預防接種服務和預防接種安全.ppt
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預防接種服務和預防接種安全 聊城市疾控中心免疫所2010年8月20日 內容提要 預防接種服務預防接種服務現(xiàn)狀和問題接種服務的管理疫苗的免疫程序預防接種安全目前的形勢相關基本概念常見的預防接種異常反應及其處置減少預防接種不良事件的方法 一 預防接種服務 接種服務的重要性毋庸置疑 是預防接種最基礎的工作決定接種率和接種質量決定控制 消除 消滅針對疾病的效果目前我們工作中面臨的問題 從業(yè)務角度來說 首先是接種服務的問題 預防接種服務管理存在的問題 依法提供接種服務問題接種單位資格 人員資格 公益性按照規(guī)范提供接種服務的問題免疫程序 加強免疫 告知 操作 安全注射 記錄 疫苗與冷鏈管理服務規(guī)范性和可及性 便利性的問題接種單位的合理區(qū)域規(guī)劃問題服務形式與周期 門診 定點 入戶 兒童底數(shù)不清 流動兒童管理難度大接種證查驗工作不完善 實施情況不明預防接種服務基礎資料不明 預防接種門診建設納入今年工作重點 加強接種門診建設 提高預防接種質量提高預防接種門診建設水平樹立我市預防接種服務品牌打造我市衛(wèi)生工作嶄新亮點 市衛(wèi)生局高度重視免疫規(guī)劃工作 市衛(wèi)生局下發(fā)預防接種工作文件 預防接種門診 七統(tǒng)一 管理 預防接種門診 室 設置和管理 1 預防接種門診 預防接種室預防接種門診由城市地段醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生院 所 等醫(yī)療單位設立 是提供預防接種服務的基層服務網(wǎng)點 除承擔納入國家免疫規(guī)劃的第一類疫苗的預防接種任務外 還承擔第二類疫苗預防接種任務預防接種室由設有產科病房的各級醫(yī)療 保健機構設立 具體承擔新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗的接種任務 并做好與預防接種門診的銜接工作 山東省衛(wèi)生廳 關于進一步加強預防接種單位資質認證管理的通知 接種單位應當具備下列條件具有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證件 具有經(jīng)過縣級人民政府衛(wèi)生主管部門組織的預防接種專業(yè)培訓并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 護士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生 具有符合疫苗儲存 運輸管理規(guī)范的冷藏設施 設備和冷藏保管制度 承擔預防接種工作的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構 應當設立預防接種門診 不具備規(guī)定條件的接種單位和人員實施接種即為非法行為 預防接種門診 室 設置和管理 2 疫苗流通和預防接種管理條例 縣級以上城區(qū)駐地的預防接種門診服務人口不超過8萬人 布局合理 方便群眾農村以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位設立預防接種門診 原則上每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)1處 特殊情況不得超過2處縣級衛(wèi)生行政部門指定預防接種門診時 須明確其承擔的第一類疫苗接種任務的責任區(qū)域 原則上只有承擔第一類疫苗接種任務的預防接種門診方可開展第二類疫苗的預防接種工作每個縣 市 區(qū) 至少指定1處預防接種門診 24小時開展人用狂犬病疫苗和免疫球蛋白的預防接種 預防接種門診 室 設置和管理 3 山東省衛(wèi)生廳 關于進一步加強預防接種單位資質認證管理的通知 預防接種門診 室 設置和管理 4 預防接種單位資質認證實行屬地化管理 預防接種單位必須是由縣級衛(wèi)生行政部門指定 并嚴格按照 山東省預防接種門診 室 建設標準 考核驗收合格的醫(yī)療衛(wèi)生機構 縣級衛(wèi)生行政部門為驗收合格的接種單位發(fā)放 山東省預防接種認證書 并按要求對接種單位進行統(tǒng)一編號編號位數(shù)為十位數(shù)編號規(guī)則 前6位為縣級行政區(qū)域國家代碼 第7位為分類碼 其中預防接種門診為A 預防接種室為B 第8 10位為順序碼預防接種單位確定后 報請市級衛(wèi)生行政部門審核批準后向社會公布 并報省衛(wèi)生廳備案 預防接種單位工作人員資格 須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 護士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格合格 經(jīng)培訓和考核合格后才能持證上崗各縣衛(wèi)生局應對轄區(qū)內的培訓考核工作提出明確要求具體培訓考核工作可由縣級衛(wèi)生行政部門組織 預防接種人員經(jīng)培訓和考核合格后 縣級衛(wèi)生行政部門方可發(fā)放考核合格證和預防接種人員上崗證 考核合格證和上崗證 實行統(tǒng)一編號管理 并報上級衛(wèi)生行政部門備案 每名預防接種人員的編號均為十位數(shù) 編碼規(guī)則為 前6位為縣級行政區(qū)域國家代碼 第7 10位為順序碼 新的證件啟用后 原有的各種預防接種人員證同時廢止 預防接種門診 室 設置和管理 5 預防接種門診 室 設置和管理 6 據(jù) 山東省預防接種門診 室 建設標準 我省將預防接種門診劃分為省級示范 市級規(guī)范 縣級合格三類 并實行分級分類管理省級示范門診由市衛(wèi)生局申報 省衛(wèi)生廳驗收批準并命名發(fā)牌 市級規(guī)范門診由轄區(qū)縣 市 區(qū) 衛(wèi)生局申報 市衛(wèi)生局驗收批準并命名 發(fā)牌 縣級合格門診由轄區(qū)縣 市 區(qū) 衛(wèi)生局指定 驗收批準并命名 發(fā)牌 各級衛(wèi)生行政部門加強預防接種門診 室 建設 不斷加大投入 充實高素質專業(yè)技術人員 強化技術培訓 全面推進免疫規(guī)劃工作信息化建設和管理工作 登記室 接種室 候診室 觀察室 觀察室 廁所 關于開診時間 山東省2007年免疫規(guī)劃工作管理年考核方案 要求以市為單位統(tǒng)一開診時間 目前我市多數(shù)縣已對開診時間進行統(tǒng)一規(guī)定開診時間可以區(qū)分城區(qū) 農村 及不同的運轉周期分別做出規(guī)定關于門診區(qū)域劃分 疫苗流通和預防接種管理條例 第八條經(jīng)縣級人民政府衛(wèi)生主管部門依照本條例規(guī)定指定的醫(yī)療衛(wèi)生機構 承擔預防接種工作 縣級人民政府衛(wèi)生主管部門指定接種單位時 應當明確其責任區(qū)域 預防接種門診 室 設置和管理 7 預防接種門診 室 設置和管理 8 擴免后對接種室的要求4苗6苗7苗14苗卡介苗 無論是合格門診 規(guī)范門診還是示范門診 必須分室接種其它免疫規(guī)劃疫苗合格門診 除卡介苗外 至少有5張工作臺 OPV 乙腦 甲肝 乙肝 MV MM MR MMR DPT DT A群流腦 A C群流腦 規(guī)范門診和示范門診 除卡介苗外 至少有5個接種室 區(qū) 山東省預防接種門診建設標準 我市擬修訂標準 現(xiàn)行預防接種門診存在弊端 分室分苗接種難預診區(qū)人滿為患 預診流于形式分房分室的布局利用率不高 還會出現(xiàn)漏種現(xiàn)象 尤其引入信息化后更為明顯 寧波某示范接種門診 預診區(qū) 接種區(qū) 弊端 小預診 大接種 寧波市星級接種門診 接種區(qū) 哺乳區(qū) 客流管理 娛樂區(qū) 接種區(qū) 宣教區(qū) 人性化 人性化 候診區(qū) 預診區(qū) 活動區(qū) 江東東柳 預防接種實施 關于群體性預防接種 1 預防接種服務的組織形式常規(guī)免疫 基礎免疫 初種 和加強免疫 復種 群體性預防接種群體性預防接種是指在特定范圍和時間內 針對可能受某種傳染病感染的特定人群 有組織地集中實施預防接種的活動分類 強化免疫和應急免疫 關于群體性預防接種 2 審批程序縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門根據(jù)傳染病監(jiān)測和預警信息 為了預防 控制傳染病的暴發(fā) 流行 需要在本行政區(qū)域內部分地區(qū)進行群體性預防接種的 應當報經(jīng)本級人民政府決定 并向省 自治區(qū) 直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門備案 需要在省 自治區(qū) 直轄市行政區(qū)域全部范圍內進行群體性預防接種的 應當由省 自治區(qū) 直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報經(jīng)本級人民政府決定 并向國務院衛(wèi)生主管部門備案 需要在全國范圍或者跨省 自治區(qū) 直轄市范圍內進行群體性預防接種的 應當由國務院衛(wèi)生主管部門決定 作出批準決定的人民政府或者國務院衛(wèi)生主管部門應當組織有關部門做好人員培訓 宣傳教育 物資調用等工作任何單位或者個人不得擅自進行群體性預防接種 預防接種公示 位置 在接種場所顯著位置公示內容預防接種工作流程第一類疫苗的品種 免疫程序 接種方法 作用 禁忌癥 不良反應及注意事項第二類疫苗 包括第一類疫苗的同品種自費疫苗 的品種 免疫程序 接種方法 作用 禁忌癥 不良反應以及注意事項 接種服務價格等接種服務咨詢電話宣傳資料 目前我市預防接種公示不規(guī)范的情況比較突出 接種前告知 告知的形式 口頭或文字形式告知的內容接種疫苗的品種 作用 禁忌 不良發(fā)應以及注意事項受種者或其監(jiān)護人要求自費選擇接種第一類疫苗同品種疫苗的 除告知以上情況外 還應當告知其費用承擔 異常反應補償方式以及其他有關內容 預檢 詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等情況預檢要有記錄 并要求家長簽字詢問6個問題 篩檢禁忌和慎用癥你的小孩今天好嗎 對食品和藥物過敏嗎 上次接種 該疫苗 有問題嗎 免疫系統(tǒng)有疾病嗎 包括家族史 最近接受過血液制劑嗎 如輸血等 你懷孕了嗎 最近準備懷孕嗎 育齡期婦女接種 預防接種知情同意 接種疫苗 再次核實接種對象檢查兒童接種卡 證 核對兒童姓名 性別 出生日期及接種記錄 再次確認接種對象 疫苗若發(fā)現(xiàn)不符 向家長做好解釋工作 接種疫苗 接種部位和途徑皮內注射 上臂三角肌中部略下處 卡介苗皮下注射 上臂外側三角肌下緣附著處 麻風 麻腮 麻疹 MMR A群流腦 A C群流腦 鉤體 乙腦和甲肝減毒活疫苗等肌內注射 上臂三角肌肌肉 百白破 白破 乙肝和出血熱疫苗等口服 涼開水送服 脊灰糖丸劃痕法 上臂外側上部 炭疽疫苗 接種實施 接種技術操作要點 皮內注射法 皮下注射法 肌內注射法 口服法 未用完及剩余疫苗的處理 安瓿開啟后 未用完的疫苗蓋上無菌干棉球冷藏 活疫苗超過半個小時 滅活疫苗超過1小時未用完 應廢棄接種結束后應廢棄已開啟的安瓿對使用時貯存在合格冷鏈條件下未超過失效日期的剩余疫苗 應做好標記 放回冰箱保存 于有效期內在下次接種時首先使用 接種后的工作 觀察接種反應種后觀察30分鐘 發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理接種統(tǒng)計和記錄接種證要填寫準確完整 包括疫苗批號和接種人員簽名根據(jù)現(xiàn)場記錄及時填寫接種卡 確定需補種的人數(shù)和名單統(tǒng)計本次接種情況和下次接種的疫苗需求計劃 并按照規(guī)定時限上報 預防接種證 卡的管理 1 預防接種證 卡的具體格式由省級衛(wèi)生行政部門制定接種證兒童出生后1個月內兒童家長應攜帶兒童出生時醫(yī)院提供的 新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡 到其居住地接種單位建立兒童預防接種證接種單位應在接種證上加蓋公章接種證由兒童家長保管接種卡 簿 兒童在建立接種證的同時建立接種卡接種卡 簿 實行屬地化管理 不管兒童戶口在何地 均由現(xiàn)居住地的接種單位管理戶籍在外地的7歲及以下兒童寄居本地時間在3個月及以上 由寄居地的接種單位及時建立預防接種卡 簿 應在兒童滿7歲 6歲 后再保存15年 預防接種證 卡的管理 2 兒童預防接種證 卡的轉卡管理兒童遷移時 根據(jù)家長的要求 原接種單位應根據(jù)兒童預防接種卡的記錄 填寫兒童既往預防接種史的證明交給兒童家長或其監(jiān)護人 轉入遷入地接種單位兒童遷入地接種單位應主動向兒童家長或其監(jiān)護人索查兒童接種證或既往預防接種史證明 并據(jù)此建立該兒童預防接種卡 簿 對無證 無卡或接種證明的兒童要及時補建 補種定期對接種卡 簿 進行清理接種單位至少應每半年對責任區(qū)內的兒童預防接種卡進行1次核查和整理 剔出遷出 死亡或失去聯(lián)系1年以上的兒童預防接種卡片 由接種單位另行保管 預防接種證 卡的管理 3 信息化情況下接種證 接種卡原工作規(guī)范使用兒童預防接種信息卡的地區(qū) 不得以兒童預防接種信息卡替代預防接種證 可按照統(tǒng)一規(guī)定 每年將信息庫中的接種資料以書面形式進行備份 逐步取代預防接種卡 簿 2008版工作規(guī)范實施兒童預防接種計算機管理地區(qū) 可以用兒童預防接種信息的電子檔案逐步取代預防接種卡 簿 但不得代替兒童預防接種證 流動兒童管理 1 定義 戶籍在外縣 市 區(qū) 或無戶口 隨父母或其他監(jiān)護人在流入地居住 6周歲兒童流動兒童實行現(xiàn)居住地管理 與本地兒童享受同樣服務居住 3個月的 由現(xiàn)寄居地接種單位接種 寄居 3個月的 由寄居地接種單位及時接種 建立接種卡 簿 建立或補辦預防接種證 流動兒童管理 2 每月到當?shù)亓鲃尤丝诠芾硐嚓P部門或村委會 居委會 收集流入兒童資料每半年開展1次入戶調查 到流動人口集居地 出租房等地 掌握流動兒童情況沒有主動管理 很難管好流動兒童 寧波市流動兒童管理新突破 村級公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度由當?shù)卮遽t(yī)或婦女主任擔任 除固定工資外 還出臺相關獎勵制度現(xiàn)場建卡模式村級公共衛(wèi)生聯(lián)絡員對發(fā)現(xiàn)的無卡無證適齡兒童進行當場建卡 分固定建卡和流動建卡 在村級設置固定建卡點 預防接種安全注射 定義對疫苗應用滅菌的注射器具和規(guī)范的操作進行注射 并對使用過的注射器具進行安全處理 稱為安全注射達到 三個安全 的標準對受種者安全 使用安全的注射器材對實施接種者安全 操作過程中避免刺傷對環(huán)境安全 正確處理使用過的注射器材 實施預防接種安全注射 預防接種證查驗和補種 誰來查驗 學校負責查驗接種證 疫苗流通和預防接種管理條例 第二十七條兒童入托 入學時 托幼機構 學校應當查驗預防接種證衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合下發(fā) 關于做好入托 入學兒童預防接種證查驗工作的通知 衛(wèi)疾控發(fā) 2005 408號 各級教育部門應加強對托幼機構和學校查驗預防接種證工作的領導和管理 將其納入傳染病防控管理內容 開展定期檢查學校和托幼機構應當將查驗接種證納入兒童入托 入學報名程序 在報名須知中明確告知查驗預防接種證的要求和國家免疫規(guī)劃疫苗的種類 要求沒有預防接種證或未按照國家免疫規(guī)劃接種疫苗的兒童 在入托 入學前應到居住地的接種單位補辦或補種 續(xù) 省衛(wèi)生廳和省教育廳聯(lián)合下發(fā) 山東省入托 入學兒童預防接種證查驗及補種工作實施方案 各級教育行政部門負責對托幼機構和學校查驗預防接種證工作的領導 監(jiān)督 管理和考核 同時協(xié)助衛(wèi)生部門落實對托幼機構和學校相關人員的培訓工作各級各類托幼機構和學校負責學生和家長預防接種宣傳和入托 入學兒童預防接種證查驗工作的具體實施 派員參加相關業(yè)務培訓 并積極督促無證和漏種兒童及時補證 補種 五部委 關于實施擴大國家免疫規(guī)劃的通知 教育部負責入托 入學兒童查驗接種證工作 將其納入托幼機構和學校的傳染病防控管理內容 全國擴大免疫規(guī)劃電視電話會教育部部長助理楊周復講話 教育部門主要負責對入托 入學兒童查驗接種證工作要嚴格按照衛(wèi)生部 教育部聯(lián)合印發(fā)的 關于做好入托 入學兒童預防接種證查驗工作的通知 要求 將查驗預防接種證納入兒童入托 入學報名程序做好查驗預防接種證的填寫與登記造冊工作發(fā)現(xiàn)未種或無預防接種證的兒童 應及時將其名單提交學校所在地有關衛(wèi)生部門 將補種或證的通知單交兒童監(jiān)護人 督促監(jiān)護人帶兒童到當?shù)匾?guī)定的接種單位補種 托幼機構和學校還應在兒童補種后復驗預防接種證 以確保查驗預防接種證各個環(huán)節(jié)緊密相扣 工作切實到位 查驗對象 必查托幼機構入園兒童小學 初中每年秋季入校新生學期中新接收的轉托 學 的兒童 學生 可查托幼機構 小學 初中 在園 校 學生高中 大中專新生及在校學生 誰負責補種 兒童居住地預防接種門診負責為兒童補種 BCG原 工作規(guī)范 15歲以下未接種者均應補種修訂后的 工作規(guī)范 未接種卡介苗的3月齡以下兒童可直接補種 對3月齡 3歲兒童PPD試驗陰性者補種 4歲兒童不予補種 建議專家咨詢委員會專題討論 藥典 三部 接種對象為出生3個月以內的嬰兒或用5IUPPD試驗陰性的兒童 PPD實驗后48 72個小時局部硬結在5mm以下者為陰性 OPV4歲以下3劑次 4歲及以上4劑次 含強化免疫乙肝疫苗接種不滿3劑次者補滿3劑次DPT3月齡 6歲使用百白破疫苗 7 11歲使用兒童白破聯(lián)合疫苗 12歲以上兒童使用成人及青少年用白破聯(lián)合疫苗擴大國家免疫規(guī)劃后DPaT只用于常規(guī)免疫 不用于查漏補種 如何補種 MV2歲以下未完成2針免疫 2歲以上未完成3針免疫者需補種補種使用單苗或在自愿基礎上使用聯(lián)合疫苗乙腦疫苗同前流腦疫苗全程免疫4針次未全程免疫者使用A群流腦疫苗或在自愿基礎上使用A C群流腦疫苗甲肝疫苗在自愿基礎上補種可以使用滅活疫苗或減毒活疫苗 如何補種 如何掌握補種間隔DPT OPV各針次的間隔時間應 28天乙肝疫苗第1劑和第2劑間隔應 28天 第2劑和第3劑間隔應 60天A群流腦第1 2劑間隔時間不少于3個月 第2劑和第3劑間隔不少于1年 第4劑和第3劑間隔不得少于3年已接種過1劑A群流腦疫苗者 接種A C群流腦疫苗與接種A群流腦疫苗的時間間隔不少于3個月 已接種2劑或2劑以上A群流腦疫苗者 接種A C群流腦疫苗與接種A群最后1劑的時間間隔不少于1年 按以上原則接種A C群流腦疫苗與接種A群流腦疫苗最后1劑的時間間隔不得少于1年 如需同時接種兩種以上國家免疫規(guī)劃疫苗 應在不同部位接種 2種減毒活疫苗如未同時接種 應至少間隔4周再接種 如何補種 查驗流程圖 接種證查驗需要進一步加強 問題 職責不明協(xié)調不順實施不力情況不明接種證查驗工作需要進一步加強和規(guī)范 預防接種管理 強化常規(guī)免疫的日常管理 切實將加強免疫納入常規(guī)冷鏈運轉的免疫服務工作二類疫苗接種管理在優(yōu)先確保第一類疫苗接種的基礎上 結合實際工作需要 有計劃地開展其他疫苗的預防接種工作絕不允許因開展其他疫苗的預防接種而干擾免疫規(guī)劃項目的正常實施各預防接種門診不得以任何理由只提供第一類疫苗的替代疫苗預防接種安全問題第二類疫苗接種必須堅持群眾知情 自愿的原則接種前告知 避免糾紛 疫苗的免疫程序 免疫程序的定義制定免疫程序意義制定免疫程序依據(jù)免疫程序的內容我國常規(guī)接種程序有關程序的說明各種疫苗的說明疫苗補種原則 免疫程序的定義 免疫程序指對某一特定人群 如兒童 預防相應傳染病需要接種疫苗的種類 時間 劑次 次序 劑量 部位及有關要求所作的具體規(guī)定 免疫程序的實施意義 按照免疫程序進行接種產生最佳效果保護性持久性安全性減少資源浪費人力物力財力 制定免疫程序的依據(jù) 傳染病的負擔情況傳染病的流行特征疫苗的生物學特性兒童的免疫學狀況預防接種實施條件 制定免疫程序的依據(jù)1 傳染病負擔情況 在制定免疫程序時 首先必須考慮的疾病負擔疾病負擔發(fā)病負擔 腮腺炎 甲肝 風疹 病死負擔 乙腦 流腦 突發(fā)事件 腮腺炎 乙腦 流腦 甲肝 殘疾負擔 乙腦 流腦 風疹 腮腺炎 經(jīng)濟負擔 直接和間接經(jīng)濟損失 社會負擔 治療 康復 就業(yè)等 制定免疫程序的依據(jù)2 傳染病流行特征 傳染病的流行特征地區(qū)分布時間分布人群分布 甲型肝炎的流行病學特征 年齡分布 1990 2006年全國甲肝病例的年齡構成比 1990 2006年全國0 9歲甲肝病例的年齡構成比 乙腦的流行病學特征 年齡分布 2004 2006年全國乙腦報告發(fā)病率年齡別分布 制定免疫程序的依據(jù)3 疫苗的生物學特性 減毒活疫苗接種類似于1次輕度的人工自然感染 疫苗病毒可以在受種者體內復制 生長繁殖 具有接種劑量小 針次少 效果好的優(yōu)點 滅活疫苗常需多次接種 接種第2或第3劑才能產生保護性免疫 免疫反應通常是體液免疫 很少甚至不引起細胞免疫 產生抗體滴度隨著時間下降 因此 需定期加強接種 通常不受循環(huán)抗體影響 即使血液中有抗體存在也可以接種 如在嬰兒期或使用含有抗體的血液制品后 它在體內不能復制 可以用于免疫缺陷者 多糖疫苗無加強反應抗體具有很少功能性活性被結合后疫苗的免疫原性得以改善 制定免疫程序的依據(jù)4 兒童的免疫學狀況 母傳抗體的干擾麻疹疫苗8月齡甲肝疫苗18月齡兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育狀況月齡過小 免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善 免疫不成功月齡過大 則會增加暴露傳染病的機會不同疫苗產生免疫效果的較佳起始時間不同 制定免疫程序的依據(jù)5 預防接種實施條件 接種疫苗必須有一定的行政手段和技術措施才能實施在制定免疫程序時 應考慮群眾的可接受性和可及性 實施的可能性 包括疫苗生產供應能力 實施地區(qū)的交通狀況 后勤保障 組織機構和工作人員現(xiàn)狀 以及接種后的成本 效益等因素 免疫程序的內容 起始月齡接種劑量接種次數(shù)接種間隔接種途徑加強免疫聯(lián)合免疫 免疫程序的內容1 免疫起始月齡 考慮兩個因素產生理想免疫應答的最小月齡受疾病侵襲的最小月齡理想的起始月齡應當在受疾病威脅的初始月齡之前免疫系統(tǒng)發(fā)育狀況較好 產生良好免疫效果 母傳抗體等因素的影響最低 有發(fā)病危險性而對疫苗能產生充分免疫應答能力的最低月 年 齡時 免疫程序的內容2 適宜的劑量 劑量過大 超過機體免疫反應承受能力 免疫麻痹或抑制 加重反應劑量過低 抗原量不足以刺激機體免疫系統(tǒng)產生良好的免疫應答 有保護水平的特異性抗體 造成免疫失敗 僅IgM 不產生IgG 免疫程序的內容3 接種次數(shù) 實驗和現(xiàn)場觀察證明滅活疫苗接種一次僅起到動員抗體產生的作用 而接種二或三次可以獲得高水平抗體和牢固的免疫活疫苗一般接種一次即可產生比較理想的免疫效果 免疫程序的內容4 接種間隔 2次以上接種要有一定間隔 間隔長短影響免疫效果長間隔比短間隔所產生的免疫應答好過長會推遲產生保護性抗體的時間 增加暴露的機會應間隔適當間隔過長中斷者 不需重新開始或增加次數(shù)間隔過短 超前的一次 包括起始提前 不應作為程序中的一次 應認為無效接種 免疫程序的內容5 接種途徑 接種途徑與免疫效果有密切的關系 一般認為采取與自然感染相同的途徑是最佳的接種途徑皮下注射和肌內注射是預防接種最常用的途徑 接種疫苗后能引起較強的體液免疫 口服減毒活疫苗通過腸道感染 產生IgG同時 也產生腸道分泌型抗體sIgA sIgA不但限制病毒的初始感染 也參與清除絕大多數(shù)病毒 免疫程序的內容6 加強免疫 疫苗產生的免疫力很少能維持終生隨時間推移抗體逐漸衰退 少數(shù)人可能轉陰 適當時間再接種一次 可刺激產生回憶性免疫應答 并維持較高的免疫水平次數(shù)和時間 需綜合分析免疫持久性 人群免疫狀況和針對傳染病的發(fā)病情況等因素而定 并根據(jù)情況變化作適當調整 免疫程序的內容7 聯(lián)合免疫 不同疫苗的同時接種時主要考慮兩方面因素不同疫苗相互之間是否會干擾免疫應答是否會增加接種不良反應發(fā)生率2種不同注射的減毒活疫苗可同時在不同部位接種 如未同時接種 則應間隔4周以上免疫球蛋白一般不能和減毒活疫苗同時接種 使用免疫球蛋白后至少需間隔4周才能接種減毒活疫苗 接種減毒活疫苗2周后才能使用免疫球蛋白 擴大免疫規(guī)劃兒童免疫程序1 疫苗免疫程序 注 1 CHO疫苗用于新生兒母嬰阻斷的劑量為20 g ml 2 未收入藥典的疫苗 其接種部位 途徑和劑量參見疫苗使用說明書 擴大免疫規(guī)劃兒童免疫程序2 免疫程序說明 基礎免疫完成時間起始月 年 齡時間同種疫苗接種間隔不同疫苗接種間隔 免疫程序說明1 基礎免疫時間要求 國家免疫規(guī)劃兒童常規(guī)免疫的疫苗完成基礎免疫的時間要求 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻風疫苗 麻疹疫苗 乙腦減毒活疫苗 12月齡完成 A群流腦疫苗 18月齡完成 甲肝疫苗 24月齡完成 免疫程序說明2 起始時間要求 免疫程序所列各種疫苗第1劑的接種時間為最小免疫起始時間 不得提前 脊灰減毒活疫苗2月齡 百白破疫苗3月齡 麻風疫苗 麻疹疫苗 乙腦疫苗8月齡 A群流腦6月齡 甲肝減毒活疫苗18月齡 A C群流腦疫苗3歲 免疫程序說明3 同種疫苗接種間隔 乙肝疫苗第1 2劑次間隔 28天脊灰疫苗 百白破疫苗基礎免疫各劑次的間隔時間應 28天流腦疫苗A群流腦疫苗1 2劑次間隔3個月第1劑次A C群與A群流腦疫苗第2劑次間隔 12個月A C群流腦疫苗2劑次間隔 3年 免疫程序說明4 不同疫苗接種間隔 如需同時接種 2種疫苗每次最多只能接種2種注射疫苗和一種口服疫苗 注射疫苗應在不同部位接種 嚴禁將幾種疫苗混合吸入同一支注射器內接種 2種減毒活疫苗如未同時接種 應間隔 28天 各種疫苗免疫程序說明 乙肝疫苗 乙肝疫苗第1針在新生兒出生后24小時內盡早接種 如果未能及時接種 應盡早接種 乙肝疫苗接種劑量酵母苗16歲以下5 g 0 5ml 16歲以上10 g 0 5ml CHO苗一般易感者10 g 1ml 母嬰阻斷的新生兒使用20 g 1ml 對已知母親乙肝表面抗原陽性的新生兒 提倡新生兒接種首劑乙肝疫苗的同時 使用100IU乙肝免疫球蛋白 乙肝疫苗免疫成功后 免疫持久性長 保護效果好 暫不進行加強免疫 乙肝疫苗接種劑量是否增加 需要進一步研究論證 首針及時接種的效果 方法 以分層隨機抽樣調查的方法在幼兒園 小學 中學各抽2所學校調查完成3針以上免疫的觀察對象中 出生后乙肝疫苗不同接種起始時間與乙肝病毒感染的關系分組HBsAg陽性率 出生后24h內接種0 091 12月接種10 87 12月接種7 78各組差異在統(tǒng)計學上有顯著意義 盧關平 黃寶明 文美貞 許健蓮 葉秀華 新生兒乙肝疫苗接種起始時間與免疫保護效 果調查研究 中國熱帶醫(yī)學 2004 4 1 39 40 母親已感染HBV的嬰兒接種乙肝疫苗的效果 接種時間HBsAg陽性率 出生24小時內14 67出生后24小時后29 55出生后1個月38 71出生后6個月62 50各組間有明顯差異 為什么強調第1針在出生后24小時內接種 WHO指出 全球死于乙肝的病例中 有21 是在圍產期感染的 母嬰傳播是我國乙肝的主要傳播途徑 感染乙肝的年齡與變成慢性乙肝攜帶者的機率有很大關系 新生兒感染乙肝病毒 HBV 后約有90 以上的人將成為HBV慢性攜帶者 因此乙肝疫苗的第1劑接種應在新生兒出生后24小時內接種 以使新生兒獲得保護 為什么強調乙肝疫苗第2針在出生后1個月接種 接種乙肝疫苗第1劑與第2劑的間隔時間對免疫效果有明顯影響 Alberti研究發(fā)現(xiàn)如果抗 HBs滴度低而感染HBV量大 則可以發(fā)生感染 因此1次接種常不能產生有效的保護性抗體 Greenberg報告的效果觀察表明 接種1劑的保護率為50 接種2劑則可達到 80 目前尚無明確的證據(jù)證明 BCG復種可增加抗結核病的保護作用 WHO建議 在結核病流行和高發(fā)國家 應在嬰兒出生后盡早接種BCG 無論如何 應在出生第1年內接種 在采用結核菌素皮膚試驗以決定BCG復種的地區(qū) 應停止這種做法 對已接種BCG者 不推薦復種 因為沒有科學證據(jù)支持這種做法 任何人都沒有多次復種的必要 各種疫苗免疫程序說明 卡介苗 目前已證實 卡介苗既不能預防原發(fā)性結核桿菌感染 又不能預防大量傳染性肺結核病例 因此不能明顯降低社區(qū)中的結核病傳播 接種卡介苗的最顯著的作用是對兒童期結核性腦膜炎和粟粒性結核病有明顯預防作用 WHO研究證實 接種卡介苗預防結核性腦膜炎和播散性結核病的平均有效率為86 病例對照研究的相應結果為75 預防結核相關死亡的有效率為65 預防結核性腦膜炎的有效率為64 預防播散性結核的有效率為78 多年來 通過卡介苗接種已挽救了成千上萬的生命 各種疫苗免疫程序說明 卡介苗 續(xù) 我國是使用OPV的國家 通過多年的常規(guī)免疫 強化免疫等策略 目前雖已多年未發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒病例 考慮輸入危險的存在和VDPV病例 目前仍采用OPV作為國家免疫規(guī)劃疫苗于2 3 4月齡接種3劑 4歲時加強免疫1劑保持全程接種是維持無脊灰的關鍵 各種疫苗免疫程序說明 脊灰疫苗 國外報道百日咳凝集素的母傳抗體半衰期為55d 2月齡的嬰兒接種DPT后并不明顯抑制抗體應答 因此新生兒對百日咳缺乏先天免疫 出生后就易感 應盡早對新生兒免疫 目前我國是3月齡初免 百白破聯(lián)合疫苗提前至2月齡接種必須考慮接種后的安全性和有效性 以及與脊灰疫苗同時接種的安全性和有效性 國外研究 為1 2日齡嬰兒接種含佐劑的破類有效 早至1周齡為嬰兒接種白類有效 然而多數(shù)研究發(fā)現(xiàn) 開始于4周齡后接種百日咳疫苗 才會產生有效的抗體反應 獲得保護效應 各種疫苗免疫程序說明 百白破聯(lián)合疫苗 有關初免起始月齡 對于麻疹胎傳抗體消失時間曾進行過很多研究 不同國家的母親生活環(huán)境不同 母體抗體消失的時間也不同 我國麻疹疫苗初免月齡為8月齡 比其他國家要早 當時確定8月齡初免 主要是根據(jù)母嬰麻疹抗體傳遞消退的半衰期和不同月齡嬰兒接種麻疹疫苗后的免疫成功率確定的 各種疫苗免疫程序說明 麻疹疫苗 8月齡麻疹疫苗及時接種至關重要 各種疫苗免疫程序說明 乙腦減毒活疫苗 乙腦減毒活疫苗采用2劑次接種程序 起始月齡為8月齡 24月齡接種第2劑次 依據(jù) 接種兩劑次免疫原性在95 以上 1劑次保護率至少達80 以上 2劑次為96 以上 發(fā)病的高峰在2歲 4歲之間 保護持久性在5年以上 11年的觀察結果顯示具有良好的保護性 減少接種1劑次降低接種成本和接種負擔 各種疫苗免疫程序說明 流腦疫苗 A群腦膜炎球菌多糖抗原為T淋巴細胞不依賴抗原 嬰幼兒接種僅產生IgM抗體 不能產生良好免疫應答 有報導6月齡 2歲嬰幼兒接種1針疫苗后產生的抗體只能維持3個月左右 1年后抗體降至免前水平 加強免疫1次 抗體大幅度上升 盡管1年后抗體又下降 但仍能維持在初免后1月的水平 2歲時加強注射1針 不但可以提高嬰幼兒的基礎抗體陽性率 而且可以提高其免疫反應性 減少發(fā)病 并認為采取這種免疫方案 抗體可持續(xù)3年 原有全細胞疫苗副反應嚴重 影響了免疫規(guī)劃工作的正常開展日本70年代初適齡兒童全細胞百白破疫苗接種率達90 由于接種全細胞百白破疫苗發(fā)生2例兒童死亡 暫停了全細胞百白破疫苗接種 百日咳病例數(shù)和死亡數(shù)增加到近20倍 至1979年發(fā)病率突升到11 3 英國和瑞典同期也是因為接種全細胞百白破疫苗接種后反應增加 停止了百日咳疫苗的接種 導致百日咳的發(fā)病率大幅度升高 我國副反應監(jiān)測系統(tǒng)2005 2006年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示 全細胞百白破疫苗引起的副反應占所有報告病例的20 9 占所有監(jiān)測疫苗報告副反應病例數(shù)的第一位 其中第3劑報告數(shù)最多占35 4 第3劑中無菌性膿腫病例占到42 0 全細胞百白破疫苗其引起的嚴重接種副反應 迫使人們加快了對新型疫苗的研制步伐 各種疫苗免疫程序說明 無細胞百白破聯(lián)合疫苗 各種疫苗免疫程序說明 甲肝疫苗 免疫程序 接種對象為18月齡兒童 接種劑次1劑次依據(jù)2歲兒童免疫系統(tǒng)健全 甲肝發(fā)病的主要人群在2歲以上 胎傳抗體2周歲已降到很低 對疫苗免疫原性的影響小 接種疫苗1劑次的免疫原性在81 以上 接種疫苗1劑次的免疫保護率為93 98 兒童接種保護水平能保持在10年以上 即使抗甲肝病毒IgG抗體檢測不到 那么其中也有大多數(shù)中和抗體陽性 接種1劑次可減少接種成本 降低接種負擔 二 預防接種安全 接種疫苗的效益和風險是動態(tài)平衡 接種疫苗是預防針對疾病的有效措施 但是沒有任何一種疫苗是絕對安全和有效的 隨著一種疫苗有效接種率的提高 疫苗針對疾病發(fā)病率的下降 接種疫苗后的不良事件引起人們的高度關注 兩者為負相關 目前的形勢 接種疫苗 疾病與AEFI之間的關系 發(fā)生率 疫苗覆蓋率 副反應 報告的數(shù)和 或意識到的 發(fā)病 爆發(fā) 停止使用疫苗 免疫程序的完善 ChenRT等提供 Vaccine 1994 12 542 50 目前的形勢 強化免疫中的特殊問題 有明顯的上升趨勢短期內接種很多人關注程度增加增加了接種差錯的機會由于工作壓力導致的不安全注射新上崗人員對操作程序不熟悉謠言對預防接種造成負面影響不良事件嚴重影響強化免疫的開展 強化免疫 目前的形勢 目前的形勢 國外的 疫苗風波 麻腮風疫苗與自閉癥 Autism 乙肝疫苗與多發(fā)性硬化 MultipleSclerosis MS 輪狀病毒疫苗與腸套疊 Intussusception 近些年我國的 疫苗風波 安徽甲肝疫苗群體心因性反應事件內蒙麻腮風疫苗 過期 事件甘肅乙腦疫苗 群體性病毒性腦炎 事件陜西麻疹疫苗 上呼吸道感染 事件上海 重慶乙肝疫苗 死亡 事件VAPP到京上訪事件南京市接種麻腮風疫苗反應事件山西疫苗事件江西疫苗事件狂犬疫苗事件 目前的形勢 歷史的教訓 目前的形勢 有關基本概念 目前對接種反應使用的名稱和定義較為混亂疫苗接種不良事件疫苗接種不良反應疫苗接種異常反應實際上以上三者在外延上存在明顯差異 在內涵之間也有相互重疊交叉 有關的基本概念 免疫接種后的不良事件的概念對不久前接種疫苗者的健康造成不良影響的事件 WHO 關于疫苗安全的補充信息 2000年 包括并非由疫苗引起 但錯誤地與之聯(lián)系起來的并發(fā)事件由于衛(wèi)生工作者 父母或群眾對某一疫苗接種后發(fā)生的事件 產生足夠的關注以致必須進行報告 它就可被視為不良事件 但在調查之后 可能會發(fā)現(xiàn)這種事件并不是疫苗造成的只要是接種疫苗后發(fā)生的與接種疫苗有關或無關的一切情況 都可視為疫苗接種后不良事件 有關的基本概念 疫苗接種不良反應概念我國經(jīng)典的定義指受種者在接種疫苗后 在機體產生有益的免疫反應的同時或之后 發(fā)生的與免疫接種有關的對機體有損害的反應 也稱為疫苗接種副反應 盡管現(xiàn)今所有疫苗是安全的 但尚沒有一種疫苗無任何副作用的 故在預防接種實施過程中 AEFI始終受到關注 條例 中一般反應的定義 是指在免疫接種后發(fā)生的 由疫苗本身所固有的特性引起的 對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應 主要有發(fā)熱和局部紅腫 同時可能伴有全身不適 倦怠 食欲不振 乏力等綜合癥狀一般反應的特點反應程度局限在一定限度內 除個別人因機體差異反應略重外 多屬輕微反應過程是一過性的而不是持久性的反應不會引起不可恢復的組織器官損害 或功能上的障礙 但卡介苗局部瘢痕除外 無后遺癥 條例 中異常反應的定義 使用合格預防性生物制品在實施規(guī)范接種后所發(fā)生的概率極低的 對受種者機體組織器官 功能等造成損害的 與事件相關的各方均無過錯的藥品不良反應 疫苗不良反應包括接種疫苗后的一般反應和異常反應兩種 續(xù)上 條例 對異常反應定義的解釋 屬于藥品不良反應范疇必須使用合格疫苗正式批準注冊通過批質量檢驗 獲得 生物制品批簽發(fā)合格證 正規(guī)的流通渠道在有效期內使用疫苗冷藏儲運符合要求必須實施規(guī)范性操作接種單位和工作人員經(jīng)過資質認證正確選擇接種對象接種操作符合規(guī)范實施安全注射發(fā)生的概率極低對受種者機體組織器官 功能等造成損害與事件相關的各方均無責任 續(xù)上 條例 中規(guī)定有6種情況不屬于異常反應因疫苗本身特性引起的接種后一般反應因疫苗質量不合格給受種者造成的損害因接種單位違反預防接種工作規(guī)范 免疫程序 疫苗使用指導原則 接種方案給受種者造成的損害受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期 接種后偶合發(fā)病受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌 在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況 接種后受種者原有疾病急性復發(fā)或者病情加重因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應 異常反應不良反應不良事件 與預防接種的關系不良事件 有關的或無關的不良反應 有直接或間接的關系異常反應 有因果關系 有關的基本概念 疫苗不良事件及其處置 過敏反應 在預防接種中最常見的不良反應是過敏反應據(jù)對20世紀80年代發(fā)表的文獻統(tǒng)計 其中80 左右是接種疫苗后引起的過敏反應過敏反應發(fā)生的原因疫苗及疫苗中的附加物細胞生長因子 小牛血清 雞胚細胞疫苗 細胞殘留碎片 原代細胞 傳代細胞 培養(yǎng)基異種蛋白其它如抗生素 石碳酸 硫柳汞等防腐劑 氫氧化鋁等吸附劑疫苗穩(wěn)定劑 明礬 明膠 如對明膠過敏的資料 日本收集1994 1996年的3年資料 對麻疹疫苗產生全身性速發(fā)反應的111名兒童中94人具有抗明膠IgE抗體 對風疹疫苗產生全身性速發(fā)反應的50名兒童中 46人具有抗明膠IgE抗體 過敏性體質 疫苗不良事件及其處置 過敏反應 型過敏反應特點在預防接種中最為常見反應發(fā)生快 通常在數(shù)分鐘至數(shù)小時內發(fā)生在反應發(fā)生過程中一般不破壞組織細胞反應出現(xiàn)具有明顯的個體差異臨床表現(xiàn)過敏性休克呼吸道過敏癥 上呼吸道癥狀 支氣管哮喘等消化道過敏癥 腹痛 腹瀉 惡心 嘔吐過敏性腎炎 急性彌漫性腎小球腎炎 輕重不一血管性水腫 無痛性腫脹蕁麻疹 可發(fā)生在不同部位神經(jīng)系統(tǒng)過敏癥 一般不單獨發(fā)生 神經(jīng)根炎 癲癇等少見 過敏性休克 是由致敏原引起的一種嚴重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群有過敏體質的兒童在接種含有微量雞胚細胞 小牛血清的麻疹 風疹和乙腦疫苗時可能會發(fā)生屬于 型變態(tài)反應臨床表現(xiàn)一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至30分鐘內發(fā)生 個別可達1 2小時 一般不超過4小時 首先出現(xiàn)全身發(fā)癢 隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹 水腫等皮膚癥狀以后出現(xiàn)胸悶 氣急 面色蒼白和呼吸困難等 甚至出現(xiàn)喉頭水腫 支氣管平滑肌痙攣 而導致四肢發(fā)冷 脈搏細弱 血壓下降 昏迷等一系列嚴重癥狀 如救治不當可致死亡 過敏性休克的臨床病征演進 時段過敏反應的體征和癥狀嚴重性早期 前兆體征眩暈 會陰燒灼感 發(fā)熱 瘙癢輕度潮紅 蕁麻疹 鼻塞 打噴嚏 輕至中度流淚 血管神經(jīng)性水腫聲嘶 惡心 嘔吐 胸悶中至重度喉頭水腫 呼吸困難 腹痛中至重度晚期 有生命支氣管痙攣 喘鳴 虛脫 重度威脅的癥狀低血壓 腦節(jié)律障礙 過敏性皮疹 是多種原因所致的一種常見的皮膚 粘膜血管反應性疾病 表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的瘙癢性風團 俗稱 癮疹 風疹塊 近期內有接種史而又排除其它原因的皮疹 皮疹可出現(xiàn)在全身各個部位 多少不一 在不同部位引起不同癥狀和后果蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結合膜可妨礙視覺發(fā)生視神經(jīng)周圍可導致視力減退或復視 甚至一過性失明發(fā)生在尿道可致尿閉發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫 胸悶 呼吸困難 甚至窒息 也可引起心悸 心率加快 心率紊亂心電圖異常發(fā)生在胃腸道者可有惡心 嘔吐 腹瀉 腹痛等 各種蕁麻疹 過敏性紫癜 血管性水腫 急性局限性水腫 除多見于注射部位的肢體外 也常于皮下組織疏松處 如眼瞼 口唇 包皮 肢端等 水腫處皮膚緊張發(fā)亮 境界不明顯 呈淡紅色或較蒼白 質地軟 為不可凹陷性水腫 疫苗不良事件及其處置 過敏反應 型過敏反應細胞溶解型或稱細胞毒型臨床表現(xiàn)紫癜 包括血小板減少不明顯 血小板明顯減少紫癜性腎炎 在紫癜出現(xiàn)后1 6周 或發(fā)生在紫癜消退后 有時是在紫癜復發(fā)時出現(xiàn) 型過敏反應免疫復合物型臨床表現(xiàn)全身反應 急性全身性免疫復合物病 血清病 局部反應 阿瑟氏 Arthus 反應 接種乙肝后第8天發(fā)生的阿瑟氏反應 1年后的情況 疫苗不良事件及其處置 過敏反應 型過敏反應遲發(fā)型過敏反應一般在接種后24 48小時后發(fā)生參與此型超敏反應的物質不是抗體或補體 而是T淋巴細胞介導的組織損傷常見類型傳染性超敏反應 PPD實驗變態(tài)反應性腦炎和腦脊髓炎接觸性皮炎和剝脫性皮炎 局部炎性反應與超敏反應 血管性水腫 阿瑟氏反應 神經(jīng)系統(tǒng)變態(tài)反應 神經(jīng)系統(tǒng)變態(tài)反應的臨床表現(xiàn)隨病變部位的不同而異 但具有一個典型的發(fā)病過程 潛伏期 多發(fā)生在疫苗接種后的7 15天 長者可以到30天 有的在接種疫苗2個月發(fā)病前驅期 大多數(shù)病人有前驅癥狀 如頭痛 發(fā)熱 全身不適的感覺異常 注射局部紅腫疼痛 精神不振 表情淡漠感覺障礙 最先出現(xiàn)皮膚感覺過敏或疼痛 常從一側或下肢開始 繼而出現(xiàn)運動障礙麻痹和癱瘓 通常是進行性的 先由下肢逐步向上 可波及到軀干和上肢 嚴重者出現(xiàn)呼吸和吞咽困難 腦膜腦炎型可發(fā)生劇烈頭痛 高熱 嘔吐 腦膜刺激征陽性 亦可發(fā)生意識障礙 大小便儲留經(jīng)試驗研究證實 造成神經(jīng)系統(tǒng)變態(tài)反應的致敏原主要是來自動物腦組織中的髓磷脂 髓鞘堿性蛋白等物質 剝脫性皮炎 臨床表現(xiàn)1 潛伏期一般1 2周 2 發(fā)病急 常伴畏寒發(fā)熱 頭痛等3 皮疹可呈麻疹或猩紅熱樣皮疹 并在此基礎上加重 融合成片 有鱗屑 肥厚 全身彌漫性紅斑水腫 面和手足處更明顯 4 面頸 腋和腹股溝等處常有丘疹 水皰 糜爛滲液等 5 經(jīng)及時正確治療 約2周癥狀減退 全身皮膚干燥脫屑 呈片狀或落葉狀脫落 手足處呈手套或襪套式剝脫 數(shù)周后毛發(fā) 指 趾 甲也可逐漸脫落 6 在疾病過程中 眼結膜充血水腫 畏光 分泌物增多 全身淺表淋巴結腫大 7 有的患者伴發(fā)支氣管炎 中毒性肝炎以及腎臟損害等 是疫苗接種中極為罕見的一種皮膚副反應 與接觸性皮炎有關 若在發(fā)生變態(tài)反應后 釋放的皮膚因子量大而溶酶體少 則表現(xiàn)為接觸性皮炎 若兩者量都很大則表現(xiàn)為剝脫性皮炎 我國在接種流腦疫苗時曾有報告 過敏性反應的治療原則一般性原則停用可疑疫苗及與其結構相似的疫苗 藥物 鼓勵多喝水或輸液 促進體內致敏物質的排出 應用抗過敏藥或解毒藥 預防和控制繼發(fā)感染 支持療法 過敏性休克的治療原則使病人平臥 頭部放低 保持安靜 注意保暖立即皮下或靜脈注射1 1000腎上腺素0 5 1 0ml用腎上腺素15 30分鐘后 血壓仍不回升者宜用地塞米松如仍不能緩解 成人可加用去甲腎上腺素發(fā)生呼吸衰竭 有條件時給予插管給氧煩躁不安者可肌注鎮(zhèn)靜劑基層單位做上述處理后 待病情稍有好轉應立即轉院以便進一步處理 除非需要在接種門診緊急處置 過敏反應的治療應在醫(yī)療單位進行 疫苗不良事件及其處置 過敏反應 預防接種后56例死亡病例特點死亡病例最多是接種百白破疫苗和乙肝疫苗 分別占總數(shù)的30 左右 死亡原因主要是嬰兒猝死綜合征 SIDS 過敏性休克和維生素K缺乏癥 分別占總數(shù)的32 17 8 和16 死亡原因與預防接種有因果關系的是過敏性休克和卡介苗全身播散癥 兩者占死亡總數(shù)的23 2 其余均為偶合或接種事故 感染 死亡年齡多在6月齡以內 占總數(shù)的75 死亡時間多在接種疫苗后24小時內 占總數(shù)的70 約42 的死亡病例進行尸檢 疫苗不良事件及其處置 預防接種后死亡事件 美國VAERS1991年1月 1998年5月 報告接種乙肝疫苗后出現(xiàn)不良反應者1771例 18例死亡 平均年齡12天 1 27天 接種到出現(xiàn)癥狀的中位時間為2天 0 20天 出現(xiàn)癥狀到死亡的中位時間為0天 0 15天 平均出生體重 n 15 是3034g 1828 4678g 17例 94 尸檢死亡原因 12例為嬰兒猝死綜合征 3例為感染 1例為腦出血 1例為窒息 1例為先天性心臟病 疫苗不良事件及其處置 預防接種后死亡事件 法國對接種百日咳疫苗死亡病例對照研究1986年3月9 28日 衛(wèi)生部總監(jiān)處收到5例嬰兒在注射DPT IPV后24小時內死亡病例選擇1986年1月1日至3月31日期間所有符合DPT IPV接種年齡 從84天到1歲 并死于意外死亡征候群的嬰兒作為對照進行研究研究結果未能揭示出接種DPT IPV與嬰兒意外死亡綜合征之間的統(tǒng)計學上的關系 疫苗不良事件及其處置 預防接種后死亡事件 嬰兒猝死綜合征 SIDS 病因病毒感染呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅動力下降導致肺泡換氣不足和缺氧呼吸道阻塞 肺表面活性物質消耗增加而致肺泡萎縮 通氣換氣障礙心血管系統(tǒng)病變胃食道返流輔酶A脫氧酶缺乏 脂肪代謝異常家族遺傳因素免疫缺陷其它 如母服鴉片 吸煙 分娩時產程短 有窒息或羊水污染及宮內感染等 臨床特點多見于1月齡至1歲的嬰兒 尤以2 4月齡常見 其中90 死于6月齡前 男性稍多一年四季均可發(fā)生 多見于春 秋末和冬初人工喂養(yǎng)兒多于母乳喂養(yǎng)兒 早產兒多于足月產兒 尤其出生體重 1900g者病前多有輕度上感 或輕度發(fā)育異常在睡眠中突然死亡 有的病例有呼吸暫停 心動過緩 缺氧等 死亡病例中常見的偶合癥 嬰兒猝死綜合征 嬰兒猝死綜合征 SIDS 是指健康的嬰兒無明顯病因突然死亡 常規(guī)病理檢查不能找出明顯致病原因的綜合征 由于患此病的嬰兒在睡眠期間死亡 故此病又俗稱 搖籃死亡 1989年美國國家兒童健康和發(fā)育研究所 NICHD 修訂后的定義是 僅包括1歲以內的嬰兒 經(jīng)全面尸檢 死亡現(xiàn)場調查和病史回顧后仍然不能解釋死亡原因的突然死亡 續(xù)上 1993年10月在第二次SIDS國際會議上 Beckwith對SIDS又提出更為細致完善的定義 即 1歲以內嬰兒 常發(fā)生于3周至8個月 未曾預料的突然死亡 可以推測到或觀察到有一個睡眠中發(fā)病后死亡的過程 家族中沒有同樣的病史 尸檢 死亡現(xiàn)場考察及收集病史資料不能找到特異死亡原因的任何嬰兒突然死亡 死后常可有一些輕微的體征和鏡下炎性所見 胸腺 腎上腺及其他器官未發(fā)現(xiàn)嚴重損害 明顯的胸部器官出血可支持本病 但不是必須的發(fā)現(xiàn) 死亡病例中常見的偶合癥 嬰兒猝死綜合征 WHO公布SIDS的發(fā)病專率為2 3 美國每年約有5000名嬰兒猝死死亡 SIDS死亡占新生兒死亡總數(shù)的35 是嬰兒死亡的第二位原因 0 5 1000 1 1000新生兒 新西蘭 為4 9 6 3 1000活產兒 世界不同地區(qū)的SIDS發(fā)生率 國家或地區(qū)SIDS率 1000 作者年份新西蘭6 00Mitchel1987澳大利亞5 80Grice1978美國3 00Peterson19791 75Hoffman1988比利時1 72Beal1988挪威1 29Irgens1986丹麥0 92Jorgensen1979以色列0 67Valdes1980中國香港0 07Davies19860 30Natalie1987日本0 34Hiroshi1990中國臺灣0 25Lee CL19840 56Lee CL1993 SIDS與預防接種無關 大量資料證實 SIDS多為免疫接種中的偶合病例 美國分析疫苗接種后的死亡病例78例 其中45例為SIDS 雖然在時間上與DPT OPV有聯(lián)系 但無因果關系 法國分析5例疫苗接種后24h內死亡的病例 3例為病毒感染 1例為支氣管炎 1例為肺炎 英國謝菲爾德市在3年期間有26名嬰兒確診為 嬰兒猝死 調查了這些嬰兒的免疫接種史 每個病例都選擇2個年齡相配的對照者 并從免疫接種登記中心獲得猝死病例 死亡前 和對照兒童的免疫接種記錄 猝死嬰兒接受免疫接種略少于對照嬰兒 P 0 05 未見最近免疫接種與猝死有顯著的關系 嬰兒猝死綜合征 發(fā)病機制 1 肉鹼缺乏癥肉鹼是人體內一種有機化合物 它可協(xié)助脂肪酸酰輔酶A穿過線粒體內膜進行氧化 肉鹼缺乏可導致體內脂肪酸氧化障礙 進而脂肪在肝 心臟廣泛浸潤 使患兒出現(xiàn)高氨 低血糖癥 迅速死亡 1985年Houat等對SIDS尸解亦發(fā)現(xiàn) 7 患兒肝臟病理表現(xiàn)為廣泛的脂肪浸潤 推測先天性脂肪酸代謝異常導致脂肪酸氧化功能障礙是SIDS的猝死病因 微量元素硒缺乏在SIDS病因研究中發(fā)現(xiàn) SIDS體內呈低硒狀態(tài) 并發(fā)現(xiàn)甲狀腺水平低者 體內硒水平亦低 與SIDS發(fā)病相關 體內低硒狀態(tài)可使其抗氧化水平下降 故人們根據(jù)以上機制考慮SIDS體內低硒狀態(tài) 可導致甲狀腺素合成障礙及體內抗氧化能力低下 肺含鐵血黃素沉著癥Becrofe曾對一組由醫(yī)院判定為SIDS患兒進行尸解 發(fā)現(xiàn)7例患者肺部有廣泛含鐵血黃素巨噬細胞沉著 可因肺出血發(fā)生窒息死亡 提示肺含鐵血黃素沉著癥亦是SIDS的一個致死病因 嬰兒猝死綜合征 發(fā)病機制 2 產氣莢膜梭狀芽胞桿菌屬感染產氣莢膜梭狀芽胞桿菌內毒素尤其是C型可引起暴發(fā)性毒血癥 導致SIDS 母親妊娠期多不飽和脂肪酸攝入不足Saugstud報道 SIDS與患兒平均出生體重低密度相關 由于患兒母親在妊娠早期低脂 低熱膳食 使膳食中多不飽和脂肪酸 PUFA 含量低 因PUFA攝入不足造成體內PUFA缺乏導致嬰兒腦及神經(jīng)髓鞘發(fā)育延遲 而發(fā)生SIDS 提示婦女妊娠期間避免不必要的節(jié)食 提高食物中PUFA含量 延長妊娠時間 增加嬰兒出生體重 可防止SIDS發(fā)生 腦干異常美國馬薩諸塞州波士頓兒童醫(yī)院的研究人員大衛(wèi) 帕特森博士介紹 檢查31名死于嬰兒猝死綜合征的嬰兒 將其腦部與10名死于其他原因的嬰兒腦部進行對比 結果發(fā)現(xiàn) 猝死嬰兒負責調節(jié)呼吸和覺醒的腦干延髓部位結構發(fā)生異常 其中與血清素結合的受體物質較少 腦干是維持生命的重要器官 其中延髓直接控制呼吸 心跳和消化等生理活動 死于嬰兒SIDS的嬰兒實際上是由于睡眠時吸入過量二氧化碳而導致窒息 一般情況下 正常嬰兒吸入過量的二氧化碳而發(fā)生缺氧時會蘇醒 但SIDS易感患兒缺乏這種覺醒反射 嬰兒猝死綜合征 發(fā)病機制 3 生活環(huán)境及育兒方式吸煙母親在懷孕哺乳吸煙及父親在孕婦或嬰兒周圍吸煙使患兒出生前 后均接受尼古丁 而出現(xiàn)氧缺乏癥 由于嬰兒分泌應激激素能力差 不能對低氧血癥作出反應 增加了SIDS危險性1979年美國國家兒童健康與發(fā)育研究所 NICHD 資料表明 SIDS病人中父母吸煙占70 新西蘭觀察398名SIDS嬰兒與1559名對照 母親每天吸煙1 19支和大于20支者 其OR分別為3 79和5 67 如果父母同時每天吸煙1 19支和大于20支者 其OR分別為4 55和7 5 睡眠姿勢10多項病例對照研究表明 俯臥睡眠體位與SIDS危險之間呈正相關 俯臥睡會使嬰兒吸入更多的二氧化碳 呼吸受阻而發(fā)生窒息 睡眠環(huán)境空氣不暢 容易使孩子患上呼吸道感染等 美國一位人類學家調查發(fā)現(xiàn) 和母親分開睡的嬰兒猝死率 比與母親同房間睡的嬰兒猝死率高出10倍之多 同房間一起睡眠能及時發(fā)現(xiàn)嬰兒的發(fā)病情況 高熱襁褓和環(huán)境濕度過度可促使嬰兒體溫異常過高而死亡Fleming等人 發(fā)現(xiàn)SIDS嬰兒比對照組嬰兒更多過分包裹 OR 1 14 夜間一直取暖 OR 2 27 Stanton氏研究了34例SIDS后發(fā)現(xiàn) 有19例在臨死時有異常過熱和大汗淋漓 14例有過熱的外環(huán)境嬰兒在睡眠中穿得太多而身體太熱 從而增加新陳代謝量 嬰兒猝死綜合征 發(fā)病機制 4 其他因素病毒感染呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅動力下降導致肺泡換氣不足和缺氧 或呼吸道阻塞 肺表面活性物質消耗增加而致肺泡萎縮 通氣換氣障礙 5 的嬰兒猝死綜合征的病例在死亡前有較長時間呼吸暫停的發(fā)作輔酶A脫氧酶缺乏 脂肪代謝異常 家族遺傳因素 免疫缺陷 母服鴉片 ndall等對美國紐約1979年至1989年20年間出生的121萬新生兒的研究結果 受海洛因影響的新- 配套講稿:
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