感統(tǒng)測評表全[優(yōu)質(zhì)內(nèi)容]

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1、感 統(tǒng) 測 評 表 編號：兒童姓名： 性別： 年齡：老師或家長姓名： 兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力，和使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設(shè)計了下面的問卷，請您根據(jù)平時對幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童在學(xué)習(xí)和情緒方面的困難和問題：1. 2.3. 4.5. 6.P目前情況 B以往曾有過 P+B從小至今繼續(xù)出現(xiàn)所述情況 請與指導(dǎo)老師作客觀勾選 兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題 題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標(biāo)出 沒很偶常總 有少爾常是（一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：1.兒童特別愛玩旋轉(zhuǎn)圓凳，玩公園中旋轉(zhuǎn)地球或飛轉(zhuǎn)設(shè)施，不覺暈。

2、 BP 2.兒童看來正常、健康，有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特難。 BP 3.在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距離感差。 BP 4.手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。 BP 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP 6.大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己；拉他時顯得笨重。 BP 7.語音不清晰，組合句子或編組故事困難。 BP 8.看書眼睛會累，卻可以長時間看電視。 BP 9.俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）。 BP 10.喜歡聽故事，不喜歡看書，聽的容易記住，看的卻容易忘記。 BP 11走路

3、跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。 BP(二)腦神經(jīng)生理抑制困難：12.注意力分散，不專心，小動作多，或上課左顧右盼。 BP13.偏食或挑食：不吃水果、軟皮的事物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。 BP14.害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。 BP15.看電視電影，很容易激動；高興時又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP16.嚴(yán)重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。 BP17.換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔(dān)心。 BP18.別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。 BP 19喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，像被寵壞

4、或被溺愛的孩子。 BP20.睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現(xiàn)不安或睡不好。 BP（三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足： 21.脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪理。 BP22.到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。 BP23.輕微病后多次向人表示不喜歡去幼兒園；沒原因或為小事對幼兒園產(chǎn)生恐懼。 BP24.常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。 BP25.不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。 BP26.成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。 BP27.游戲中或玩玩具時，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。

5、 BP28.到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。 BP29.常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也不常喜歡穿毛線衫或夾克。 BP30.愛談天或做無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。 BP31.對某些布料很敏感，不喜歡那類不料所做的衣服。 BP32.對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結(jié)果改變時不能容忍。 BP33.對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。 BP34.頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。 BP（四）發(fā)育期運用障礙：35.三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。 BP36.三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會

6、拿筆。 BP37.四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。 BP38.五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿。 BP39.穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作，向來非常慢，或做不來。 BP40.入學(xué)后尚不會自己洗澡；單腳跳，跳繩等都做不好也學(xué)不好。 BP41.入學(xué)后對拿筆寫字，剪貼作業(yè)，著色等做得不好或非常慢。 BP42.飯桌上經(jīng)常弄得很臟，成人要求他收拾好書桌或玩具很困難。 BP43.做手工、做家務(wù)事很笨拙，使用工具抓握動作很不順手。 BP44.動作懶散，行動遲緩不積極；做事非常沒效率。 BP45.常惹事，如弄翻碗盤，弄灑牛奶，從車上跌落等，需家長特別保護。 BP（五）視覺空間

7、、形態(tài)：46.在年幼時，玩積木總比別人差。 BP47.外出或遠行時常達不到目的地，很容易迷失，不喜歡到陌生的地方。 BP48.蠟筆著色和鉛筆寫字都不好，比別人慢，常超出輪廓或方格之外。 BP49.拼圖總比別人差；對模型或圖樣的異同辨別常有困難。 BP50.混淆背景中的特定圖形，不易看出或認(rèn)出。 BP（六）本體覺（重力不安癥）：51.內(nèi)向，不喜歡出去玩，朋友少，沉默寡言，喜歡獨處或幫家里做事。 BP52.上下階梯或過馬路多遲疑；登高會覺得頭重腳輕不敢向別處看或走動。 BP53.被抱起舉高時，很焦慮的要把腳著地，經(jīng)可信賴人的幫助會安心配合。 BP54.避免從高處跳到低處，對高地或有跌落危險時，表現(xiàn)

8、非常害怕。 BP55.不喜歡把頭腳倒置：如避免翻筋斗，打滾，或參加室內(nèi)打斗游戲活動。 BP56.對游樂設(shè)施不感興趣，不喜歡移動性玩具。 BP57.對不尋常移動（如上下車，前座移到后座，走不平地面）動作緩慢。 BP58.上下樓梯很慢，緊緊的抓住欄桿；雙手可抓緊的簡單攀登，都盡量避免。 BP59.旋轉(zhuǎn)時，很容易感到失去平衡。車行進中，轉(zhuǎn)彎太快也會嚇壞自己。 BP60.不喜歡在凸起的地面上走，總會抱怨或心中感到太高。 BP（七）工作壓力情緒反應(yīng)：61.成績暴落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，常有情緒行為問題。 BP62.脾氣暴躁，自制能力差，打架罵人等惡劣行為加劇。 BP63.對師長的要求或?qū)W習(xí)，環(huán)境等

9、壓力，常承受不了，易產(chǎn)生挫折感。 BP64.對自己的形象感覺不良，認(rèn)為自己很差勁，產(chǎn)生情緒和行為問題。 BP 感統(tǒng)評量表的使用說明感覺統(tǒng)合量表用來判斷兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展程度及失常的嚴(yán)重程度。 一、兒童發(fā)展核對表共64題，分有八個方面。 1. 第1題至11題是前庭平衡和大腦雙側(cè)分化部分； 2. 第12題至20題是腦神經(jīng)生理抑制部分； 3. 第21題至34題是觸覺防御部分；（脾氣敏感） 4. 第35題至45題是發(fā)育期運用障礙部分；（3歲以上） 5. 第46題至50題是視覺空間和形態(tài)感覺失常部分； 6. 第51題至60題是重力不安癥部分； 7. 第61題至62題是心緒自我形象不良部分； （5歲以上

10、） 8. 第63題至64題是近期頭痛或頭暈，學(xué)習(xí)成績下降部分。（5歲以上） 兒童發(fā)展核對表，每一個問題設(shè)計簡單、明確、容易懂，不受文化程度的限制。 二、如何填寫兒童發(fā)展核對表 正確填寫兒童發(fā)展核對表時評定兒童感覺統(tǒng)合情況的關(guān)鍵和客觀必要的。具體要求： 填表人應(yīng)時了解兒童生長情況的父母（綜合家庭成員及專業(yè)教師的意見）做客觀勾選。 參考B/P值作填寫 填寫時，要求不漏選項。 學(xué)齡前兒童遇到學(xué)齡期問題可不答（61-64不填）。 1-8項目，可單獨核計分?jǐn)?shù)，不受總分?jǐn)?shù)影響，專業(yè)教師可作交叉分析。 解釋B/P含義：B：以往曾發(fā)生過；P：是目前的情況；B+P時從小至今繼續(xù)出現(xiàn)的情況。 三、兒童發(fā)展核對表的

11、結(jié)果評定有賴于常模的應(yīng)用 1. 常模適用年齡0-12歲兒童，學(xué)前兒童可以參考應(yīng)用。 2. 記分時按八個部分分別計15分。 3. 每一題都分為“沒有”計1分；“很少”計2分；“偶爾”計3分；“常常”：計4分；“總是”計5分。 將每一題的分?jǐn)?shù)累計起來，總分?jǐn)?shù)為該部分的原始分，再將原始分轉(zhuǎn)換為“T”分。 （1）T分小于30分為重度失常； （2）T分3040分為中度失常； （3）T分4050分為輕度失常； （4）T分50+5分正常值。 感覺統(tǒng)合核對結(jié)果表，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練計劃表，感覺統(tǒng)合診療追蹤表，根據(jù)個體情況，因人而已，可詳細(xì)或簡明扼要填寫，教師清楚即可。兒童感覺統(tǒng)合測評結(jié)果表編號： 姓名：性別：出生年月： 年 月 日家長姓名：家庭電話：移動電話：家庭地址：觸覺評定本體評定前庭評定其他總評定專家意見家庭練習(xí)5圖表b