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1、附表1湖南省 學校晨午檢登記表 年級 班 晨檢日期： 年 月 日編號姓名性別年齡宿舍聯(lián)系電話是否出勤臨床癥狀是否就診初步診斷發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血腮腺腫大或疼痛咳嗽其他（請注明）是否有學生不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名 性別 班級 宿舍 發(fā)病日期 是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否 （2）有： 班級 宿舍 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否 （2）有： 班級 宿舍 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習或早晨第一節(jié)課前對學生進行晨檢后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學校疫情報告人。（2）本表只登記出現(xiàn)
2、上述癥狀的學生。如當日未發(fā)現(xiàn)有上述癥狀學生，則向疫情報告人進行零報告。（3）傳染病流行時期宜在下午第一節(jié)課前增加午檢，住宿制學校宜對住校學生進行晚檢，午檢和晚檢亦應填寫該表并報告疫情報告人。附表2 湖南省 學校晨午檢匯總表（以班級為單位匯總） 匯總日期： 年 月 日年級班級班級人數(shù)出勤人數(shù)因病缺勤人數(shù)本日出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)近3日（ 月 日至 月 日來出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)x1722耀發(fā)熱7212耀皮疹7212耀腹瀉7212耀嘔吐7212耀黃疸7212耀結膜充血7212耀腮發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他（請注明）合計是否有學生出現(xiàn)不明
3、原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名 性別 班級 宿舍 發(fā)病日期 是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否 （2）有： 班級 宿舍 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否 （2）有： 班級 宿舍 發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報告后匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報告人應在24小時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共
4、同用餐、飲水史。個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。附表3 湖南省 學校晨午檢匯總表（以宿舍為單位匯總）匯總日期： 年 月 日宿舍名稱宿舍人數(shù)因病缺勤人數(shù)本日出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)近3日（ 月 日至 月 日）來出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他（請注明）發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他（請注明）合計填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報告后按照宿舍匯總填寫，如非寄宿制學校則可不填寫本表。（2）出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺課人數(shù)中出現(xiàn)上述癥狀的學生（2）發(fā)現(xiàn)下
5、列任一情況，疫情報告人應在24小時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。附表4 湖南省 學校因病缺課登記表 年級 班 檢查日期： 年 月 日編號學生姓名監(jiān)護人姓名班級宿舍聯(lián)系電話發(fā)病日期主要癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）就診醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構診斷結果是否在食堂就餐是否喝生水疾病轉(zhuǎn)歸登記日期填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習或早晨第二節(jié)課
6、前對缺課學生進行追蹤后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學校疫情報告人。（2）本表只登記本日。如當日未發(fā)現(xiàn)缺課學生有上述癥狀學生，則向疫情報告人進行零報告。附表5 湖南省 學校因病缺課匯總表（班級） 檢查日期： 年 月 日班級名稱班級人數(shù)因病缺勤人數(shù)本日缺課學生下列癥狀人數(shù)近3日（ 月 日至 月 日）來缺課學生出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他（請注明）發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他（請注明）缺課學生中是否有不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名 性別 班級 宿舍 病日期 缺課學生中是否有法定傳染病病例：（1）否 （
7、2）有：姓名 性別 班級 宿舍 發(fā)病日期 填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任因病缺課追蹤記錄報告后按照班級匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報告人應在24小時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。附表6 湖南省 學校因病缺課匯總表（宿舍）檢查日期： 年 月 日宿舍名稱宿舍人數(shù)因病缺勤
8、人數(shù)本日缺課學生下列癥狀人數(shù)近3日（ 月 日至 月 日）來缺課學生出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他（請注明）發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸結膜充血咳嗽腮腺腫大或疼痛其他（請注明）填表說明：（1）本表由學校、托幼機構疫情報告人根據(jù)各班班主任因病缺課追蹤記錄報告后按照宿舍匯總填寫，如非寄宿制學校可不填寫此表。出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報告人應在24小時內(nèi)報告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個學生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。個別學生出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。 8谷風書苑#
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