過敏性紫癜 幻燈片課件

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過敏性紫癜（HenochSchonlein purpura，HSP),.,2,概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后,.,3,概述,過敏性紫癜(HSP)是兒童時期最常發(fā)生的血管炎。在全身廣泛小血管炎性反應基礎上,出現(xiàn)以非血小板減少性可觸性紫癜，伴或不伴腹痛、胃腸道出血、關節(jié)痛及腎臟損害等癥狀。,.,4,是免疫介導的小血管變態(tài)反應性疾病,過敏性紫癜：,病理基礎:全身廣泛性小血管無菌性炎癥,臨床主要表現(xiàn): 皮膚紫癜 腹痛和消化道出血 關節(jié)腫痛 腎臟受累 其他,.,5,年齡：學齡及學齡前兒童多見(28歲)性別：男女 1.42:1季節(jié)：春秋季多發(fā)病率約為(1020)/10萬。約1/3的患者有細菌、病毒等先驅(qū)感染史。約1/4的患者與預防接種、食物及藥物有關。多數(shù)患者呈良性、自限性過程, 經(jīng)正確治療于可以痊愈。但也有反復發(fā)作或遷延數(shù)月、數(shù)年者。,發(fā)病情況,.,6,概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后,.,7,病因：不明,.,報道有關的微生物：A組B溶血性鏈球菌，幽門螺旋菌(HP)，金黃色葡萄球菌；副流感、微小病毒B19；肺炎支原體。疫苗：流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流腦疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗?？股兀嚎死顾?、頭孢呋辛、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、雙氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯噠嗪、別嘌呤醇、苯妥英鈉、卡馬西平、異維A酸、阿糖胞苷、阿達木單克隆抗體、依那西普。食物：魚蝦蟹奶蛋,.,9,發(fā)病機理：不明 與免疫異常有關B細胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫復合物形成,TNF-,IL-6，補體等參與前炎癥因子升高機體組織和臟器損傷,.,10,感染原過敏原,易感人群（遺傳學背景）,B細胞多克隆活化,各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒，T細胞功能失衡致B細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應（尤其IgA免疫復合物形成），導致系統(tǒng)性血管炎,發(fā)病機理,IgA介導的系統(tǒng)性血管炎,T細胞功能失衡,.,11,變態(tài)反應型變態(tài)反應(速發(fā)型變態(tài)反應) 致敏原刺激抗體形成,產(chǎn)生IgE ,后者與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的受體相結合當致敏原再次入侵機體時,即與肥大細胞上的IgE 結合,激發(fā)細胞內(nèi)一系列酶反應,釋放組胺等過敏介質(zhì)。此外,致敏原與IgE 結合后,也能刺激副交感神經(jīng)興奮,釋放乙酰膽堿。組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌,引起小動脈及毛細血管擴張,通透性增加,進而導致出血。,.,12,型變態(tài)反應(抗原-抗體復合物反應) 致敏原刺激漿細胞產(chǎn)生IgAIgA+抗原小分子可溶性抗原-抗體復合物能在血流中長期存在,促使血小板和嗜堿性粒細胞釋放組胺和5-羥色胺復合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上,激活補體,并吸引中性粒細胞,對復合物進行吞噬,并釋放溶酶體酶類物質(zhì),引起血管炎癥及組織損傷?？乖?抗體復合物也可刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞,促其釋放血管活性物質(zhì),使血管通透性增加,引起局部水腫和出血。,.,免疫學進展,細胞免疫： HSP急性期患者外周血CD4+細胞百分比降低，CD8+百分比增高，CD4+CD8+比值降低。 Th2的優(yōu)勢活化，CD4+CD30+T細胞增多（代表Th2細胞）。Th17細胞高表達（與炎癥相關）和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量減少導致的免疫抑制效應不足，是導致過敏性紫癜免疫失衡的重要原因。T細胞CD40配體（CD40L）表達增強，CD40-CD40L為體內(nèi)特異性免疫系統(tǒng)重要的一對共刺激分子。,.,體液免疫HSP急性期患兒的CD19（成熟B細胞的特征性標志）顯著升高. 血清IgA產(chǎn)生增多、IgA特異性自身抗體異常、IgA1結構異常、IgA1受體表達異常HSP患者中血清IgE多數(shù)升高。,.,炎癥細胞因子IL-1，TGF-1，IL-5，LTB4，TNF-，巨噬細胞移動抑制因子（MIF）升高 IL-2，IL-21降低,.,易感基因HLA基因、家族性地中?；颉⒀芫o張素轉(zhuǎn)換酶基因(ACE基因) 、甘露糖結合凝集素基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、PAX2基因（Paired box 2) 、TIM-1基因（T細胞免疫球蛋白及粘蛋白域），黏附分子P-selectin基因。,.,17,概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后,.,基礎病理改變?nèi)韽V泛的毛細血管、小動脈、小靜脈無菌性炎癥血管壁灶性壞死，纖維沉積白細胞浸潤，中性粒細胞核脆碎裂，紅細胞滲出內(nèi)皮細胞腫脹，可有血栓形成病變累及皮膚、腎臟、關節(jié)及胃腸道，少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復合物沉積,.,皮膚 真皮層小血管周圍有中性粒細胞、嗜酸性細胞侵潤，漿液和紅細胞外滲以致間質(zhì)水腫，血管壁可有纖維素樣壞死。胃腸道 因微血管血栓形成出血壞死。腎臟改變 多為局灶性腎小球病變，毛細血管內(nèi)皮增生，局部纖維化和血栓形成，灶性壞死，可有新月體形成。嚴重時整個腎小球均受累，呈彌漫性腎小球腎炎改變。,.,腎臟病理改變,.,21,形成免疫復合物，引起廣泛的毛細血管炎，嚴重時可發(fā)生壞死性小動脈炎,.,免疫熒光檢查：腎小管毛細血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見及IgA顆粒纖維蛋白沉積。,.,免疫熒光可見： IgA顆粒纖維蛋白沉積,.,24,概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后,.,.,26,皮膚紫癜消化道癥狀關節(jié)癥狀腎臟受累的癥狀其它：循環(huán)、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng),.,27,皮疹（特征性表現(xiàn)）部位:四肢、臀部，對稱分布，伸側多見性質(zhì):大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死(5) 。35-70非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫。眼周、頭皮、會陰部等神經(jīng)血管性水腫和壓痛。,.,28,.,29,消化道癥狀（急性期常見死因） 約占2/3腹痛、嘔吐、便血：因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；反復出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的臍周絞痛嚴重并發(fā)癥：腸套疊(15,HSP腸套疊70回腸套疊，30回結腸部)?？捎猩僖姷哪c系膜血管炎、胰腺炎、膽囊炎、膽囊積水、腸壁下血腫、腸梗阻及腸穿孔。,.,30,關節(jié)癥狀：約占1/3雙下肢關節(jié)腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大關節(jié)；一般不留后遺癥，但鮮有侵蝕性關節(jié)炎發(fā)生。,.,31,多在病程24周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿。輕重不一,大多能完全恢復,少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎,決定疾病遠期預后。2%的HSP患兒發(fā)展為腎衰竭,腎臟受累（決定遠期預后）,約占1/32/3,.,32,紫癜性腎炎（臨床分型）單純腎小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎小球腎炎腎病綜合癥急進性腎炎慢性腎炎,.,33,其它：神經(jīng)系統(tǒng)(2%):可頭昏痛、淡漠、煩躁、甚至驚厥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視神經(jīng)炎、昏迷呼吸系統(tǒng)（10歲后易于發(fā)生HSPN.年齡增加繼發(fā)腎損害風險增加。 2.皮疹持續(xù)時間以及紫癜反復發(fā)作易導HSPN紫癜反復超過1個月，或皮疹反復 3 次 3.腎外癥狀的嚴重性。皮疹形態(tài)：當 HSP 皮疹表現(xiàn)為大范圍融合性伴或不伴有水皰 。,.,4.伴關節(jié)癥狀的患兒 ,腎損害的機會明顯增加5.消化道出血以及劇烈腹痛與腎損相關 單純出現(xiàn)消化道癥狀對腎損害的發(fā)生無統(tǒng)計學差異 ,消化道出血以及持續(xù)劇烈腹痛對紫癜性腎炎有提示作用6血小板值與腎臟損害，血小板值越高 ,紫癜性腎炎發(fā)生的危險性越高。,.,大部分HSPN患兒在起病36個月內(nèi)出現(xiàn)尿檢查異常，而6個月后才出現(xiàn)腎損害的較少見，提示HSP患兒至少要隨訪6個月。,.,謝謝聆聽！,57,