慢性阻塞性肺疾病 COPD 呼吸系統(tǒng)疾病 內(nèi)科學(xué) 課件

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1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) COPD的定義的定義l慢性阻塞性肺疾?。郝宰枞苑渭膊。?COPD是一種氣流是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，通常呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以全可逆，通常呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。但也可以引起肺外各器官的損害。 確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反部對(duì)有害氣體或有

2、害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。應(yīng)有關(guān)。COPD的發(fā)病趨勢(shì)的發(fā)病趨勢(shì)lCOPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高；患病率和病死率均高；lWHO資料顯示，資料顯示，COPD的死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的的第第4位位，且有逐年增加之勢(shì)；，且有逐年增加之勢(shì)；l美國(guó)美國(guó)19651998年間，冠心病、高血壓腦卒中年間，冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降的死亡率分別下降59%和和64%，而，而COPD卻卻增增加加163%；l至至2020年，年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位第五位；COPD的嚴(yán)峻形勢(shì)的嚴(yán)峻形勢(shì)lWHOC

3、OPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關(guān) 45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)l中國(guó)農(nóng)村慢性病死亡率的首位l發(fā)病率高發(fā)病率高 15歲以上人群歲以上人群COPD發(fā)病率為發(fā)病率為3%（全球?yàn)槟行裕ㄈ驗(yàn)槟行?.34/1000;女性女性7.33/1000）2004年沈陽(yáng)全國(guó)會(huì)議發(fā)年沈陽(yáng)全國(guó)會(huì)議發(fā)病率為病率為8.9%l死亡率高死亡率高 COPD在我國(guó)死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居在我國(guó)死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四位（全國(guó)第一位）第四位（全國(guó)第一位）lCOPD發(fā)病率及死亡率逐年上升發(fā)病率及死亡率逐年上升l我國(guó)我國(guó)COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

4、居所有疾病的首位位l每年因每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)死亡的人數(shù)達(dá)100萬(wàn)，致萬(wàn)，致殘人數(shù)達(dá)殘人數(shù)達(dá)100萬(wàn)萬(wàn) COPDCOPD在中國(guó)在中國(guó)COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)切相關(guān)l慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥；炎癥；l肺氣腫肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化；壞而無(wú)明顯的纖維化；l當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能

5、完全可逆時(shí)，則診斷為氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為COPD；l只有慢性支氣管炎或肺氣腫，而無(wú)氣流受限，只有慢性支氣管炎或肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為則不能診斷為COPD，而視為而視為COPD的高危期的高危期支氣管哮喘與支氣管哮喘與COPDl支氣管哮喘支氣管哮喘也具有氣流受限；但支氣管哮喘是也具有氣流受限；但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，它不屬于可逆性，它不屬于COPD。l某些患者在患病過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)慢性支氣某些患者在患病過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)慢性支氣管炎合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢性支管炎合并支氣管哮喘或支氣

6、管哮喘合并慢性支氣管炎，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完氣管炎，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分；全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分；l此外，一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣此外，一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD COPD的病因和發(fā)病機(jī)制的病因和發(fā)病機(jī)制l一、吸煙一、吸煙為重要的發(fā)病因素為重要的發(fā)病因素1、損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞、損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；噬功

7、能降低；2、支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，、支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降；使氣道凈化能力下降；3、支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，容易繼發(fā)感染；、支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，容易繼發(fā)感染；4、慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)、慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限；亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限；5、氧自由基產(chǎn)生增多、氧自由基產(chǎn)生增多,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成；成

8、；6、吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高28倍，倍，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPD患病率越高；患病率越高；l二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)l三、空氣污染三、空氣污染l四、感染（四、感染（流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎鏈球、流感嗜血桿、卡他莫拉、葡萄球菌。）l五、蛋白酶五、蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡l六、氧化應(yīng)激六、氧化應(yīng)激l七、炎癥介質(zhì)七、炎癥介質(zhì)l八、其他：機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)八、其他：機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變等。養(yǎng)、氣溫的突變等。 COPD的病因和發(fā)病機(jī)制的病

9、因和發(fā)病機(jī)制氣流受限的原因氣流受限的原因不可逆不可逆 氣道的重塑、纖維化和狹窄氣道的重塑、纖維化和狹窄 保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失 由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆可逆 氣道平滑肌收縮氣道平滑肌收縮 粘液和血漿滲出物積聚粘液和血漿滲出物積聚 炎癥細(xì)胞積聚炎癥細(xì)胞積聚COPD的病理改變的病理改變l主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化；主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化；l支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成；支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成；l纖毛倒?fàn)?、變短、不齊、粘連，部分脫落；纖毛倒?fàn)?、變短、不齊、粘

10、連，部分脫落；l緩解期粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和緩解期粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成；肉芽腫形成；l杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留；物潴留；l基底膜壞死；基底膜壞死；l支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于度比值常大于0.550.79(正常小于正常小于0.4);l各級(jí)支氣管壁有各類炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)各級(jí)支氣管壁有各類炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),以漿細(xì)胞、以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主；淋巴細(xì)胞為主；l急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥、

11、粘膜充血、水腫、變性壞死和潰化膿性炎癥、粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄；導(dǎo)致管腔狹窄；l炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生；生；l修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成；加及疤痕形成；l這些病理改變是這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一；礎(chǔ)之一；COPD的病理改變的病理改變COPD 的病理改變的病理改變COPDCOPD患者氣道患者氣道平滑肌增厚平滑肌增厚不吸煙正常人不吸煙正

12、常人COPD患者患者 在在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)COPD特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與道炎癥、纖維化及管腔的滲出

13、與FEV1、FEV1FVC下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開放的能力受損亦有作用，但使小氣道維持開放的能力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作用較小。這在氣流受限中所起的作用較小。 病理生理病理生理 隨著隨著COPD的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和常伴有

14、血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。COPD晚期出晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。預(yù)后不良。 病理生理病理生理 COPD可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。和骨骼肌功能不良等方面。 全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異?；?/p>

15、化等；常活化等； 骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。COPD的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動(dòng)能力受限，使生活質(zhì)量下它可加劇患者的活動(dòng)能力受限，使生活質(zhì)量下降，預(yù)后變差。降，預(yù)后變差。 病理生理病理生理 l在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（力呼氣容積（FEV1）、）、最大通氣量、最大呼氣中最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常；期流速多為正常；l但有些患者小氣道功能（直徑小于但有些患者小氣道功能（直徑小于2mm的氣道）已的氣道）已發(fā)生

16、異常；發(fā)生異常；有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在容積曲線在75%75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。肺容量時(shí)呼氣流速下降。l隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常；功能檢查可有不同程度異常；l緩解期大多恢復(fù)正常；緩解期大多恢復(fù)正常；l隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆；逆；COPD的病理生理的病理生理一、個(gè)體因素一、個(gè)體因素某些遺傳因素可增加某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏

17、。重度抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)?？挂鹊鞍酌溉狈εc非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)在我國(guó)1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性尚未見正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是是COPD的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響 二、環(huán)境因素二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。重要發(fā)病因素。2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣

18、污染空氣污染4感染感染 5社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 生物燃料，廚房和室內(nèi)通風(fēng)不良有關(guān)生物燃料，廚房和室內(nèi)通風(fēng)不良有關(guān) 中國(guó)農(nóng)村婦女患中國(guó)農(nóng)村婦女患COPDCOPD的患病率高，可能的危的患病率高，可能的危險(xiǎn)因素是多方面的。故針對(duì)危險(xiǎn)因素改善農(nóng)險(xiǎn)因素是多方面的。故針對(duì)危險(xiǎn)因素改善農(nóng)村廚房與室內(nèi)通風(fēng)，使用清潔能源，戒煙，村廚房與室內(nèi)通風(fēng)，使用清潔能源，戒煙，改善農(nóng)村的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況，將有利于降低農(nóng)改善農(nóng)村的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況，將有利于降低農(nóng)村村COPDCOPD的患病率。的患病率。 鐘南山，姚婉貞，陳寶元。等，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)40歲以上女性COPD危險(xiǎn)因素分析。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2l（ 2 ）17-21

19、COPD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l一、癥狀：（起病緩慢、病程較長(zhǎng)）一、癥狀：（起病緩慢、病程較長(zhǎng)）l慢性咳嗽慢性咳嗽 l咳痰咳痰 l氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 是是COPD的標(biāo)志性癥狀的標(biāo)志性癥狀l喘息和胸悶喘息和胸悶l晚期患者有體重下降，食欲減退，精神晚期患者有體重下降，食欲減退，精神抑郁和或焦慮等；抑郁和或焦慮等；生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力二二病史特征：病史特征：COPD患病過(guò)程應(yīng)有以下患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：特征：(1)吸煙史：吸煙史：(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史家族史(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)(5)慢性肺原性心臟病史慢性肺原

20、性心臟病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三、體征：（早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出三、體征：（早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征）現(xiàn)以下體征） l1、視診及觸診：胸廓前后徑增大，劍突下胸、視診及觸診：胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸）；部分患者呼吸變淺，骨下角增寬（桶狀胸）；部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺(jué)語(yǔ)顫頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；減弱；l2、叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下、叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；界和肝濁音界下降；l3、聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分、聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性

21、羅音和（或）濕性羅音?；颊呖陕劶案尚粤_音和（或）濕性羅音。COPD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查l一、一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)指標(biāo)l1、FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)；是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)； FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作；吸入支氣管舒張藥后其變異性小，易于操作；吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及及FEV180%預(yù)計(jì)值者，可確定為預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；不能完全可逆的氣流受限；l2、TLC、FRC和和R

22、V增高，增高，VC減低，表明肺過(guò)度充減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值；由于氣，有參考價(jià)值；由于TLC增加不及增加不及RV增高程度大，增高程度大，故故RV/TLC增高；增高；l3、Dlco及及Dlco與與VA比值下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參比值下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考；考；肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以要意義。氣流受限是以FEV1和和FEV1FVC降降低來(lái)確定的。低來(lái)確定的。

23、FEV1FVC是是COPD的一項(xiàng)敏的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為它變異性小，易于操作，應(yīng)作為COPD肺功能肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70者，可確定為不能完全可逆的者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。氣流受限。 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) COPD是是“沉默的疾病沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能

24、檢查有助于早期診斷COPD診斷金標(biāo)準(zhǔn)：肺功能l二、胸部二、胸部X線檢查：線檢查：lCOPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用；發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用；實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查肋間隙增寬、肋間隙增寬、肋骨平行、肋骨平行、膈降低且變平，膈降低且變平，兩肺透亮度增加，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)心影狹長(zhǎng) 過(guò)度充氣過(guò)度充氣正常正常肺肺氣氣腫腫和

25、和肺肺大大泡泡形形成成COPD晚期并晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、發(fā)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病肺源性心臟病l三、胸部三、胸部CT檢查：檢查：lCT檢查不應(yīng)作為檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查；高分辯的常規(guī)檢查；高分辯CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義。對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義。l四、血?dú)鈾z查：四、血?dú)鈾z查：l對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值；失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值；l五、其他：五、其他：lCOPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌

26、為肺移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等；克雷白桿菌等；實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查胸部胸部CT檢查：檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。術(shù)等的

27、效果有一定價(jià)值。 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)l主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張?jiān)\斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后藥后FEV1/FVC70%及及FEV180%預(yù)計(jì)值者，可預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；確定為不能完全可逆的氣流受限；l有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)查時(shí)FEV1/FVC70%，而而FEV18

28、0%預(yù)計(jì)值，在預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為除外其他疾病后，亦可診斷為COPD；COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)（中國(guó)）的嚴(yán)重程度分級(jí)（中國(guó)）分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：高危級(jí)：高危有罹患有罹患COPD的危險(xiǎn)因素；肺功能在正常的危險(xiǎn)因素；肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀；范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀；I級(jí)：輕度級(jí)：輕度FEV1/FVC70%； FEV180%預(yù)計(jì)值；預(yù)計(jì)值；有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀；有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀；II級(jí)：中度級(jí)：中度FEV1/FVC70%；50% FEV1 80%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值；有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀；值；有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀；III級(jí)：重度級(jí)：重度FEV1/FVC

29、70%；30% FEV1 50%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值；有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀；值；有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀；IV級(jí)：極重級(jí)：極重度度FEV1/FVC70%；FEV1 30%預(yù)計(jì)值；預(yù)計(jì)值；或或FEV1 50%，伴慢性呼吸衰竭；伴慢性呼吸衰竭；程 度 分 級(jí)30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表現(xiàn)病史及表現(xiàn)IV級(jí)（極重度）級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）級(jí)（重度）II級(jí)（中度）級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）0級(jí)（高危）級(jí)（高危）分級(jí)分級(jí)COPD病程分期病程分期l急性加重期：急性加重期： 指在疾病過(guò)程

30、中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；l穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微；癥狀輕微；COPD急性急性加重期的概念加重期的概念l概念：概念： 患者病情較穩(wěn)定期持續(xù)惡化，超出正患者病情較穩(wěn)定期持續(xù)惡化，超出正 常每日變化，起病急，需要改變常規(guī)治常每日變化，起病急，需要改變常規(guī)治 療方案；療方案；l持續(xù)：持續(xù)：病情惡化至少持續(xù)病情惡化至少持續(xù)24hrs；l病情惡化：病情惡化：痰膿性增加、膿性

31、痰量增加，呼吸痰膿性增加、膿性痰量增加，呼吸 困難困難/喘息加重、胸悶、水腫；喘息加重、胸悶、水腫；l改變治療方案：改變治療方案：對(duì)常規(guī)對(duì)常規(guī)受體激動(dòng)劑無(wú)效；受體激動(dòng)劑無(wú)效；COPD急性發(fā)作急性發(fā)作l并非短期影響，可需6周才能恢復(fù)到基線l并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降l并非費(fèi)用不高，常是醫(yī)療消費(fèi)的主要部分l并非安全，占醫(yī)院死亡率的 10%-30% 鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)一、支氣管哮喘一、支氣管哮喘l二、支氣管擴(kuò)張二、支氣管擴(kuò)張l三、肺結(jié)核三、肺結(jié)核l四、肺癌四、肺癌l五、彌漫性泛細(xì)支氣管炎五、彌漫性泛細(xì)支氣管炎l六、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大六、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大 診斷診斷 鑒別診斷

32、要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促； 大部分為不可逆性氣流受限大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘支氣管哮喘 早年發(fā)病早年發(fā)病(通常在兒童期通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和；每日癥狀變化快；夜間和 清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和(或或)濕疹史；濕疹史； 哮喘家族史；氣流受限大多可逆哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部聽診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、線片示心臟擴(kuò)大、 肺水腫；肺功能測(cè)定示

33、限制性通氣障礙肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限而非氣流受限) 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；X 線胸片或線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)病；所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié) 狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診 閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史 或煙霧接觸史、或煙霧接觸史、CT片示在呼氣

34、相顯示低密度影片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇 炎；炎； X線胸片和高分辨率線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié) 影和過(guò)度充氣征影和過(guò)度充氣征 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥并發(fā)癥l一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭l二、自發(fā)性氣胸二、自發(fā)性氣胸l三、慢性肺源性心臟病三、慢性肺源性心臟病治療治療目的l阻止疾病發(fā)展阻止疾病發(fā)展l緩解癥狀緩解癥狀l改善運(yùn)動(dòng)耐力改善運(yùn)動(dòng)耐力l提高健康狀態(tài)提高健康狀態(tài)l預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥l預(yù)防和治療急性

35、發(fā)作預(yù)防和治療急性發(fā)作l降低死亡率降低死亡率穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療l1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；l2、支氣管舒張藥：、支氣管舒張藥： 2腎上腺素受體激動(dòng)劑；腎上腺素受體激動(dòng)劑； 抗膽堿藥；抗膽堿藥； 茶堿類；茶堿類； 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、福莫特羅等長(zhǎng)效福莫特羅等長(zhǎng)效2腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可選用；時(shí)可選用；l3、祛痰藥；、祛痰藥； 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑異異丙丙托托溴溴銨銨2 2 受體受體激動(dòng)劑激動(dòng)劑吸入型抗膽堿吸入型抗膽堿能藥物與吸入能藥物與吸入型型22受體激受體激動(dòng)劑合用動(dòng)劑合用茶堿類茶堿類藥

36、物藥物吸入型抗吸入型抗膽堿能藥膽堿能藥物物噻托噻托溴銨溴銨TiotTiotropiropiumBrumBromidomide e短短效效長(zhǎng)長(zhǎng)效效吸吸入入長(zhǎng)長(zhǎng)效效口口服服穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療l4、長(zhǎng)期家庭氧療（、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT） 指征：指征：PaO2 55mmHg或或SaO2 88%,有或有或 沒(méi)有高碳酸血癥。沒(méi)有高碳酸血癥。PaO255-60mmHg, SaO2 60 mm Hg或或SaO290)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，

37、其中面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療氧濃度。氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起滿意，且未引起CO2潴留及潴留及(或或)呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 鼻咽導(dǎo)導(dǎo)管吸氧氧的氧濃氧濃度（% %）21+421+4氧氧流量（L/minL/min）COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。3抗生素：抗生素：COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加

38、重，咳嗽伴有加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏感抗生素。如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。通常試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。通常COPDI級(jí)輕度或級(jí)輕度或級(jí)中度患者加重時(shí)，主級(jí)中度患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于要致病

39、菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于級(jí)級(jí)(重重度度)及及級(jí)級(jí)(極重度極重度)COPD急性加重時(shí)，除以上常見細(xì)菌外，尚可有腸急性加重時(shí)，除以上常見細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目辜賳捂呔蛛x或寄植的歷史等。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體用藥見表菌藥物治療，具體用藥見表4?？咕委煈?yīng)盡可能

40、將細(xì)菌負(fù)荷降低到?？咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)最低水平，以延長(zhǎng)COPD急性加重的間隔時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素急性加重的間隔時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。并采用防治真菌感染措施。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。4支氣管舒張劑：短效支氣管舒張劑：短效2-受體激動(dòng)劑較適受體激動(dòng)劑較適用于用于COPD急性加重期的治療。若效果不顯急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用

41、抗膽堿能藥物著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，為異丙托溴銨，噻托溴銨等噻托溴銨等)。對(duì)于較為嚴(yán)重的。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD加重者，加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。2-受體激動(dòng)劑、抗受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于

42、不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用2-受體受體激動(dòng)劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報(bào)道亦不多。激動(dòng)劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報(bào)道亦不多。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。5糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松性，建議口服潑尼

43、松3040mgd，連續(xù)，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍潑尼龍40 mg，每天，每天1次，次，35 d后改為口服。后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。反應(yīng)增加。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。6機(jī)械通氣：可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)機(jī)械通氣：可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。機(jī)械通氣，無(wú)論是無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式都通氣。機(jī)械通氣，無(wú)論是無(wú)創(chuàng)或

44、有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在此條件下，通過(guò)只是一種生命支持方式，在此條件下，通過(guò)藥物治療消除藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動(dòng)脈衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。血?dú)獗O(jiān)測(cè)。 (1)無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣：COPD急性加重期患者急性加重期患者應(yīng)用應(yīng)用NIPPV可降低可降低PaCO2，減輕呼吸困難，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從要注意掌握合

45、理的操作方法，提高患者依從性，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助性，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低吸氣壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從的方法，從而提高而提高NIPPV的效果。其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)見表的效果。其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)見表5。COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 表表5 無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征的應(yīng)用指征適應(yīng)證適應(yīng)證(至少符合其中至少符合其中2項(xiàng)項(xiàng))中至重度呼吸困難，中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7

46、. 307. 35)和高碳酸血癥和高碳酸血癥(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸頻率，呼吸頻率25次次min禁忌證禁忌證(符合下列條件之一符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心低血壓、心律失常、心肌梗死肌梗死)嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者易誤吸者嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹

47、氣重的胃腸脹氣 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。6機(jī)械通氣：機(jī)械通氣： (2)有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在積極藥物和有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在積極藥物和NIPPV治治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和及生命的酸堿失衡和(或或)神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可性機(jī)械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。有創(chuàng)性機(jī)采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征見表加重期的具體應(yīng)用指征見表6。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加

48、重期的治療 表表6 有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征用指征 1、嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸2、呼吸頻率呼吸頻率35次次min3、危及生命的低氧血癥危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或或PaO2/ /FiO2200mmHg)4、嚴(yán)重的呼吸性酸中毒嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH 50%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌lFEV1 35 - 50%任何致病菌任何致病菌!lFEV1 50 %預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 35% - 50% 50%FE

49、V1 50%p 0.05AECB抗感染治療的具體目標(biāo)l 臨床與細(xì)菌學(xué)有效臨床與細(xì)菌學(xué)有效l 臨床緩解時(shí)間長(zhǎng)臨床緩解時(shí)間長(zhǎng)l 生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量提高l 減少門診次數(shù)減少門診次數(shù)l 降低住院率降低住院率l 降低耐藥菌產(chǎn)生降低耐藥菌產(chǎn)生治療AECB理想抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)l對(duì)常見對(duì)常見AECB致病菌的敏感性致病菌的敏感性l根據(jù)高危因素分析覆蓋常見致病的程度根據(jù)高危因素分析覆蓋常見致病的程度l致病菌對(duì)選擇抗菌素的耐藥情況致病菌對(duì)選擇抗菌素的耐藥情況l抗菌素在痰液、支氣管粘膜、上皮襯液的抗菌素在痰液、支氣管粘膜、上皮襯液的濃度濃度l服藥方式、生物利用度及副作用服藥方式、生物利用度及副作用抗菌素在AECB中的選

50、擇AECB型 可能致病菌單純型 流感嗜血 新大環(huán)內(nèi)酯類 卡他莫拉 新頭孢菌素 肺球、副流感 產(chǎn)酶菌少?gòu)?fù)雜型 耐藥肺球菌、流感 新喹諾酮類 卡他莫拉 含酶抑制劑慢性化膿 耐藥革蘭陰性 覆蓋綠膿桿菌 耐藥肺球 產(chǎn)酶流感、卡他 綠膿預(yù)防預(yù)防COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素、的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力；力；l戒煙；戒煙；l控制職業(yè)和環(huán)境污染；控制職業(yè)和環(huán)境污染；l疫苗；疫苗；l體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；l定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)；康復(fù)治療：康復(fù)治療：在呼吸生理治療方面幫助在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重。同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食體重。同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧和過(guò)高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳?；肌?