低血鉀癥與高鉀血癥ppt課件

《低血鉀癥與高鉀血癥ppt課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《低血鉀癥與高鉀血癥ppt課件（44頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

低血鉀癥,1,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是保證新陳代謝正常進(jìn)行和各種生理功能正常發(fā)揮的前提條件，電解質(zhì)平衡是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要組成部分。溶解于體液中的電解質(zhì)具有許多重要的生理功能，包括維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡，維持神經(jīng)、肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位并參與其動(dòng)作電位的形成，參與新陳代謝。,2,鉀的平衡,在人體內(nèi)鈉是細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，鉀是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子，兩者共同維持著體液電解質(zhì)代謝平衡，鉀對(duì)人體的作用并不亞于鈉。 人體正常血清鉀含量是3.5-5.5mmol/l,3,低血鉀的概念和特點(diǎn),血鉀低于3.5mmol/L,或14mg/dl時(shí)稱為低血鉀。 <2.0mmol/L為嚴(yán)重低鉀血癥。 當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。 低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外,4,5,鉀的功能,1、傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，刺激肌肉反應(yīng) 2、維持正常心率 3、維持酸堿平衡 4、促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝 5、調(diào)節(jié)體液滲透壓,6,鉀的平衡調(diào)節(jié),健康人每日鉀的需要量3-4g，人體鉀的來源全靠從食物中獲得，攝入的鉀足夠生理需要，鉀的吸收很完全，只有約10mmol從糞便中排出。正常人排鉀的主要途徑是尿液，腎對(duì)鉀的排出特點(diǎn)是“多入多出，少入少出，不入也出”，所以禁食的病人應(yīng)注意補(bǔ)鉀。,7,鉀的平衡調(diào)節(jié)Regulation of Potassium Balance,,8,細(xì)胞內(nèi)外鉀轉(zhuǎn)移因素,1、細(xì)胞外液鉀濃度 2、酸堿平衡 3、激素：胰島素、兒茶酚胺 4、滲透壓 5、運(yùn)動(dòng),9,10,腎排鉀因素,1、細(xì)胞外液的K+ 濃度 2、醛固酮：Na+-- K+ 泵活性↑ 3、遠(yuǎn)曲小管液流速加快 4、酸堿平衡：H+使 Na+-- K+ 泵 活性↓,11,低血鉀的原因,一）攝入減少：厭食，吞咽困難，禁食 二）排出增加； 1）消化道：嘔吐，腹瀉，引流，胃腸減壓，腸瘺；(10%) 2）經(jīng)腎丟失：A排鉀利尿劑（呋塞米、噻嗪類）；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上腺皮質(zhì)的疾病，醛固酮分泌過多；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病，腎小管性酸中毒；E滲透性利尿；F鎂缺乏，Na+ -K+-ATP酶激活減少，鉀重吸收減少；G甘草；H急性腎衰竭多尿期。(80%-90%) 3)皮膚丟失,12,低血鉀的原因,三）鉀在體內(nèi)分布異常： ①代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多 ②激素異常: 胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)用β2-腎上腺素能激動(dòng)劑或α-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+ -K+ATP酶有關(guān) ③周期性低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病,常因運(yùn)動(dòng)、高糖和高鈉飲食而誘發(fā) ④大量細(xì)胞生成,對(duì)鉀的需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥；糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期 ⑤大量輸注紅細(xì)胞。低溫保存的紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ⑥鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少,13,低血鉀的原因,,四）稀釋性低鉀：大量補(bǔ)液(口服、靜脈) 五）原因不明：嚴(yán)重肝損傷、顱腦損傷,14,臨床表現(xiàn),丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol以下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀。 出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的數(shù)量；B缺鉀的速度；C缺鉀同時(shí)伴有缺鈉，癥狀較輕,15,1）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀,心肌病變或心力衰竭加重 易引起洋地黃中毒 引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng) 心電圖改變（ST段壓低，T波低平、增寬、雙向或倒置，U波出現(xiàn)；PR間期延長(zhǎng)、QRS波增寬） 低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂,16,2）骨胳肌和平滑肌的癥狀,缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無(wú)力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛 肌無(wú)力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀<3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無(wú)力，血清鉀<2.5mmol/L時(shí)可發(fā)生軟癱（下肢開始，尤其股四頭肌，后蔓向軀干及上肢，嚴(yán)重者呼吸肌受累） 缺鉀使平滑肌無(wú)力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸麻痹。,17,3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,煩躁不安，情緒波動(dòng)，無(wú)力 嚴(yán)重者有精神不振。嗜睡，神志不清,18,4）泌尿系統(tǒng)的癥狀,缺鉀性腎?。撼掷m(xù)低鉀血癥（1月以上）可引起腎臟的近端小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性、腎間質(zhì)纖維化、瘢痕形成、腎小管萎縮。 濃縮功能障礙，對(duì)水的重吸收能力下降，保鉀及排鈉的能力都降低，引起多尿， 口渴，尿檢查可有少量的蛋白，尿比重低 腎小球的濾過率及血流量均下降 如有心力衰竭或低血壓則尿少,19,5）對(duì)酸堿平衡的影響,嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒 缺鉀時(shí)腎小管的K+-Na+交換受到抑制，而Na+ -Hˉ交換增加 較多的Hˉ自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈堿性，這是缺鉀癥的一個(gè)特點(diǎn)。 鉀的丟失常伴有Clˉ的缺失，出現(xiàn)低Clˉ， Na+重吸收時(shí)只能與HCO3ˉ而不能和Clˉ一起進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)生堿中毒。,20,6）消化系統(tǒng)癥狀,缺鉀使平滑肌無(wú)力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘 表現(xiàn)為食欲不振，食量減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生惡心，嘔吐。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。,21,鉀的代謝特點(diǎn),腸道吸收快 腎臟排泄強(qiáng) 進(jìn)入細(xì)胞慢 （K+進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)的速度極慢，約需15 h才能達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外的平衡。故臨床靜脈補(bǔ)鉀時(shí)需注意“四不宜”原則：不宜過多、不宜過濃、不宜過快、不宜過早。見尿補(bǔ)鉀，以免發(fā)生高血鉀，造成嚴(yán)重后果。） 多吃多排 少吃少排 不吃也排少,22,7）代謝的影響,低鉀血癥可抑制胰島素分泌，糖原合成減少，對(duì)葡萄糖的耐量減低；抑制蛋白合成，引起負(fù)氮平衡。,23,體格檢查,腱反射低下，肌無(wú)力，甚至麻痹 腸胃脹氣，腸鳴音降低 原發(fā)病的表現(xiàn),24,化驗(yàn),電解質(zhì),25,診斷及鑒別診斷,1）血清鉀測(cè)定 2）癥狀，可有可無(wú) 3)神經(jīng)肌肉功能、心臟電活動(dòng),26,診斷及鑒別診斷,①24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量，尿鉀>20mmol/d，提示存在腎性丟鉀 ②血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐 ③腎素活性 ④醛固酮 ⑤血管緊張素I II ⑥血pH值 ⑦心電圖檢查,27,常見低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果,,,原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒,,血壓 ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑ — ↑或-,腎素 ↓ ↓ ↑ ↑ ↑↑ ↓ ↑ —,Ang II ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑,醛固酮 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ — ↑ ↑,血鉀 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓,,尿鉀 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑,口渴尿多 + + — — — — — +,HCO3 ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓,Ph ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓,,,28,根據(jù)血壓高低對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別,低血鉀,,測(cè)血壓,,測(cè)血清HCO3ˉ 測(cè)血清HCO3ˉ,低或正常 高 低 高 高 低,消化道丟 利尿劑 腎小管酸中毒 嘔吐 高醛固酮 糖皮質(zhì)激素分泌 失攝入少 應(yīng)用 糖尿病酸中毒 利尿劑 血癥 過多應(yīng)用甘草,29,根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別,低血鉀,,測(cè)尿鉀,,<20mmol/d,,攝入少 吸收不良 胃腸道丟失,,,>20mmol/d,,測(cè)定血pH,,,,,堿中毒(pH↑),,不定,酸中毒(pH↓),,腎小管酸中毒 糖尿病酸中毒 藥物:乙酰唑胺,,腎間質(zhì)-小管病 低血鎂 藥物引起:鋰鹽,,測(cè)尿氯,,,<20mmol/d,,嘔吐 腹瀉 高碳酸血癥,,>20mmol/d,,測(cè)血壓,,,,,正常,,利尿藥； Bartter；Gitelman,高血壓,,測(cè)血醛固酮,,,高醛固酮,正常或低醛固酮,,低腎素 高腎素,,原發(fā)醛固 酮增多癥,,,腎素瘤 腎動(dòng)脈狹窄,低腎素 正?；蚋吣I素,,,,Liddle 綜合征,Cushing、ACTH分泌過多,,30,治療,一）鉀的補(bǔ)充（見尿補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時(shí)才補(bǔ)） 1）補(bǔ)鉀量：目前沒有補(bǔ)鉀量計(jì)算公式，根據(jù)體重及腎功能調(diào)整。 無(wú)酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的因素時(shí),血清K+下降1mmol/L, K+約丟失300mmol 。 PH變動(dòng)0.1，血鉀變動(dòng)0.6-0.7mmol/L 嚴(yán)重低鉀（<2mmol/L）開始可用沖擊量，1min內(nèi)補(bǔ)充10%氯化鉀1.7ml，以后每小時(shí)補(bǔ)充10%氯化鉀20ml，注意心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血鉀（5-10min）；,31,治療,2）補(bǔ)鉀途徑：口服最安全，輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥物；外周靜脈；高濃度：深靜脈微泵輸入 附：含鉀量>300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海帶1503 銀耳987 木耳 773 荸薺523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫莧菜478 香蕉 472 大蔥 466 山藥452 紅棗干430 鮮碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鮮蘑菇328 菜花316,32,治療,3）補(bǔ)鉀濃度與速度： ①一般補(bǔ)鉀濃度為20-40mmol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化鉀） ②嚴(yán)重低鉀時(shí)尤其是補(bǔ)液受限制時(shí),鉀濃度可提高到40-60mmol/L。（最大1%） ③補(bǔ)鉀速度為10mmol/h左右，不超過20mmol/h，可使血鉀升高0.1-0.2mmol/L·h ④每天補(bǔ)鉀量一般不超過200mmol（15g） ⑤有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時(shí),補(bǔ)鉀速度應(yīng)加快,在心電等密切監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補(bǔ)鉀,33,治療,4）補(bǔ)鉀種類： a氯化鉀: 最為常用,每克含K+ 13.4 mmol?？煽诜蜢o脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。 b枸櫞酸鉀：每克含K+ 9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時(shí)糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用 c 谷氨酸鉀：每克含K+ 4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。 d門冬氨酸鉀鎂：每克含K+ 3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時(shí)。 e碳酸鉀； f磷酸鉀；,34,治療,二）治療原發(fā)病 三）防止鉀的進(jìn)一步丟失 應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀,35,治療,有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀 ①嚴(yán)重低鉀血癥（<2.0mmol/L) ②伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死 ③肌麻痹 ④糖尿病酮癥酸中毒 ⑤肝性腦病 ⑥存在促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素,36,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),①靜脈補(bǔ)鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等因素。 ②補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)丟失情況和尿鉀排泄情況，對(duì)尿量減少者要慎重 ③鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一緩慢過程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，伴其他疾病時(shí)更慢，有時(shí)需要4-6天甚至更長(zhǎng)。補(bǔ)鉀速度較快時(shí)可出現(xiàn)一過性高血鉀，引起心跳驟停。,37,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),④嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測(cè)定血清K+濃度一次。 ⑤對(duì)頑固性低鉀血癥，需注意有無(wú)低鎂血癥、堿中毒等。 ⑥如系利尿劑引起，應(yīng)合用保鉀利尿劑 ⑦需要時(shí)可合用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 ⑧酸中毒患者，堿性藥物的給予要在低鉀血癥徹底糾正后進(jìn)行，否則導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。,38,高鉀血癥,>5.5mmol/L,39,原因,①攝入過多：包括口服或靜脈給藥，或輸入過多保存較久的庫(kù)存血。②排出減少：腎衰少尿、應(yīng)用保鉀利尿藥及鹽皮質(zhì)激素分泌不足。③體內(nèi)分布異常（鉀由細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外）：酸中毒、胰島素缺乏、大量細(xì)胞損傷，如壓傷、燒傷、藥物中毒等。,40,臨床表現(xiàn),①神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，由興奮狀態(tài)很快進(jìn)入抑制狀態(tài)，神志淡漠，手足麻木，四肢無(wú)力，腱反射消失，嚴(yán)重者軟癱及呼吸困難； ②心肌應(yīng)激力下降，傳導(dǎo)抑制，心搏徐緩、心律不齊，甚至心臟停搏。,41,心電圖變化,T波高尖、QRS波群增寬、QT間期延長(zhǎng)，PR間期延長(zhǎng)。,42,高鉀血癥的治療原則,1）立即停止補(bǔ)鉀，包括含鉀藥物（腎素、卡托普利、吲哚美辛） 2）積極防治心律失常 3）迅速降低血鉀濃度 4）處理原發(fā)病 5）促進(jìn)多余鉀排出 6）血液凈化,43,高鉀血癥的治療,1）鈣劑：拮抗高鉀血癥對(duì)心臟的作用，并使鉀向細(xì)胞內(nèi)重分布10%葡萄糖酸鈣10ml iv 3min。鈣劑作用快，但持續(xù)時(shí)間短。 2）促進(jìn)鉀的重分布：胰島素+GS（胰島素1-2U/h，5%GS配成含RI 8-10U/L）（GS：RI=5-6g:1U）；5%碳酸氫鈉40ml（5-10min內(nèi)），以后80-120ml/h。 3)增加鉀的排泄：口服或直腸給予陰離子交換樹脂（聚磺苯乙烯） 4）應(yīng)用利尿劑，腎功能衰竭者可血液透析/腹膜透析，降低血清鉀，用利尿劑或血液透析后及時(shí)復(fù)查血鉀，觀察動(dòng)態(tài)變化,44,