心理治療的基本技術(shù)講解.doc

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心理治療的基本技術(shù)講解 在心理治療中始終存在兩種精神醫(yī)學，即描述性精神醫(yī)學與動態(tài)精神醫(yī)學，動態(tài)精神醫(yī)學是從心理學為取向，認為精神障礙是對應激或挫折的反應而呈現(xiàn)的現(xiàn)象，其癥狀與臨床診斷可以隨病情的進展而更換和演變，依據(jù)挫折的性質(zhì)及強度，來訪者的個人適應能力與支持資源等因素決定其是否能改變其臨床上的癥狀，尤其在監(jiān)獄開展心理治療更應分析來訪者的心理應激、創(chuàng)傷、挫折、個人適應能力，支持資源的獲得等因素來達到改變服刑人員的心理癥狀，使其能主動去適應生存環(huán)境的過程，促進其能更好地領悟挫折，遭遇及創(chuàng)傷是人生必然經(jīng)歷的事件，這并不是造成我們現(xiàn)在困境的真實原因，而主要的是我們?nèi)绾稳ジ淖?、去接受，在這種環(huán)境中頑強地去生存，是治療中的關鍵，本講座準備從三個部分來進行。 一、應激、挫折、創(chuàng)傷、沖突所造成的來訪者的心理困難。 二、如何對服刑人員的心理問題進行分析、指點及修通 三、貝克認知治療的具體操作要領 一、應激、挫折、創(chuàng)傷、沖突所造成的來訪者的心理困難的分析 心理困難是弱勢群體在面對自己的生活及現(xiàn)實時無法應對，不能有效地解決自己問題時出現(xiàn)的一種心理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下來訪者表現(xiàn)出無能、無助、聽天由命甚至認為這是上帝或命運的安排，許多人在無力解決自己的問題時就認為這是命，認命是服刑人員最明顯的一種逃避現(xiàn)實的方式，而很少從自身的方面去尋找原因，如一個男犯（因與小姐在錢方面發(fā)生沖突殺死小姐被判無期入獄，不好好改造而接受心理治療），他的內(nèi)心世界認為既然這樣，那么無期最多坐24年，咨詢中咨詢師可以用13年和24年來進行分析，刑期的長短在于服刑人員的努力，而并不是命運形成，后來他自己也覺得只要克服自己的沖動（他的一切后果都是沖動造成的），改變自己的人生也不是不可能的，他出來后還可以繼續(xù)運煤。 挫折和應激是如何造成人的心理困難，取決哪些因素？ 對挫折的知覺與感受 調(diào)節(jié)或改變自己的知覺與感受 個人的心理力量 無法啟動內(nèi)在的心理力量 挫折 心理防御機制 ——由于不能 不能靈活運用或改變防御機制 應激 激活心理反應 支持系統(tǒng) 不能更好利用支持資源 造成 客觀條件 無法改變客觀條件 ———心理困難。 心理困難一旦形成，遭遇者會出現(xiàn)下列心理與行為： 精神狀態(tài)與未來追求 ①絕望，悲觀感 ②再無人生或生命追求，生存意志薄弱，自殺意念強烈。 ③精力疲憊，神情萎靡，麻木，無激情 ④情感缺失 ⑤心理能量耗竭 表情與動作 ①懶散，呆板 ②痙攣伴有肌肉抽動 ③陰沉，面部陰森森的 ④很窘困 ⑤焦慮，伴有運動性不安 ⑥表情很抑郁，痛苦，愁眉苦臉 ⑦表情憤怒，仇恨，充滿敵意 ⑧表情緊張，害怕 ⑨目光無神，瞳孔擴張，散光 ⑩身體無意識地抖動 手心出汗，牙關緊咬，拳頭緊握 語音單調(diào)，微弱，悲哀，發(fā)顫，回答問題不連貫 運動性失調(diào) 生理上：不明原因的軀體不適（但多次醫(yī)院檢查找不到病因），存在腹瀉、虛弱感、無力肌肉痛感、胸痛、腹痛、發(fā)泛、便秘，胃痙攣、消化不良、面色蒼白、咽喉疼痛、視物模糊、藥物依賴，感覺自身的器官在近期活動不正常，體重下降，食欲下降、精力或體力嚴重下降，心慌、心悸、多夢失眠、內(nèi)分泌失調(diào)、惡心、頭痛、暈昏、多汗、某些器官疼痛。 意識狀態(tài)：意識不清、模糊、斷裂、視物如霧中看花、識物障礙、感覺意識時斷時續(xù)，常常大腦空白、贍妄、發(fā)呆、自言自語。 認知功能：時間記憶混亂，定向力困難，自我定位失衡，無目的感強烈，注意力分散，集中注意困難。 生活方式：近期生活無規(guī)律、懶散，衛(wèi)生習慣變差，衣著不整，自我形象不關注，攝食功能喪失，生活無激情，作息時間發(fā)生嚴重紊亂，生活習慣破壞。 人際關系：近期人際關系突然緊張，無親情，無親密感，缺乏同情與關心，家庭關系在微妙地發(fā)生變化，同事、家人對自己疏遠或抱怨增多。與子女、父母關系變得緊張，朋友同學或同事往來減少，參加聚會活動明顯下降，社會回避（社會化行為都在消退），甚至閉門不出，臥床時間明顯增多。 社會功能：工作、做事等效率明顯下降，生活質(zhì)量降低，生存意向下降，記憶力下降，缺乏工作熱情，無興趣、快感缺乏，精力疲乏，壓力加重，體力恢復困難（老感覺累） 情緒：心境低落，煩燥不安，壓抑，情感淡漠，易怒，容易激動，敏感多疑，驚恐驚覺，心理空虛，失落，無所事事，大部分時間不知道干什么，表情麻木，苦惱。 思維：貧乏、胡思亂想、憂心忡忡、擔驚受怕、有妄想、幻覺、偏執(zhí)、強迫觀念。 假如心理困難導致了來訪者上述的心理困難，心理干預成為了不但需要而且應及時進行，從認知的角度就需要進行下列分析。 探索研究來訪者對心理困難的知覺與感受 一、造成心理困難的相關事件的回顧 1、事件的過程 2、起因（誘因） 3、發(fā)生的時間、地點 4、和哪些人或物有關 5、事件的責任（我的責任、外界的責任） 6、假如自我的哪些行為不出現(xiàn)，該事件是可以避免的。 二、造成心理困難相關事件的知覺與體驗 1、對該事件你目前的感受是什么？ ①情緒狀態(tài) ②思維狀態(tài) ③行為狀態(tài) ④心理狀態(tài) 三、歸因分析 1、內(nèi)部原因 2、外部原因 3、可預測的因素 4、不可預測的因素 5、我的策略（未來的）…… 個人的心理力量，即一個人所具有的精神能力，是對待與處理內(nèi)外刺激與困難的適應能力，挫折或遭遇已經(jīng)形成，這是無法改變的客觀現(xiàn)實，我們必須教會來訪者如何去面對現(xiàn)實，應對現(xiàn)實，爭取在較短的時間內(nèi)擺脫這種困境，要激起一個來訪者的心理力量，可以用艾根的三個階段與九個步驟來進行（該部分見[美]吉拉德伊根著鄭維廉譯《高明的心理助人者》上海教育出版社2008年9月）。 I、當前情形 II、比較理想的情形 III、策略、導向目標 B、最適合 A、策略集合 C、計劃方案 A、可能性 A、情況 B、最適合 B、育點 C、決心與承諾 C、支點 通過落實計劃，從當前的情形轉(zhuǎn)向比較理想的情形 階段一：當前的情形，具體的情形如何？協(xié)助來訪者澄清需要轉(zhuǎn)變的關鍵問題。 咨詢?nèi)蝿沼校?、協(xié)助來訪者講出他們的情況：我擔憂的是什么？我面臨的問題局面是什么，有哪些在規(guī)范內(nèi)允許的未利用機會。 2、協(xié)助來訪者拓展視野并重構(gòu)他們的情況：我忽視或回避了什么？ 3、協(xié)助來訪者致力于能夠產(chǎn)生影響的心理支點，處理哪些問題將為我的人生帶來最大的變化？ 階段二：比較理想的情形，協(xié)助來訪者確立切實可行的目標 咨詢?nèi)蝿沼校?、協(xié)助來訪者發(fā)現(xiàn)較好未來的種種可能性，我的生活怎樣才能好一點呢？ 用于搜尋較好未來的種種可能性的技能 A、可能的自我 B、創(chuàng)造性和助人 C、發(fā)散性思維 D、未來導向的探究 E、展現(xiàn)各種可能性的實例和榜樣（如《魅力的研究》中的例子） F、以較好未來的種種可能性為特征的案例 2、協(xié)助來訪者從可能性走向選擇：對我來說，最好的解決方案是什么？ A、協(xié)助來訪者設計并加工他們的目標 B、協(xié)助來訪者區(qū)分需要的與想要的 C、協(xié)助來訪者看出浮現(xiàn)的目標（即“救命的稻草”） D、協(xié)助來訪者確立適應性目標 E、作為重要目標的原因（誘因、理由） F、將朝向行動的趨向作為無目標 3、協(xié)助來訪者下定決心并給出承諾，為了贏得我想要的，我甘愿付出什么代價？ A、協(xié)助來訪者為了較好未來下定決心并給出承諾 B、高度期望，我一定能，我將會 階段三：策略，協(xié)助來訪者形成實現(xiàn)目標的策略和計劃 咨詢?nèi)蝿眨?、協(xié)助來訪者展現(xiàn)實現(xiàn)目標的各種可能的策略 A、激發(fā)來訪者思考 B、利用框架去拓展來訪者構(gòu)思策略 C、協(xié)助來訪者在實現(xiàn)轉(zhuǎn)變的抗爭中找到社會支持 D、協(xié)助來訪者確定實現(xiàn)目標所需要的實用知識與技能 E、協(xié)助來訪者將可能的策略與行為聯(lián)結(jié)起來 2、協(xié)助來訪者制定計劃 A、計劃如何為來訪者的轉(zhuǎn)變方案帶來好處 B、使建設性轉(zhuǎn)變過程人性化 C、監(jiān)督者 D、獎罰規(guī)則 探索自我心理防御機制 否定作用 外射作用（妄想） 歪曲作用 內(nèi)射作用 退縮作用 體化作用 幻想作用 潛抑作用 解離作用 轉(zhuǎn)移作用 隔離作用 合理化作用 反向作用 抵消作用 補償作用 仿同作用 壓抑作用 升華作用 幽默作用 利他作用 根據(jù)上述的心理防御機制去分析來訪者在哪些心理與行為過程中使用，在哪些事件中使用，其結(jié)果是什么？ 探索外在支持系統(tǒng) 支持是指可幫助一個人去應付困難所需要的客觀與主觀上的幫助，即家人、親友、同事、社會福利及慈善機構(gòu)所給予的幫助，包括心理的鼓勵與安慰，精神上的指導及生活上的實際幫助，可以采用社會支持量表（SSRS）加以評定。 探索客觀條件：客觀條件是外在的，在監(jiān)獄系統(tǒng)中這方面的情況我不太熟悉，能提供給服刑人員的外在物質(zhì)及機遇等條件我也不清楚，但西方有總統(tǒng)選舉大赦，女王壽慶釋放服刑人員等。 通過上述分析就可以達到對當前服刑人員的困境所帶來的心理困難進行下列調(diào)整與改變。 ①調(diào)節(jié)與改變對事件的知覺與感受 ②增加服刑人員的心理力量 ③改變服刑人員的心理防御機制 ④緩解或消除服刑人員的心理受挫 ⑤教會服刑人員充分利用社會支持資源 ⑥有限度地改善服刑人員的客觀條件 二、如何對服刑人員的心理問題進行分析，指點及修通 分析：探討比較屬于潛意識境界的深層精神材料，可以跟意識到的精神資料配合起來做整體性而透徹性的了解與把握，如何調(diào)節(jié)與控制自己的情感和欲望，使用何種應對方式或解決問題的策略來處理當前面對問題的策略處理當前面對的心理困境，其工作是： 探討早期的經(jīng)驗： ①回顧心理發(fā)展的各個階段，咨詢中要去了解一個人是如何經(jīng)歷各種發(fā)展階段，在每個階段是否順利地完成了該人生階段的發(fā)展任務形成了何種的人格，在分析步驟為： 階段： 該階段的典型行為 該階段的人生發(fā)展任務 當時的家教方式及內(nèi)心體驗 與其階段的行為模式進行比較 找出發(fā)展的缺陷及未完成的任務 ②探索早期的心理創(chuàng)傷，一個人的心理問題是在早期就有其原因，跟早期遭遇的心理創(chuàng)傷與特殊經(jīng)歷有關系，要細心探索是否遭遇過何種發(fā)展上的挫折，是否面對過任何早期的心理打擊，是否經(jīng)歷不尋常的心理發(fā)展經(jīng)驗，了解其與目前所遇到的心理問題發(fā)生有什么樣的關系（如服刑人員走進監(jiān)獄肯定是有其更內(nèi)在、更深層的原因） 步驟是： A、心理創(chuàng)傷的回憶 B、目前對創(chuàng)傷的體驗及各種生理心理反應 C、檢索創(chuàng)傷造成的內(nèi)外原因 D、假如哪些行為不出現(xiàn)，該創(chuàng)傷是可以避免的 E、今后如何去修復創(chuàng)傷 分析原本的心理材料：了解潛伏于潛意識境界而屬于比較原始性的心理材料，以便能整體性地體會心理活動的真相。 ①自由聯(lián)想：當一個人心理比較放松，其戒備心較少，或不知道分析者的意圖時，來訪者就會把原來被潛抑下來的意念、感覺或欲望，也就比較不防備地透露出來，此時可以采用文字、數(shù)符、繪畫、圖片等誘發(fā)出其意念。 如分析者說出某個詞，為訪者發(fā)生聯(lián)想，如“學校”聯(lián)想：“念書，老師，嚴格，討厭，想逃學，被父親責罵，害怕父親，父親太嚴厲”，如“乳房”就聯(lián)想：“女人，母親，生孩子，想結(jié)婚，沒有女朋友，害怕女人，沒有自信，怕被女人壓迫”可反映上述來訪者的問題可能是因為早單母親，后來與其相關的某些女人造成的。 ②夢的解析：一個人在睡眠的時候，其心理狀態(tài)比較放松而沒有戒備，可以比較隨意地思考并表露原始的心理材料，在睡覺時腦子還繼續(xù)在想辦法解決還沒有解決好的情結(jié)與困難。 要求來訪者報告所做的夢，在心理咨詢師的協(xié)助下，由為訪者去做聯(lián)想與解釋其所包含與隱藏的意思，進而能發(fā)覺潛意識境界里的思想、情感與欲望。 在分析時采用象征性法則來進行： 槍炮：代表攻擊心或男人的性器 花瓶：代表情感或女人的性器 頭發(fā)：代表男人的力量或女人的誘惑性 獅子的身體與人的頭（達芬克斯），代表強壯的軀體與聰慧有靈性的人。 夢中的動作：擁抱代表喜歡 打人代表生氣 脫光衣物：代表放棄，不愿拘束，要求自由 選擇分析的夢要選擇帶有情感的夢，如很害怕而驚醒的夢，很生氣而醒過來的夢，很奇怪而無法了解的怪夢，富于動作與情感的夢，重復出現(xiàn)的夢。 指點與解析：就是向來訪者作說明，把分析中得來的對問題或情結(jié)中的經(jīng)過咨詢師賦予意義后向來訪者說明與解釋，讓其能有意識地去體會并領悟自己的心理困難的原因與實質(zhì)。 一個人假如理智上知道自己困難的真相，并且了解如何處理問題的途徑與策略，他自己就會指導自己向有利于問題解決的方向去改變自己，避免其緩解當前的心理困難。 指點的要領是： ①考慮各種可能的因素，如蛇可能是男性或遭遇攻擊創(chuàng)傷或搖擺誘惑的女人。 ②連續(xù)性，進展性的指點，如你小時候沒有與母親建立融洽的關系，現(xiàn)在你與妻子或女人總是不和諧。 ③提問性指點：采取疑問的方式把重點描畫出來，提醒來訪者的注意力，同時協(xié)助來訪者去探索有關的心理欲望及思維（如一個七歲自閉癥的女孩的畫，讓其注意浴缸中所發(fā)生的事件進一步進行母親與女兒之間愛的連接）。 ④闡明性指點：在來訪者所描述與報告的各種問題當中去幫助來訪者點出了解到他自己從未了解過的行為意義，領悟到自己的問題的性質(zhì)，讓其能意識到問題的所在，幫助其去澄清與體會到問題的中心與要點在哪里，如針對鐘情妄想，心理咨詢師可以闡明：根據(jù)你自己的描述，你好像缺少一個女人應有的魅力，結(jié)果也就影響你在這個世界里沒有幾個男人愛你，導致你想入非非，認為世界上每一個見過你的男人都會為你心動。 ⑤比較性指點：把來訪者所提供的資料中幫助其指出前后各個情況里的連貫關系及共同點指出來，增加對自己行為模式的了解（如某一犯人的數(shù)次入監(jiān)及在監(jiān)區(qū)給貓洗澡而打死貓的事件）等事實進行比較，指出其行為中的沖動是導致其問題的實質(zhì)，當咨詢師把數(shù)件事實擺在來訪者的面前，做相互比較，可以指出來訪者在不同的場合里仍是表現(xiàn)一個共同模式（沖動），使其了解自己行為問題的所在。 ⑥因果性指點，把所了解到的所有資料都整合起來，作個動態(tài)性的因果解釋，讓來訪者了解到自己的欲望與問題處理方式是怎么樣的，增加對自己問題透徹的了解，如“母親的不做飯導致孩子的精神缺失（一個要做精神病院長的中學生”。） 修通：經(jīng)過指點與解釋之后，來訪者對自己的問題已經(jīng)基本領悟，也知道了是哪些因素導致自己在當前的生活中出現(xiàn)心理困難，那么進一步的工作就是修通。 ①情感與行為的轉(zhuǎn)變，理想上認識了自己的問題只是發(fā)生認知的改變，而需要在情感和行為同樣發(fā)生變，尤其是對自己的遭遇不再怨恨，也不扮演退縮無能的角色，而是積極地去改變它。 ②重新面對舊創(chuàng)傷，經(jīng)歷情感矯正，一個人曾經(jīng)受過重大的心理打擊，對情緒有很大的影響，稍微一提到該打擊或創(chuàng)傷，就會引起情感的擾動與不安，單靠理智性地了解與對創(chuàng)傷事件看法的改變是不足夠的，還得在情感上給予矯正。讓來訪者去回顧所遭遇的打擊性創(chuàng)傷然后在咨詢師的支持下去重溫其產(chǎn)生的感覺，希望在支持環(huán)境里，改變或減輕其焦慮，恐懼厭惡、憤怒、愧疚等負性的情感反應，對創(chuàng)傷事件做不同性質(zhì)的認知，并采用比較成熟的應對方式與心情去面對，常用方法有： ①穩(wěn)定化：情感耐性訓練 ②正性信息傳遞，在回憶中反復證實和強化現(xiàn)實（你不是以前那個弱小的小女孩，你已經(jīng)長大了） ③停止 ④共情性陪伴 ⑤調(diào)節(jié)呼吸 ⑥釋放疼痛 ⑦身體接觸（配合渲泄） ⑧安慰 ⑨遠程控制訓練——制造心理距離（如藝術(shù)與觀眾，觀眾不會產(chǎn)生痛苦） ⑩屏幕技術(shù) 情景性游戲（創(chuàng)傷劇的藝術(shù)表演） 沙盤游戲治療與分析 ③向咨詢師認同、模仿、學習：讓來訪者與咨詢師發(fā)生最親密（性關系除外）的關系，比較自由地溝通，可以發(fā)生咨療間的適當關系，更可以鼓勵來訪者去模仿、認同、學習咨詢師的思維方式，情感體驗、行為模式及信念價值體系。 ④重復發(fā)送需要糾正的行為：嘗試、練習 其方法是：A、陽性強化 B、示范療法 C、建設 D、演示 E、社會技能訓練 F、自我管理訓練 G、生活情境訓練 ⑤善用心理困難領悟進行自我引導改進 讓來訪者對自己心理困難的領悟及咨詢師的指示與建議，自己督促自己去繼續(xù)改善自己，一個有理性和良知的人可以借助自己的理性與智慧來指導自己，督促與管理自己的情感與行為，既吃一塹，長一智，其方法有： A、領悟及經(jīng)驗教訓總結(jié) B、利弊分析法 C、交流分析法 D、踐悟療法 E、合理情緒療法 ⑥促進來訪者的人格成熟，放棄比較幼稚性的反應，學習比較成熟性的適應，追求比較成熟的性格是健康人生的重要課題。遭受心理困難的人讓其去面對自己內(nèi)心的情緒問題，通過咨詢師的指點與領悟去改善自己的心理，時時去檢討自己是否變得比較成熟，方法有： A、事件應對分析法 B、經(jīng)驗交流法 C、理智情緒法 三、貝克認知治療的具體操作要領 在前面的分析與領悟來解決服刑人員的心理困難時始終貫穿一個觀點：這就是如何去轉(zhuǎn)變服刑人員對自己遭遇到的生活事件怎樣去看，去解釋，去評價，這種解釋與評價往往基于其根深蒂固的早年習慣化了的固有信念及認知圖式，因此我們有必要更進一步了解貝克的認知轉(zhuǎn)變技術(shù)。 （一）貝克的認知咨詢模式 貝克認為人的心理障礙（困難）不一定都是由神秘的、不可抗拒的力量所產(chǎn)生，相反它可以從平常的事件中產(chǎn)生，像錯誤的學習，依據(jù)片面的或不正確的信息作出錯誤的推論以及不能妥善地區(qū)分現(xiàn)實與理想之間的差別而產(chǎn)生的。 例如：一對夫妻吵架，女的說：“我稍微罵了你幾句，就把你氣成這樣，你還算男人嗎？”這是一個不適應的心理模式，其來源可能是： ①錯誤的學習：一個女孩很少時候在母親的生活與婚姻的學習。 ②錯誤的推論：男子漢大丈夫，提得起放得下，心胸寬闊。 ③現(xiàn)實與理想：丈夫就是應該被罵的。 由此而出現(xiàn)：“凡人之患，蔽于一曲而暗于大理”被動于歪曲的理而導致心理障礙，其模型如下： 早年經(jīng)驗 功能失調(diào)性假設形成 重大生活事件 假設被啟動 負性自動想法 癥狀表現(xiàn) 生理 行為 動機 情感 認知 由于來訪者從童年期乃至幼兒園開始通過生活經(jīng)驗建立起來的認知結(jié)構(gòu)形成了對自己和世界的假設，用于對信息過濾、區(qū)分、評估和編碼，指導對新信息的知覺，對舊信息的回憶及借助圖式進行對事件的判斷與推理、支配和評估行為。 （二）認知歪曲的形式，人的一切煩惱與痛苦均來自自我的認知歪曲，它可能由某些刺激引發(fā)并導致情緒反應，出現(xiàn)歪曲思考的形式： ①選擇性概括：僅根據(jù)某一細節(jié)而不考慮其他情況便對整個事件作結(jié)論，如：我之所以坐牢是因為我殺了人。 ②任意推斷：在證據(jù)缺乏或不充分時便做出結(jié)論：“我之所以坐牢是我在販毒時被發(fā)現(xiàn)，我太不幸運，假如幸運就不會坐牢”。 ③過度引申：在單一事件上作出關于能力操作或價值的普遍性結(jié)論，如“坐過牢的人還有什么前途和希望？” ④夸大與縮小 ⑤黑白思維 （三）認知轉(zhuǎn)變技術(shù) ①識別自動性思想：自動性思想是介于外部事件與個體對事件的不良情緒反應之間的那些思想，大多數(shù)人并不能意識到不愉快情緒之前就存在著這種思想，如烏鴉一叫今天的一切都會倒霉。 ②誤別認知性錯誤：焦慮和抑郁往往采用消極的方式來看待和處理一切事物并帶有悲觀色彩，如黛玉葬花，在咨詢時應讓來訪者不斷地轉(zhuǎn)換看問題的角度，培養(yǎng)其發(fā)散思維的能力和識別認知錯誤。 ③做真實性檢驗。識別認知錯誤之后，便同來訪者設計嚴格的真實性檢驗，如圖： ④去注意：如女孩在街上的行為與回頭率。 ⑤監(jiān)察苦悶與焦慮水平。如焦慮者往往認為自己的焦慮會一直不變地存在下去。但事實上，焦慮的發(fā)生是波動的，如果他認識到焦慮有一個開始，高峰和消退過程的話，那么人們就能夠比較容易地控制焦慮，其實人的情緒、行為、處境、事件都有一個這樣的過程，認識這一過程就能控制自己的沖動情緒與行為，讓來訪者學會等待及觀察這一過程的變化。