慢性阻塞性肺疾病 COPD 呼吸系統(tǒng)疾病 內(nèi)科學 課件

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) COPD的定義的定義l慢性阻塞性肺疾?。郝宰枞苑渭膊。?COPD是一種氣流是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，通常呈進行性發(fā)展，但是可以全可逆，通常呈進行性發(fā)展，但是可以預防和治療的疾病。預防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。但也可以引起肺外各器官的損害。 確切的病因還不十分清楚，但認為與肺確切的病因還不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)。應有關(guān)。COPD的發(fā)病趨勢的發(fā)病趨勢lCOPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高；患病率和病死率均高；lWHO資料顯示，資料顯示，COPD的死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的的第第4位位，且有逐年增加之勢；，且有逐年增加之勢；l美國美國19651998年間，冠心病、高血壓腦卒中年間，冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降的死亡率分別下降59%和和64%，而，而COPD卻卻增增加加163%；l至至2020年，年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位第五位；COPD的嚴峻形勢的嚴峻形勢lWHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關(guān) 45歲后的患病率隨年齡迅速增長l中國農(nóng)村慢性病死亡率的首位l發(fā)病率高發(fā)病率高 15歲以上人群歲以上人群COPD發(fā)病率為發(fā)病率為3%（全球為男性（全球為男性9.34/1000;女性女性7.33/1000）2004年沈陽全國會議發(fā)年沈陽全國會議發(fā)病率為病率為8.9%l死亡率高死亡率高 COPD在我國死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居在我國死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四位（全國第一位）第四位（全國第一位）lCOPD發(fā)病率及死亡率逐年上升發(fā)病率及死亡率逐年上升l我國我國COPD經(jīng)濟負擔居所有疾病的首經(jīng)濟負擔居所有疾病的首位位l每年因每年因COPD死亡的人數(shù)達死亡的人數(shù)達100萬，致萬，致殘人數(shù)達殘人數(shù)達100萬萬 COPDCOPD在中國在中國COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)切相關(guān)l慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥；炎癥；l肺氣腫肺氣腫則指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異則指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化；壞而無明顯的纖維化；l當慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)當慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為COPD；l只有慢性支氣管炎或肺氣腫，而無氣流受限，只有慢性支氣管炎或肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為則不能診斷為COPD，而視為而視為COPD的高危期的高危期支氣管哮喘與支氣管哮喘與COPDl支氣管哮喘支氣管哮喘也具有氣流受限；但支氣管哮喘是也具有氣流受限；但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，它不屬于可逆性，它不屬于COPD。l某些患者在患病過程中，可能會出現(xiàn)慢性支氣某些患者在患病過程中，可能會出現(xiàn)慢性支氣管炎合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢性支管炎合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完氣管炎，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分；全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分；l此外，一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣此外，一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎均不屬于氣管炎以及閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD COPD的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制l一、吸煙一、吸煙為重要的發(fā)病因素為重要的發(fā)病因素1、損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞、損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低；噬功能降低；2、支氣管粘液腺肥大、杯狀細胞增生，粘液分泌增多，、支氣管粘液腺肥大、杯狀細胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降；使氣道凈化能力下降；3、支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，容易繼發(fā)感染；、支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，容易繼發(fā)感染；4、慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)、慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)亢進，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限；亢進，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限；5、氧自由基產(chǎn)生增多、氧自由基產(chǎn)生增多,誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成；成；6、吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高28倍，倍，煙齡越長，吸煙量越大，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高；患病率越高；l二、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)二、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)l三、空氣污染三、空氣污染l四、感染（四、感染（流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎鏈球、流感嗜血桿、卡他莫拉、葡萄球菌。）l五、蛋白酶五、蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡l六、氧化應激六、氧化應激l七、炎癥介質(zhì)七、炎癥介質(zhì)l八、其他：機體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營八、其他：機體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等。養(yǎng)、氣溫的突變等。 COPD的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制氣流受限的原因氣流受限的原因不可逆不可逆 氣道的重塑、纖維化和狹窄氣道的重塑、纖維化和狹窄 保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失 由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆可逆 氣道平滑肌收縮氣道平滑肌收縮 粘液和血漿滲出物積聚粘液和血漿滲出物積聚 炎癥細胞積聚炎癥細胞積聚COPD的病理改變的病理改變l主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化；主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化；l支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成；支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成；l纖毛倒狀、變短、不齊、粘連，部分脫落；纖毛倒狀、變短、不齊、粘連，部分脫落；l緩解期粘膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和緩解期粘膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成；肉芽腫形成；l杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分泌杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分泌物潴留；物潴留；l基底膜壞死；基底膜壞死；l支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于度比值常大于0.550.79(正常小于正常小于0.4);l各級支氣管壁有各類炎癥細胞浸潤各級支氣管壁有各類炎癥細胞浸潤,以漿細胞、以漿細胞、淋巴細胞為主；淋巴細胞為主；l急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴重者為急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥、粘膜充血、水腫、變性壞死和潰化膿性炎癥、粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致管腔狹窄；導致管腔狹窄；l炎癥導致氣道壁的損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)炎癥導致氣道壁的損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生；生；l修復過程導致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增修復過程導致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成；加及疤痕形成；l這些病理改變是這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基氣流受限的主要病理基礎之一；礎之一；COPD的病理改變的病理改變COPD 的病理改變的病理改變COPDCOPD患者氣道患者氣道平滑肌增厚平滑肌增厚不吸煙正常人不吸煙正常人COPD患者患者 在在COPD肺部病理學改變的基礎上出現(xiàn)相應肺部病理學改變的基礎上出現(xiàn)相應COPD特征性病理生理學改變，包括黏液高特征性病理生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身的不良效應。黏液高分泌和纖毛功能及全身的不良效應。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)失調(diào)導致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1FVC下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開放的能力受損亦有作用，但使小氣道維持開放的能力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作用較小。這在氣流受限中所起的作用較小。 病理生理病理生理 隨著隨著COPD的進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破的進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長期產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長期慢性缺氧可導致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，慢性缺氧可導致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。COPD晚期出晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并現(xiàn)的肺動脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并進而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示進而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預后不良。預后不良。 病理生理病理生理 COPD可以導致全身不良效應，包括全身炎癥可以導致全身不良效應，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。和骨骼肌功能不良等方面。 全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負荷異常增高、循環(huán)全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負荷異常增高、循環(huán)血液中細胞因子濃度異常增高以及炎癥細胞異血液中細胞因子濃度異常增高以及炎癥細胞異常活化等；?；罨?； 骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。COPD的全身不良效應具有重要的臨床意義，的全身不良效應具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動能力受限，使生活質(zhì)量下它可加劇患者的活動能力受限，使生活質(zhì)量下降，預后變差。降，預后變差。 病理生理病理生理 l在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（力呼氣容積（FEV1）、）、最大通氣量、最大呼氣中最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常；期流速多為正常；l但有些患者小氣道功能（直徑小于但有些患者小氣道功能（直徑小于2mm的氣道）已的氣道）已發(fā)生異常；發(fā)生異常；有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量容積曲線在容積曲線在75%75%肺容量時呼氣流速下降。肺容量時呼氣流速下降。l隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常；功能檢查可有不同程度異常；l緩解期大多恢復正常；緩解期大多恢復正常；l隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆；逆；COPD的病理生理的病理生理一、個體因素一、個體因素某些遺傳因素可增加某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。重度抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)?？挂鹊鞍酌溉狈εc非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國在我國1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報道。支氣管哮喘和氣道高反應性尚未見正式報道。支氣管哮喘和氣道高反應性是是COPD的危險因素，氣道高反應性可能與機的危險因素，氣道高反應性可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。 危險因素危險因素 個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響 二、環(huán)境因素二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。重要發(fā)病因素。2職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)3空氣污染空氣污染4感染感染 5社會經(jīng)濟地位社會經(jīng)濟地位危險因素危險因素 生物燃料，廚房和室內(nèi)通風不良有關(guān)生物燃料，廚房和室內(nèi)通風不良有關(guān) 中國農(nóng)村婦女患中國農(nóng)村婦女患COPDCOPD的患病率高，可能的危的患病率高，可能的危險因素是多方面的。故針對危險因素改善農(nóng)險因素是多方面的。故針對危險因素改善農(nóng)村廚房與室內(nèi)通風，使用清潔能源，戒煙，村廚房與室內(nèi)通風，使用清潔能源，戒煙，改善農(nóng)村的衛(wèi)生經(jīng)濟狀況，將有利于降低農(nóng)改善農(nóng)村的衛(wèi)生經(jīng)濟狀況，將有利于降低農(nóng)村村COPDCOPD的患病率。的患病率。 鐘南山，姚婉貞，陳寶元。等，我國農(nóng)村地區(qū)40歲以上女性COPD危險因素分析。繼續(xù)醫(yī)學教育2l（ 2 ）17-21COPD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l一、癥狀：（起病緩慢、病程較長）一、癥狀：（起病緩慢、病程較長）l慢性咳嗽慢性咳嗽 l咳痰咳痰 l氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 是是COPD的標志性癥狀的標志性癥狀l喘息和胸悶喘息和胸悶l晚期患者有體重下降，食欲減退，精神晚期患者有體重下降，食欲減退，精神抑郁和或焦慮等；抑郁和或焦慮等；生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力二二病史特征：病史特征：COPD患病過程應有以下患病過程應有以下特征：特征：(1)吸煙史：吸煙史：(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史家族史(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)(5)慢性肺原性心臟病史慢性肺原性心臟病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三、體征：（早期體征可無異常，隨疾病進展出三、體征：（早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征）現(xiàn)以下體征） l1、視診及觸診：胸廓前后徑增大，劍突下胸、視診及觸診：胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸）；部分患者呼吸變淺，骨下角增寬（桶狀胸）；部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱；減弱；l2、叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下、叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；界和肝濁音界下降；l3、聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分、聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和（或）濕性羅音?；颊呖陕劶案尚粤_音和（或）濕性羅音。COPD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)實驗室及特殊檢查實驗室及特殊檢查l一、一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標指標l1、FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標；是評價氣流受限的一項敏感指標； FEV1%預計值是評估預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標，嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作；吸入支氣管舒張藥后其變異性小，易于操作；吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及及FEV180%預計值者，可確定為預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；不能完全可逆的氣流受限；l2、TLC、FRC和和RV增高，增高，VC減低，表明肺過度充減低，表明肺過度充氣，有參考價值；由于氣，有參考價值；由于TLC增加不及增加不及RV增高程度大，增高程度大，故故RV/TLC增高；增高；l3、Dlco及及Dlco與與VA比值下降，該項指標供診斷參比值下降，該項指標供診斷參考；考；肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，其重復性好，對指標，其重復性好，對COPD的診斷、嚴重程的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。氣流受限是以要意義。氣流受限是以FEV1和和FEV1FVC降降低來確定的。低來確定的。FEV1FVC是是COPD的一項敏的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預計占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，它變異性小，易于操作，應作為它變異性小，易于操作，應作為COPD肺功能肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70者，可確定為不能完全可逆的者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。氣流受限。 實驗室檢查及其他監(jiān)測指標實驗室檢查及其他監(jiān)測指標 COPD是是“沉默的疾病沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD診斷金標準：肺功能l二、胸部二、胸部X線檢查：線檢查：lCOPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用；發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用；實驗室及特殊檢查實驗室及特殊檢查肋間隙增寬、肋間隙增寬、肋骨平行、肋骨平行、膈降低且變平，膈降低且變平，兩肺透亮度增加，兩肺透亮度增加，心影狹長心影狹長 過度充氣過度充氣正常正常肺肺氣氣腫腫和和肺肺大大泡泡形形成成COPD晚期并晚期并發(fā)肺動脈高壓、發(fā)肺動脈高壓、肺源性心臟病肺源性心臟病l三、胸部三、胸部CT檢查：檢查：lCT檢查不應作為檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查；高分辯的常規(guī)檢查；高分辯CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。l四、血氣檢查：四、血氣檢查：l對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值；失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值；l五、其他：五、其他：lCOPD合并細菌感染時，血白細胞增高，核左合并細菌感染時，血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等；克雷白桿菌等；實驗室及特殊檢查實驗室及特殊檢查胸部胸部CT檢查：檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時是，在鑒別診斷時CT檢查有益，高分辨率檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。術(shù)等的效果有一定價值。 實驗室及特殊檢查實驗室及特殊檢查診斷與嚴重程度分級診斷與嚴重程度分級l主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后藥后FEV1/FVC70%及及FEV180%預計值者，可預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；確定為不能完全可逆的氣流受限；l有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時查時FEV1/FVC70%，而而FEV180%預計值，在預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為除外其他疾病后，亦可診斷為COPD；COPD的嚴重程度分級（中國）的嚴重程度分級（中國）分級分級分級標準分級標準0級：高危級：高危有罹患有罹患COPD的危險因素；肺功能在正常的危險因素；肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀；范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀；I級：輕度級：輕度FEV1/FVC70%； FEV180%預計值；預計值；有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；II級：中度級：中度FEV1/FVC70%；50% FEV1 80%預計預計值；有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；值；有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；III級：重度級：重度FEV1/FVC70%；30% FEV1 50%預計預計值；有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；值；有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；IV級：極重級：極重度度FEV1/FVC70%；FEV1 30%預計值；預計值；或或FEV1 50%，伴慢性呼吸衰竭；伴慢性呼吸衰竭；程 度 分 級30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占預計值占預計值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表現(xiàn)病史及表現(xiàn)IV級（極重度）級（極重度）III級（重度）級（重度）II級（中度）級（中度）I級（輕度）級（輕度）0級（高危）級（高危）分級分級COPD病程分期病程分期l急性加重期：急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；l穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微；癥狀輕微；COPD急性急性加重期的概念加重期的概念l概念：概念： 患者病情較穩(wěn)定期持續(xù)惡化，超出正患者病情較穩(wěn)定期持續(xù)惡化，超出正 常每日變化，起病急，需要改變常規(guī)治常每日變化，起病急，需要改變常規(guī)治 療方案；療方案；l持續(xù)：持續(xù)：病情惡化至少持續(xù)病情惡化至少持續(xù)24hrs；l病情惡化：病情惡化：痰膿性增加、膿性痰量增加，呼吸痰膿性增加、膿性痰量增加，呼吸 困難困難/喘息加重、胸悶、水腫；喘息加重、胸悶、水腫；l改變治療方案：改變治療方案：對常規(guī)對常規(guī)受體激動劑無效；受體激動劑無效；COPD急性發(fā)作急性發(fā)作l并非短期影響，可需6周才能恢復到基線l并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降l并非費用不高，常是醫(yī)療消費的主要部分l并非安全，占醫(yī)院死亡率的 10%-30% 鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)一、支氣管哮喘一、支氣管哮喘l二、支氣管擴張二、支氣管擴張l三、肺結(jié)核三、肺結(jié)核l四、肺癌四、肺癌l五、彌漫性泛細支氣管炎五、彌漫性泛細支氣管炎l六、其他原因所致呼吸氣腔擴大六、其他原因所致呼吸氣腔擴大 診斷診斷 鑒別診斷要點鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促； 大部分為不可逆性氣流受限大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘支氣管哮喘 早年發(fā)病早年發(fā)病(通常在兒童期通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和；每日癥狀變化快；夜間和 清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和(或或)濕疹史；濕疹史； 哮喘家族史；氣流受限大多可逆哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細噦音；胸部聽診肺基底部可聞細噦音；胸部X線片示心臟擴大、線片示心臟擴大、 肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限而非氣流受限) 支氣管擴張癥支氣管擴張癥 大量膿痰；常伴有細菌感染；粗濕噦音、杵狀指；大量膿痰；常伴有細菌感染；粗濕噦音、杵狀指；X 線胸片或線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚示支氣管擴張、管壁增厚 結(jié)核病結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)病；所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié) 狀空洞樣改變；細菌學檢查可確診狀空洞樣改變；細菌學檢查可確診 閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史 或煙霧接觸史、或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯示低密度影片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇 炎；炎； X線胸片和高分辨率線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié) 影和過度充氣征影和過度充氣征 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥并發(fā)癥l一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭l二、自發(fā)性氣胸二、自發(fā)性氣胸l三、慢性肺源性心臟病三、慢性肺源性心臟病治療治療目的l阻止疾病發(fā)展阻止疾病發(fā)展l緩解癥狀緩解癥狀l改善運動耐力改善運動耐力l提高健康狀態(tài)提高健康狀態(tài)l預防和治療并發(fā)癥預防和治療并發(fā)癥l預防和治療急性發(fā)作預防和治療急性發(fā)作l降低死亡率降低死亡率穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療l1、教育和勸導患者戒煙；、教育和勸導患者戒煙；l2、支氣管舒張藥：、支氣管舒張藥： 2腎上腺素受體激動劑；腎上腺素受體激動劑； 抗膽堿藥；抗膽堿藥； 茶堿類；茶堿類； 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、福莫特羅等長效福莫特羅等長效2腎上腺素受體激動劑，必要腎上腺素受體激動劑，必要時可選用；時可選用；l3、祛痰藥；、祛痰藥； 支氣管擴張劑支氣管擴張劑異異丙丙托托溴溴銨銨2 2 受體受體激動劑激動劑吸入型抗膽堿吸入型抗膽堿能藥物與吸入能藥物與吸入型型22受體激受體激動劑合用動劑合用茶堿類茶堿類藥物藥物吸入型抗吸入型抗膽堿能藥膽堿能藥物物噻托噻托溴銨溴銨TiotTiotropiropiumBrumBromidomide e短短效效長長效效吸吸入入長長效效口口服服穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療l4、長期家庭氧療（、長期家庭氧療（LTOT） 指征：指征：PaO2 55mmHg或或SaO2 88%,有或有或 沒有高碳酸血癥。沒有高碳酸血癥。PaO255-60mmHg, SaO2 60 mm Hg或或SaO290)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導管或潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療氧濃度。氧療30 min后應復查動脈血氣，以確認氧合后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起滿意，且未引起CO2潴留及潴留及(或或)呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 鼻咽導導管吸氧氧的氧濃氧濃度（% %）21+421+4氧氧流量（L/minL/min）COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。3抗生素：抗生素：COPD急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在急性加重多由細菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有加重期治療中具有重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據(jù)痰量增多及膿性痰時，應根據(jù)COPD嚴重程度及相應的細菌分層情況，嚴重程度及相應的細菌分層情況，結(jié)合當?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏結(jié)合當?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對初始治療方案反應欠佳，應及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏感抗生素。如對初始治療方案反應欠佳，應及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。通常試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。通常COPDI級輕度或級輕度或級中度患者加重時，主級中度患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于級級(重重度度)及及級級(極重度極重度)COPD急性加重時，除以上常見細菌外，尚可有腸急性加重時，除以上常見細菌外，尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。要根據(jù)細菌可能的分布采用適當?shù)目辜賳捂呔蛛x或寄植的歷史等。要根據(jù)細菌可能的分布采用適當?shù)目咕幬镏委?，具體用藥見表菌藥物治療，具體用藥見表4。抗菌治療應盡可能將細菌負荷降低到?？咕委煈M可能將細菌負荷降低到最低水平，以延長最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間。長期應用廣譜抗生素急性加重的間隔時間。長期應用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。并采用防治真菌感染措施。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。4支氣管舒張劑：短效支氣管舒張劑：短效2-受體激動劑較適受體激動劑較適用于用于COPD急性加重期的治療。若效果不顯急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，為異丙托溴銨，噻托溴銨等噻托溴銨等)。對于較為嚴重的。對于較為嚴重的COPD加重者，加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥物血藥濃度個體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)物血藥濃度個體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反應的發(fā)生都有一定意義。應的發(fā)生都有一定意義。2-受體激動劑、抗受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機制不同，膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機制不同，藥代及藥動學特點不同，且分別作用于不同藥代及藥動學特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應用可獲得更大的支大小的氣道，所以聯(lián)合應用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應用氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應用2-受體受體激動劑和茶堿類。不良反應的報道亦不多。激動劑和茶堿類。不良反應的報道亦不多。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。5糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松性，建議口服潑尼松3040mgd，連續(xù)，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍潑尼龍40 mg，每天，每天1次，次，35 d后改為口服。后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應增加。反應增加。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。6機械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機機械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無創(chuàng)性機械械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無創(chuàng)性機械通氣。機械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式都通氣。機械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在此條件下，通過只是一種生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療消除藥物治療消除COPD加重的原因使急性呼吸加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進行機械通氣病人應有動脈衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進行機械通氣病人應有動脈血氣監(jiān)測。血氣監(jiān)測。 (1)無創(chuàng)性機械通氣：無創(chuàng)性機械通氣：COPD急性加重期患者急性加重期患者應用應用NIPPV可降低可降低PaCO2，減輕呼吸困難，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助性，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低吸氣壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從的方法，從而提高而提高NIPPV的效果。其應用標準見表的效果。其應用標準見表5。COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 表表5 無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應用指征的應用指征適應證適應證(至少符合其中至少符合其中2項項)中至重度呼吸困難，中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動，中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血癥和高碳酸血癥(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸頻率，呼吸頻率25次次min禁忌證禁忌證(符合下列條件之一符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心低血壓、心律失常、心肌梗死肌梗死)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴重上消化道出血吞咽反射異常，嚴重上消化道出血)痰液黏稠痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣重的胃腸脹氣 COPD加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。6機械通氣：機械通氣： (2)有創(chuàng)性機械通氣：在積極藥物和有創(chuàng)性機械通氣：在積極藥物和NIPPV治治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和及生命的酸堿失衡和(或或)神志改變時宜用有創(chuàng)神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可性機械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機械通氣進行序貫治療。有創(chuàng)性機采用無創(chuàng)機械通氣進行序貫治療。有創(chuàng)性機械通氣在械通氣在COPD加重期的具體應用指征見表加重期的具體應用指征見表6。 COPDCOPD急性加重期的治療急性加重期的治療 表表6 有創(chuàng)性機械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應有創(chuàng)性機械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應用指征用指征 1、嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸2、呼吸頻率呼吸頻率35次次min3、危及生命的低氧血癥危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或或PaO2/ /FiO2200mmHg)4、嚴重的呼吸性酸中毒嚴重的呼吸性酸中毒(pH 50%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌lFEV1 35 - 50%任何致病菌任何致病菌!lFEV1 50 %預計值預計值 35% - 50% 50%FEV1 50%p 0.05AECB抗感染治療的具體目標l 臨床與細菌學有效臨床與細菌學有效l 臨床緩解時間長臨床緩解時間長l 生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量提高l 減少門診次數(shù)減少門診次數(shù)l 降低住院率降低住院率l 降低耐藥菌產(chǎn)生降低耐藥菌產(chǎn)生治療AECB理想抗菌素的標準l對常見對常見AECB致病菌的敏感性致病菌的敏感性l根據(jù)高危因素分析覆蓋常見致病的程度根據(jù)高危因素分析覆蓋常見致病的程度l致病菌對選擇抗菌素的耐藥情況致病菌對選擇抗菌素的耐藥情況l抗菌素在痰液、支氣管粘膜、上皮襯液的抗菌素在痰液、支氣管粘膜、上皮襯液的濃度濃度l服藥方式、生物利用度及副作用服藥方式、生物利用度及副作用抗菌素在AECB中的選擇AECB型 可能致病菌單純型 流感嗜血 新大環(huán)內(nèi)酯類 卡他莫拉 新頭孢菌素 肺球、副流感 產(chǎn)酶菌少復雜型 耐藥肺球菌、流感 新喹諾酮類 卡他莫拉 含酶抑制劑慢性化膿 耐藥革蘭陰性 覆蓋綠膿桿菌 耐藥肺球 產(chǎn)酶流感、卡他 綠膿預防預防COPD的預防主要是避免發(fā)病的高危因素、的預防主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫力；力；l戒煙；戒煙；l控制職業(yè)和環(huán)境污染；控制職業(yè)和環(huán)境污染；l疫苗；疫苗；l體育鍛煉，增強體質(zhì)；體育鍛煉，增強體質(zhì)；l定期進行肺功能監(jiān)測；定期進行肺功能監(jiān)測；康復治療：康復治療：在呼吸生理治療方面幫助在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進分泌物清患者咳嗽、用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸。在除；使患者放松，進行縮唇呼吸。在肌肉訓練方面有全身性運動與呼吸肌肌肉訓練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應要求達到理想的在營養(yǎng)支持方面，應要求達到理想的體重。同時避免過高碳水化合物飲食體重。同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。化碳。