過敏性紫癜 幻燈片課件

過敏性紫癜（HenochSchonlein purpura，HSP),.,2,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,3,概述,過敏性紫癜(HSP)是兒童時(shí)期最常發(fā)生的血管炎。在全身廣泛小血管炎性反應(yīng)基礎(chǔ)上,出現(xiàn)以非血小板減少性可觸性紫癜，伴或不伴腹痛、胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛及腎臟損害等癥狀。,.,4,是免疫介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,過敏性紫癜：,病理基礎(chǔ):全身廣泛性小血管無菌性炎癥,臨床主要表現(xiàn): 皮膚紫癜 腹痛和消化道出血 關(guān)節(jié)腫痛 腎臟受累 其他,.,5,年齡：學(xué)齡及學(xué)齡前兒童多見(28歲)性別：男>女 1.42:1季節(jié)：春秋季多發(fā)病率約為(1020)/10萬。約1/3的患者有細(xì)菌、病毒等先驅(qū)感染史。約1/4的患者與預(yù)防接種、食物及藥物有關(guān)。多數(shù)患者呈良性、自限性過程, 經(jīng)正確治療于可以痊愈。但也有反復(fù)發(fā)作或遷延數(shù)月、數(shù)年者。,發(fā)病情況,.,6,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,7,病因：不明,.,報(bào)道有關(guān)的微生物：A組B溶血性鏈球菌，幽門螺旋菌(HP)，金黃色葡萄球菌；副流感、微小病毒B19；肺炎支原體。疫苗：流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流腦疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗。抗生素：克拉霉素、頭孢呋辛、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、雙氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯噠嗪、別嘌呤醇、苯妥英鈉、卡馬西平、異維A酸、阿糖胞苷、阿達(dá)木單克隆抗體、依那西普。食物：魚蝦蟹奶蛋,.,9,發(fā)病機(jī)理：不明 與免疫異常有關(guān)B細(xì)胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫復(fù)合物形成,TNF-,IL-6，補(bǔ)體等參與前炎癥因子升高機(jī)體組織和臟器損傷,.,10,感染原過敏原,易感人群（遺傳學(xué)背景）,B細(xì)胞多克隆活化,各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒，T細(xì)胞功能失衡致B細(xì)胞克隆擴(kuò)增，引發(fā)異常免疫反應(yīng)（尤其IgA免疫復(fù)合物形成），導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎,發(fā)病機(jī)理,IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎,T細(xì)胞功能失衡,.,11,變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)(速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)) 致敏原刺激抗體形成,產(chǎn)生IgE ,后者與肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的受體相結(jié)合當(dāng)致敏原再次入侵機(jī)體時(shí),即與肥大細(xì)胞上的IgE 結(jié)合,激發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列酶反應(yīng),釋放組胺等過敏介質(zhì)。此外,致敏原與IgE 結(jié)合后,也能刺激副交感神經(jīng)興奮,釋放乙酰膽堿。組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌,引起小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張,通透性增加,進(jìn)而導(dǎo)致出血。,.,12,型變態(tài)反應(yīng)(抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)) 致敏原刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生IgAIgA+抗原小分子可溶性抗原-抗體復(fù)合物能在血流中長期存在,促使血小板和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺和5-羥色胺復(fù)合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上,激活補(bǔ)體,并吸引中性粒細(xì)胞,對復(fù)合物進(jìn)行吞噬,并釋放溶酶體酶類物質(zhì),引起血管炎癥及組織損傷?？乖?抗體復(fù)合物也可刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞,促其釋放血管活性物質(zhì),使血管通透性增加,引起局部水腫和出血。,.,免疫學(xué)進(jìn)展,細(xì)胞免疫： HSP急性期患者外周血CD4+細(xì)胞百分比降低，CD8+百分比增高，CD4+CD8+比值降低。 Th2的優(yōu)勢活化，CD4+CD30+T細(xì)胞增多（代表Th2細(xì)胞）。Th17細(xì)胞高表達(dá)（與炎癥相關(guān)）和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少導(dǎo)致的免疫抑制效應(yīng)不足，是導(dǎo)致過敏性紫癜免疫失衡的重要原因。T細(xì)胞CD40配體（CD40L）表達(dá)增強(qiáng)，CD40-CD40L為體內(nèi)特異性免疫系統(tǒng)重要的一對共刺激分子。,.,體液免疫HSP急性期患兒的CD19（成熟B細(xì)胞的特征性標(biāo)志）顯著升高. 血清IgA產(chǎn)生增多、IgA特異性自身抗體異常、IgA1結(jié)構(gòu)異常、IgA1受體表達(dá)異常HSP患者中血清IgE多數(shù)升高。,.,炎癥細(xì)胞因子IL-1，TGF-1，IL-5，LTB4，TNF-，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）升高 IL-2，IL-21降低,.,易感基因HLA基因、家族性地中海基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因(ACE基因) 、甘露糖結(jié)合凝集素基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、PAX2基因（Paired box 2) 、TIM-1基因（T細(xì)胞免疫球蛋白及粘蛋白域），黏附分子P-selectin基因。,.,17,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,基礎(chǔ)病理改變?nèi)韽V泛的毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈無菌性炎癥血管壁灶性壞死，纖維沉積白細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞核脆碎裂，紅細(xì)胞滲出內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可有血栓形成病變累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道，少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積,.,皮膚 真皮層小血管周圍有中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞侵潤，漿液和紅細(xì)胞外滲以致間質(zhì)水腫，血管壁可有纖維素樣壞死。胃腸道 因微血管血栓形成出血壞死。腎臟改變 多為局灶性腎小球病變，毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，局部纖維化和血栓形成，灶性壞死，可有新月體形成。嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腎小球均受累，呈彌漫性腎小球腎炎改變。,.,腎臟病理改變,.,21,形成免疫復(fù)合物，引起廣泛的毛細(xì)血管炎，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生壞死性小動(dòng)脈炎,.,免疫熒光檢查：腎小管毛細(xì)血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見及IgA顆粒纖維蛋白沉積。,.,免疫熒光可見： IgA顆粒纖維蛋白沉積,.,24,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,.,26,皮膚紫癜消化道癥狀關(guān)節(jié)癥狀腎臟受累的癥狀其它：循環(huán)、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng),.,27,皮疹（特征性表現(xiàn)）部位:四肢、臀部，對稱分布，伸側(cè)多見性質(zhì):大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死(<5) 。35-70非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫。眼周、頭皮、會(huì)陰部等神經(jīng)血管性水腫和壓痛。,.,28,.,29,消化道癥狀（急性期常見死因） 約占2/3腹痛、嘔吐、便血：因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的臍周絞痛嚴(yán)重并發(fā)癥：腸套疊(15,HSP腸套疊70回腸套疊，30回結(jié)腸部)?？捎猩僖姷哪c系膜血管炎、胰腺炎、膽囊炎、膽囊積水、腸壁下血腫、腸梗阻及腸穿孔。,.,30,關(guān)節(jié)癥狀：約占1/3雙下肢關(guān)節(jié)腫痛,活動(dòng)受限,多累及踝、膝、腕、肘等大關(guān)節(jié)；一般不留后遺癥，但鮮有侵蝕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。,.,31,多在病程24周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿。輕重不一,大多能完全恢復(fù),少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎,決定疾病遠(yuǎn)期預(yù)后。2%的HSP患兒發(fā)展為腎衰竭,腎臟受累（決定遠(yuǎn)期預(yù)后）,約占1/32/3,.,32,紫癜性腎炎（臨床分型）單純腎小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎小球腎炎腎病綜合癥急進(jìn)性腎炎慢性腎炎,.,33,其它：神經(jīng)系統(tǒng)(<2%):可頭昏痛、淡漠、煩躁、甚至驚厥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視神經(jīng)炎、昏迷呼吸系統(tǒng)（<1%）:氣急、少見肺出血，間質(zhì)性肺炎循環(huán)系統(tǒng):心肌炎、心包炎等生殖系統(tǒng)：約20%男孩睪丸受累出現(xiàn)睪丸炎,.,34,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn),輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,35,實(shí)驗(yàn)室檢查：無特異性外周血：WBC 、PLT正常或升高，出凝血時(shí)間正常。部分患者纖維蛋白原及D2聚體升高尿 檢：可有紅細(xì)胞、蛋白及管型等大便隱血:伴消化道出血時(shí)常呈陽性,.,36,免疫學(xué)檢查：血清IgA、IgE多增高。其他：腹部B超有助早期診斷腸套疊；ECG、EEG、腎活檢在有相應(yīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)可考慮選用。,.,彩色多普勒超聲（顯示受累的腸管節(jié)段性擴(kuò)張、腸壁增厚、黏膜粗糙、腸腔狹窄、增厚腸壁血流豐富，也可顯示腸系膜淋巴結(jié)大及腸間隙積液）。診斷HSP并發(fā)癥，如腸套疊、腸穿孔、腸梗阻時(shí)，CT表現(xiàn)更具特征性，尤其腸系膜血管炎的診斷中，可見明顯腸壁、血管壁水腫及增厚圈。消化道內(nèi)鏡能直接觀察胃腸道改變，嚴(yán)重腹痛或胃腸道大出血時(shí)可考慮內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下胃腸黏膜呈紫癜樣改變、糜爛和潰瘍。,.,38,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,39,診斷：根據(jù)典型皮疹分型： 單純皮膚型：典型皮疹 腹 型：典型皮疹+消化道癥狀 關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀 腎 型：典型皮疹+腎損害 混合型：典型皮疹+兩個(gè)及兩個(gè)以 上系統(tǒng)損害癥狀,.,40,過敏性紫癜一但累及腎臟 即診斷為紫癜性腎炎(HSPN),HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn):過敏性紫癜病程中出現(xiàn)蛋白尿和/或血尿,.,41,鑒別診斷,特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）外科急腹癥:急性闌尾炎、腸梗阻等其他原因所致關(guān)節(jié)炎:化膿性、結(jié)核性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；,.,42,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn),輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,.,44,一般治療：,休息、飲食指導(dǎo):急性期臥床休息,少渣飲 食；消化道出血時(shí)禁食去除過敏原、抗過敏:應(yīng)用抗組胺藥物，改善血管通透性維生素C，鈣劑。存在感染需要抗感染治療抗凝:預(yù)防腎損害雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、阿司匹林（E）。肝素（C),.,.,46,對癥、支持治療,關(guān)節(jié)炎的處理:嚴(yán)重時(shí)使用非激素類抗炎藥。，口服潑尼松1mg(kg·d)，2周后減量可降低HSP關(guān)關(guān)節(jié)疼痛程度及疼痛持續(xù)時(shí)間（A）消化道癥狀的處理:飲食指導(dǎo),使用解痙劑,消化道出血時(shí)靜滴西咪替丁。,.,激素可較快緩解急性HSP的胃腸道癥狀，縮短腹痛持續(xù)時(shí)間（B)。較重者推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素：推薦使用短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松琥珀酸鈉510 mg(kg·次)，根據(jù)病情可間斷4-8 h重復(fù)使用。嚴(yán)重胃腸道血管炎，有應(yīng)用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴及血漿置換或聯(lián)合治療有效的報(bào)（E)持續(xù)性或慢性腹痛不是很常見，但也有報(bào)道應(yīng)用甲氨蝶呤和嗎替麥考酚酯取得了較好療效(D),.,紫癜性腎炎： 紫癜性腎炎治療應(yīng)盡量結(jié)合病理分級(jí)和臨床分型予以個(gè)體化治療。,.,.,50,激素及免疫抑制劑,激素使用適應(yīng)證嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫（B)嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛（A)嚴(yán)重腹痛合并消化道出血（B）嚴(yán)重腎臟病變（早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能阻止HSP患者腎病的發(fā)生（C）。也沒有證據(jù)提示糖皮質(zhì)激素能預(yù)防HSP的復(fù)發(fā)（C），但能有效改善腎臟癥狀（A）。免疫抑制劑：重癥紫癜腎炎時(shí)選用,.,.,52,概述病因及發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn),輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,.,53,有自限性,一般預(yù)后良好；反復(fù)發(fā)作傾向；急性期死因主要為消化道并發(fā)癥。,本病的遠(yuǎn)期預(yù)后： 取決于腎臟是否受累及程度。腎臟病變常較遷延，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)病例發(fā)展為持續(xù)性腎臟疾病甚至腎功能不全。,預(yù)后,.,HSP 腎臟損害相關(guān)因素 1.年齡>10歲后易于發(fā)生HSPN.年齡增加繼發(fā)腎損害風(fēng)險(xiǎn)增加。 2.皮疹持續(xù)時(shí)間以及紫癜反復(fù)發(fā)作易導(dǎo)HSPN紫癜反復(fù)超過1個(gè)月，或皮疹反復(fù) 3 次 3.腎外癥狀的嚴(yán)重性。皮疹形態(tài)：當(dāng) HSP 皮疹表現(xiàn)為大范圍融合性伴或不伴有水皰 。,.,4.伴關(guān)節(jié)癥狀的患兒 ,腎損害的機(jī)會(huì)明顯增加5.消化道出血以及劇烈腹痛與腎損相關(guān) 單純出現(xiàn)消化道癥狀對腎損害的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ,消化道出血以及持續(xù)劇烈腹痛對紫癜性腎炎有提示作用6血小板值與腎臟損害，血小板值越高 ,紫癜性腎炎發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。,.,大部分HSPN患兒在起病36個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)尿檢查異常，而6個(gè)月后才出現(xiàn)腎損害的較少見，提示HSP患兒至少要隨訪6個(gè)月。,.,謝謝聆聽！,57,