，為有效開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供了制度保障。（二）深入基層，進(jìn)行全面督查調(diào)研。上半年，市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)班子成員深入縣區(qū)開展督查調(diào)研4次，重點(diǎn)督查調(diào)研縣區(qū)醫(yī)保部門機(jī)構(gòu)改革、打擊欺詐騙保宣傳、調(diào)整后的醫(yī)保政策宣傳落實(shí)等情況和醫(yī)保扶貧沖刺清零、醫(yī)?；鹗罩КF(xiàn)狀、與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂及履行情況。督查期間，召開現(xiàn)場(chǎng)反饋會(huì)，通報(bào)檢查情況，聯(lián)合縣區(qū)醫(yī)保局對(duì)全市52家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了提醒約談和告誡約談，下發(fā)了預(yù)警通知書，限期整改。同時(shí)，向市衛(wèi)生健康委函告了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，并提出加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)意見建議。（三）加強(qiáng)監(jiān)管，開展基金專項(xiàng)治理。一是各縣區(qū)行動(dòng)迅速，集中開展專項(xiàng)檢查。針對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的態(tài)勢(shì)，各縣區(qū)醫(yī)保局積極行動(dòng)，主動(dòng)出擊，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查。甘州區(qū)加大稽查力度及頻率，創(chuàng)新監(jiān)管方式，邀請(qǐng)甘肅三特健康服務(wù)有限公司，對(duì)區(qū)內(nèi)4家公立醫(yī)院和22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年度病歷進(jìn)行評(píng)審，共抽查病歷1.68萬(wàn)份，查處問題病歷6943份，違規(guī)占比達(dá)41.3%，共追回違規(guī)資金517.86萬(wàn)元。二是齊抓共管，形成聯(lián)合監(jiān)管態(tài)勢(shì)。6月26日，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)主持召開全市第一次打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)席會(huì)議，各成員單位匯報(bào)工作進(jìn)展情況，安排部署下一步的工作，要求公安部門盡快調(diào)查處理4家民營(yíng)醫(yī)院違法違規(guī)案件，與市場(chǎng)監(jiān)管局、衛(wèi)生健康委等單位聯(lián)合行動(dòng)，形成打擊欺詐騙保的合力。三是上下聯(lián)動(dòng)，開展飛行檢查。省、市、縣（區(qū)）三級(jí)醫(yī)保部門聯(lián)合行動(dòng)，對(duì)甘州區(qū)、高臺(tái)縣部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展了飛行檢查。共檢查9家定點(diǎn)醫(yī)院，16家零售藥店，抽取病例1100份。查出9家定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)金額87.6萬(wàn)元，罰款391.27萬(wàn)元，罰沒款合計(jì)478.86萬(wàn)元；14家定點(diǎn)零售藥店違規(guī)資金900元，罰款4500元，罰沒合計(jì)5400元。（四）創(chuàng)新監(jiān)管方式，力保基金安全運(yùn)行。根據(jù)全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管試點(diǎn)工作部署，積極探索創(chuàng)新監(jiān)管方式，做好試點(diǎn)工作。引入第三方力量參與監(jiān)管，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)委托開展專業(yè)性、權(quán)威性監(jiān)督檢查。甘州區(qū)先行先試，引入第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)XXX轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年度醫(yī)?；鹗褂们闆r開展評(píng)估，違規(guī)基金全部追回。市醫(yī)保局引入第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全市民營(yíng)醫(yī)院、各縣縣級(jí)公立醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查，抽查病歷5138份，查出問題病歷2644份，涉及違規(guī)金額160多萬(wàn)元，將根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。同時(shí)，積極探索信息化監(jiān)管模式，提出智能化監(jiān)管思路。與人壽財(cái)險(xiǎn)公司談判并簽訂協(xié)議，委托開展意外傷害案件調(diào)查、醫(yī)藥費(fèi)審核報(bào)銷。三、存在的問題經(jīng)多方努力，雖有效控制了住院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，但還存在一些不容忽視的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是思想認(rèn)識(shí)不到位。部分縣區(qū)醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，使用好老百姓“救命錢”認(rèn)識(shí)不足，沒有把做好基金工作與維護(hù)黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，維護(hù)人民群眾健康的“生命錢”統(tǒng)一起來(lái)，沒有認(rèn)識(shí)到基金監(jiān)管的緊迫性和嚴(yán)峻形勢(shì)。二是各縣區(qū)專項(xiàng)治理工作不到位。各縣區(qū)沒有按照全市基金監(jiān)管專項(xiàng)治理的兩個(gè)方案扎實(shí)開展工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查沒有做到全覆蓋，特別是對(duì)藥店、個(gè)體診所的檢查不到位；有的縣區(qū)監(jiān)督檢查方式單一，查出問題較少，處罰力度不夠，處理違規(guī)問題過(guò)松過(guò)寬，還有的縣甚至沒有查出違規(guī)問題。三是醫(yī)院的主體責(zé)任落實(shí)不到位。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基金使用管理不到位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策宣傳教育不到位，醫(yī)務(wù)人員缺乏“目錄意識(shí)”“合規(guī)意識(shí)”，對(duì)醫(yī)務(wù)人員管理失之于寬，失之于軟，有的甚至放任醫(yī)務(wù)人員違約違規(guī)；個(gè)別醫(yī)療單位對(duì)歷次檢查出的同類問題置若罔聞，未予整改。四是醫(yī)藥價(jià)格有待進(jìn)一步規(guī)范。藥品價(jià)格放開后，特別是一些常用藥品價(jià)格漲幅過(guò)快。談判藥品降價(jià)政策未能真正有效落地，投訴問題時(shí)有發(fā)生。高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、過(guò)度使用成為增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的因素之一。五是醫(yī)?；鸢踩蝿?shì)嚴(yán)峻。2018年由于受原省醫(yī)改辦“泛福利化”政策影響，導(dǎo)致2019年一季度居民醫(yī)保預(yù)測(cè)年住院率高達(dá)26%，高于全省平均住院率9個(gè)百分點(diǎn)，排在全省第二位；建檔立卡貧困人口預(yù)測(cè)年住院率高達(dá)68%，高于全省平均住院率45個(gè)百分點(diǎn)，排在全省第一位；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出占全年預(yù)算支出的30%，超出進(jìn)度5個(gè)百分點(diǎn)，當(dāng)期收支平衡形勢(shì)十分嚴(yán)峻。六是監(jiān)管力量有待進(jìn)一步加強(qiáng)。由于醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高，加之市、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量大、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力量不足，在基金的事前、事中、事后監(jiān)管存在很大差距。四、下半年基金監(jiān)管工作重點(diǎn)（一）加強(qiáng)教育引導(dǎo)，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取，要求加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。韓正副總理強(qiáng)調(diào)，要始終做到保基本、可持續(xù)，當(dāng)前應(yīng)把打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩旁谑滓稳蝿?wù)。因此，我們要把監(jiān)督檢查和教育引導(dǎo)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，做到監(jiān)管工作開展到哪里，政策法規(guī)宣傳跟進(jìn)到哪里，有效宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，適時(shí)曝光典型案件，形成全社會(huì)自覺維護(hù)基金安全的良好氛圍，切實(shí)管好用好人民群眾的“救命錢”。（二）加強(qiáng)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。協(xié)議管理是基金管理的第一道防線，要充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際，簽訂符合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各自特點(diǎn)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并納入?yún)f(xié)議管理，完善協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為，健全退出機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行協(xié)議，建立醫(yī)?；饍?nèi)控制度，定期分析基金運(yùn)行情況，科學(xué)合理使用基金，嚴(yán)格相關(guān)費(fèi)用審核，形成“醫(yī)”“保”雙方良性互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保部門共同發(fā)展。（三）抓好試點(diǎn)工作，強(qiáng)化基金監(jiān)管。今天的全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)工作啟動(dòng)會(huì)，標(biāo)志著全市基金監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)工作正式拉開序幕，各縣區(qū)要根據(jù)國(guó)家基金監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)工作要求和我市基金監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際，開拓創(chuàng)新、勇于實(shí)踐，探索具有縣區(qū)特色的基金監(jiān)管新模式。一是引入社會(huì)力量參與。全市要建立常態(tài)審核、智能篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)和業(yè)務(wù)托管等機(jī)制，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)或委托方式，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提供醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審查等難度高，專業(yè)性強(qiáng)的技術(shù)服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管力量，化解專業(yè)技術(shù)難題，提升基金監(jiān)管效能。二是加強(qiáng)部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)保、公安、法院、檢察、衛(wèi)生健康、審計(jì)和市場(chǎng)監(jiān)管等部門協(xié)作，建立完善打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金工作聯(lián)席會(huì)議制度及要情報(bào)告制度，定期分析研判安全形勢(shì)，研究解決重點(diǎn)難點(diǎn)問題，形成聯(lián)合部署、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒和“一案多查一案多處”等工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管無(wú)縫銜接。三是建立對(duì)第三方的績(jī)效考核機(jī)制。根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)展情況和工作需要，建立引入第三方的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，對(duì)第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行細(xì)化量化，明確第三方機(jī)構(gòu)履行相關(guān)服務(wù)所承擔(dān)的政策性、技術(shù)性、保密性等工作責(zé)任，納入績(jī)效考核范圍，確保提供的基金監(jiān)管信息準(zhǔn)確、質(zhì)量可靠，違規(guī)處罰結(jié)果得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師認(rèn)可。（四）開展專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲查處違規(guī)問題。根據(jù)*市醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案和2019年*市門診慢性特殊疾病管理問題專項(xiàng)治理工作方案安排部署，按照專項(xiàng)治理目標(biāo)和任務(wù)，重點(diǎn)對(duì)門診慢特病進(jìn)行專項(xiàng)治理，各縣區(qū)要對(duì)2019年之前享受門診慢特病患者審批材料進(jìn)行全面復(fù)審，及時(shí)終止不合格的待遇，并對(duì)患者享受待遇情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，從速?gòu)膰?yán)處理。要按照兩個(gè)專項(xiàng)治理方案要求，集中力量、加快進(jìn)度，于8月底前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，對(duì)住院病歷費(fèi)用初審達(dá)到100%。（五）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高監(jiān)管效能。維護(hù)基金安全是醫(yī)保隊(duì)伍的使命職責(zé)，醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)直接關(guān)乎醫(yī)?；鸬陌踩Ｒ皇羌訌?qiáng)能力提升。加強(qiáng)醫(yī)保部門工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，采取集中培訓(xùn)、個(gè)人自學(xué)、派出去學(xué)、請(qǐng)進(jìn)來(lái)講、以案說(shuō)法等多種方式，加快提升新履職監(jiān)管人員的執(zhí)法能力，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)保工作人員的學(xué)習(xí)教育，提高管理醫(yī)?；鸬哪芰?。二是提升經(jīng)辦水平。醫(yī)保經(jīng)辦管理隊(duì)伍是醫(yī)保系統(tǒng)重要的輔助和支持力量，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議管理、結(jié)算報(bào)銷、異地就醫(yī)等方面發(fā)揮著不可替代的作用，尤其在協(xié)議管理上要細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，針對(duì)不同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，量身定制個(gè)性化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，細(xì)化違約行為及處理辦法，強(qiáng)化協(xié)議監(jiān)管，嚴(yán)格費(fèi)用審核，堵塞安全漏洞。三是打造過(guò)硬作風(fēng)。醫(yī)保工作是民生重點(diǎn)，政策性強(qiáng)、關(guān)注度高，醫(yī)療保障部門又是重要的窗口單位，直接與群眾打交道，代表黨和政府的形象，要發(fā)揚(yáng)雷厲風(fēng)行、擔(dān)當(dāng)作為、敢打敢拼的良好作風(fēng)，謀實(shí)事、出實(shí)招，求實(shí)效，以釘釘子精神做實(shí)做細(xì)各項(xiàng)工作，深入整治形式主義、官僚主義突出問題，打造一支忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)隊(duì)伍。