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1、【摘要】：目的：對層級護理干預(yù)對腰痛患者癥狀以及心理狀態(tài)的影響進行對比分析。方法：2013年3月至2014年1月期間我院對腰痛患者實施集體護理干預(yù)，回顧性分析其中54例患者的臨床資料作為對照組，2014年3月至2015年3月我院開始實施層級護理,亦回顧性分析其中54例患者臨床資料作為實驗組。兩組患者均接受艾條灸，穴位選取大腸俞和雙腎俞，同時輔以腰背肌的功能性鍛煉，對兩組患者護理干預(yù)之前后的臨床療效、Oswestry慢性腰痛評分、相關(guān)知識的掌握程度及SDS評分情況進行記錄和分析比較。結(jié)果：實驗組的總有效率為98.15%，對照組的總有效率為83.33%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.01）
2、；干預(yù)前兩組患者的Oswestry評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），干預(yù)后2周及3個月，實驗組Oswestry評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。實驗組干預(yù)后的答題及格率為92.59%，對照組及格率為50.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前兩組患者的SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），干預(yù)后2周及3個月，實驗組SDS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：相較于集體護理，層級護理可以顯著提高慢性腰痛患者的癥狀和心理狀態(tài)，有一定的臨床推廣價值。關(guān)鍵詞：慢性下腰痛；分組護理；艾灸The symptoms and psychol
3、ogical states influence of grading nursing in the patients with chronic low back painAbstract: Objective: to study the symptoms and psychological states influence of grading nursing in the patients with chronic low back pain. Methods: Patients with chronic low back pain were treated with collective
4、care during 2013.3 to 2014.3, and 54 cases were selected as control group, and patients with chronic low back pain were treated with grading nursing during 2014.3 to 2015.3, also 54 cases were selected as experimental group . All the patients were given double-Shenshu Dachangshu Moxibustion and back
5、 muscle exercises. Theclinical efficacy, Oswestry scores, mastery of knowledge and SDS scores before and after intervention were recorded and compared between two groups. Results: The total efficiency of experimental group was 98.15%, and control group was 83.33%, there was significant difference be
6、tween these two groups（P0.01；The difference of Oswestry scores between two groups before intervention was not statistically significant（P0.05）,2 weeks and3 months after intervention, the experimental group had a better Oswestry scores than the control group, the difference was statistically signific
7、ant（P0.05；The answer passing rate of experimental group was 92.59% after intervention, and 50.5% in control group, there was significant difference between these two groups（P0.05；The difference of SDS scores between two groups before intervention was not statistically significant（P0.05）,2 weeks and
8、3 months after intervention, the experimental group had a better SDS score than the control group, and there was significant difference between these two groups（P0.05）. Conclusion: Compared to collective care, grading nursing can significantly improve the symptoms and mental status of patients withc
9、hronic low back pain, which is worth in clinical expansion. Key words: Chronic low back pain; grading nursing ; moxibustion腰痛發(fā)生率在近些年來的上升趨勢十分明顯，已逐漸成為影響公共健康的一個重要因素。下腰痛主要指腰骶部的脊柱和其雙側(cè)部位疼痛。腰痛可以分為慢性、亞急性和急性：這主要是根據(jù)其疼痛時間和發(fā)作狀況來進行的分類。相關(guān)研究顯示1，美國政府用于治理下腰痛患者的醫(yī)療費用每年高達140億美元， 即便如此，在美國，每年任然有大約1 千萬人由于慢性的下腰痛出現(xiàn)殘疾；損失的工作日
10、總和達到驚人的2. 5億天。在我國人群中，慢性的下腰痛疾病同樣是造成普通群眾病休缺勤的重要原因，嚴重影響了勞動力在生產(chǎn)生活中發(fā)揮其應(yīng)有的重要作用。目前，集體護理仍然是慢性下腰痛病患康復(fù)護理的主要護理策略2，在臨床實踐當(dāng)中集體護理被大多機構(gòu)采用從而節(jié)省人力和時間，但是由于其針對性不強，常常不能達到預(yù)期的護理效果，影響了患者的健康回復(fù)，而層級護理干預(yù)雖很少被采用，但具有針對性強，護理效果好等潛在優(yōu)點，在合適的層級策略引導(dǎo)下，可能起到更好的護理效果，卻不會顯著增加護理的成本。鑒于此，本研究回顧性分析了108例慢性下腰痛病例，對比分析了分組護理和集體護理的臨床效果。具體介紹如下。1 資料和方法1.1
11、一般資料2013年3月至2014年1月期間我院實施集體護理干預(yù)，選取其中54例患者的臨床資料作為對照組，2014年3月至2015年3月我院開始實施層級護理，亦選擇其中54例患者臨床資料，作為實驗組。實驗組包括男25例，女29例，年齡為1762歲，平均（55.7±4.7）歲，病程3個月5年，平均為（24.6±11.2）個月；對照組包括男24例，女30例，年齡為1974歲，平均（56.3±6.1）歲，病程4個月5年，平均為（23.3±14.1）個月。經(jīng)檢驗兩組患者的年齡等一般資料之間沒有顯著性差異（P>0.05），具有可比性。1.2 納入標準符合慢性下
12、腰痛的診斷標準3；護理期間有正常的依從性。 1.3 排除標準合并有嚴重的肢體疾病；合并精神疾病，不能參加小組或集體活動；未能完成3個月的院內(nèi)護理；有吸毒或酗酒史；文盲患者。1.4 方法 兩組患者均接受艾條灸，穴位選取大腸俞和雙腎俞，同時輔以腰背肌的功能性鍛煉，護理方面，實驗組患者接受層級護理策略，對照組患者則接受常規(guī)護理干預(yù)。具體治療方法為： 取穴：取大腸俞（于第四腰椎棘突的下旁開3寸）、雙側(cè)腎俞（于第二腰椎棘突的下旁開1.5寸）。操作：令患者取俯臥位，點燃艾條，對雙側(cè)腎俞和大腸俞進行溫和，每穴灸20min，直至局部的皮膚出現(xiàn)紅暈，以患者局部出現(xiàn)溫?zé)岣械珱]有灼痛感為度。1次/d，7d為1療程。
13、護理干預(yù)：向患者進行健康教育，健康教育內(nèi)容主要包括生活方面、鍛煉背肌功能方面以及艾灸方面。實驗組：將護士分成四個層級，N1到N4（分級依據(jù)：護士的工作能力與其道德素質(zhì)、職稱等相結(jié)合），依次為從初級、中級、高級和專家護士。N，即專家護士，因其臨床經(jīng)驗豐富但同時數(shù)量也較少，就需要他們自己主動參與護理過程的關(guān)鍵步驟和核心步驟。同時他們也應(yīng)當(dāng)是整個護理過程的主導(dǎo)者和監(jiān)督者。每位患者應(yīng)該由哪些低級護士負責(zé)，每位護士都需要負責(zé)哪些具體項目，這些統(tǒng)籌規(guī)劃都應(yīng)該由專家護士來完成。除外，專家護士還需要對急救藥品以及相關(guān)儀器進行仔細檢查，最大化的保證其性能，為可用狀態(tài)。對一定數(shù)量腰痛恢復(fù)情況較差甚至惡化的患者，專
14、家護士應(yīng)當(dāng)親自參與這部分患者的護理過程，惡化患者畢竟數(shù)量有限，專家護士必須逐個落實這部分患者的護理工作。對于經(jīng)過護理就有了好轉(zhuǎn)的患者，專家護士也有注意護理過程中出現(xiàn)的各種疑難情況，及時給予指導(dǎo)。例如患者針灸后出現(xiàn)不適癥狀的處理，對于背肌功能鍛煉無顯著效果的患者如何改變護理策略等，并主動參與到科室內(nèi)疑難護理課題的討論中去。參與到醫(yī)生的臨床查房。通過每周跟隨查房的過程，使得自己能夠?qū)Ρ究撇∪说幕厩闆r有著更加深刻的了解，包括患者病史，下腰痛的嚴重情況，護理恢復(fù)效果等，從而總結(jié)工作重點，針對病人特點采取針對性的措施，指導(dǎo)N及N1工作， 而N3需對本組內(nèi)一定數(shù)量的重、危、急癥下腰痛患者護理進行負責(zé)，例
15、如合并有其它病癥或者術(shù)后恢復(fù)不良的腰痛患者。高級護士需要對自己分管的小組負責(zé)，自己小組內(nèi)人員如何配置，如何合理分配工作等。高級護士還應(yīng)督促自己小組內(nèi)所有患者的治療和護理工作的具體落實，工作過程當(dāng)中，遇到任何困難應(yīng)及時向N尋求幫助和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，于本班的工作結(jié)束之前和下一班的責(zé)任護士床頭或書面交班，若針灸治療或功能鍛煉尚未結(jié)束，應(yīng)準確告知進行到什么程度，保證接班護士可以繼續(xù)完成，確保護理工作的連續(xù)性。N2需參與到輪值夜班中來，擔(dān)當(dāng)當(dāng)晚夜班的主班職責(zé)，對晚夜班的護理工作的順利完成進行安排協(xié)調(diào)，隨時應(yīng)對患者突發(fā)的疼痛或不適現(xiàn)象并進行適當(dāng)處理，對本組患者的各項護理問題進行了解，并提出相應(yīng)的護理措施及定期評
16、估效果，這里主要是患者腰痛癥狀的改善率。保證病室的安全、安靜， 保證辦公室、治療室的整齊、清潔，準備好各種所需治療物品，主要是針灸和功能鍛煉所需工具。對于N1護士，在上級護士的相關(guān)指導(dǎo)下能夠順利完成患者的日常飲食護理，和患者日常轉(zhuǎn)運等的護理。對照組：主要由慢性腰痛的健康教育護士或骨科醫(yī)生，于每2周組織患者接受一次腰痛相關(guān)的知識講座，形式包括看錄像，幻燈片，專家講座等，每次2h左右。1.5 療效評價標準2組患者于2個療程護理干預(yù)后進行療效評價，并于3個月后進行隨訪。使用日本骨科協(xié)會下腰痛疾患療效評定標準4對患者臨床療效進行判斷，包括主管癥狀，體征，日常生活動作，膀胱功能共4個大項，29分，分數(shù)越
17、低則表明患者功能障礙越顯著。改善率（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100。改善率100為治愈，大于60為顯效，2560為有效，小于25為無效。通過Oswestry慢性腰痛的評分量表5，于干預(yù)之前、護理干預(yù)2周后及3個月之后對腰痛癥狀的評分進行評價和對比。Oswestry慢性腰痛的評分量表具體通過患者疼痛程度和疼痛變化程度,及腰痛緩解或加重和社交活動、行走、站立、起居、自理能力、提取重物、旅行、睡覺十個方面的社會活動關(guān)系 ,以及不同的癥狀程度積分,對慢性腰痛影響患者的社會生活程度進行全面評價，得分越低表示越優(yōu)。在2組患者接受護理干預(yù)3個月后對其相關(guān)知識了解情況進行問卷
18、調(diào)查，共10個問題，答對6題以上評定為“及格”，否則為“不及格”。使用SDS抑郁量表對兩組患者干預(yù)之前、護理干預(yù)2周后和護理干預(yù)3個月之后的心理狀態(tài)進行評估和比較，得分越低則越優(yōu)。1.6 統(tǒng)計學(xué)處理研究數(shù)據(jù)分析處理使用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料采用X2檢驗，劑量資料采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1治療前后的療效對比 實驗組的總有效率為98.15%，對照組的總有效率為83.33%，可見兩組的護理干預(yù)均有較好的臨床效果，然而兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.01），實驗組的療效更佳。具體見表1。表1治療前后的療效對比(例)組別例數(shù)治愈顯效有效無效
19、總有效率（%）實驗組5433173198.15對照組54161712983.332值/u值4.027.06p0.010.012.2 兩組患者于治療前后的腰痛癥狀評分對比 干預(yù)前兩組患者的Oswestry評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），干預(yù)后2周及3個月，實驗組Oswestry評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。具體見表2。表2治療前后的Oswestry評分對比（例，±s）組別例數(shù)干預(yù)之前干預(yù)后2周干預(yù)后3個月實驗組5429.52±3.214.75±4.013.17±3.3對照組5429.17±4.122.36±
20、3.121.09±4.1t值-0.476.747.33P值-0.050.050.052.3 治療前后兩組患者相關(guān)知識的掌握情況對比 實驗組干預(yù)后的及格率為92.59%，對照組及格率為50.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3。表3治療前后兩組患者相關(guān)知識的掌握情況對比（例）組別例數(shù)及格不及格及格率(%)X2值P值實驗組5450492.594.070.05對照組54272750.02.4治療前后兩組患者心理狀態(tài)對比干預(yù)前兩組患者的SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），干預(yù)后2周及3個月，實驗組SDS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。具體
21、見表4.表4兩組患者治療前后的SDS評分對比（±s）組別例數(shù)干預(yù)之前干預(yù)后2周干預(yù)后3個月實驗組5449.18±3.9441.80±3.5739.25±2.97對照組5448.40±3.7046.47±2.9646.02±3.33t值-0.865.956.37P值-0.050.050.053 討論如今慢性的下腰痛已經(jīng)成為一種常見社區(qū)疾病，其臨床表現(xiàn)是長時間的持續(xù)癥狀，易于出現(xiàn)反復(fù)，因此，目前，對于腰痛的復(fù)發(fā)預(yù)防以及相關(guān)的緩解工作已經(jīng)成為醫(yī)護人員面臨的重要問題。大量臨床實踐顯示，使用艾灸治療并輔以鍛煉腰背肌的功能在治療慢性的下
22、腰痛方面具有顯著效果，但患者對疾病的了解程度以及康復(fù)鍛煉鍛煉的方式都會對最終的治療效果產(chǎn)生一定的差異6,7。那么就很大程度上關(guān)系到護理人員參與的程度和健康教育的到位程度。當(dāng)前，健康教育方式已由傳統(tǒng)的當(dāng)面宣教向多媒體的集體式健康宣教轉(zhuǎn)變，原因是省時省力，然而其具體的臨床療效方面，同層級護理的模式比較是否有明顯的差別還很少有研究8-10。對于慢性的下腰痛的臨床護理其本質(zhì)是對患者的日常行為進行干預(yù)，需要對干預(yù)策略科學(xué)地進行設(shè)計、并對健康教育全過程做全面的組織。目前，在科學(xué)技術(shù)與社會經(jīng)濟飛速發(fā)展的同時，全新的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式已悄然形成，臨床護理工作范圍也悄然改變，臨床護士也不再是以前的單一
23、護理角色，更多的是向多元化的方式轉(zhuǎn)變。很多國家及地區(qū)在護理人員的劃分方面，已經(jīng)開始分為不同級別等級，與此同時，對各級護理人員的具體崗位職責(zé)均做出明確劃分，層級護理模式這一理念應(yīng)運而生，其實質(zhì)也就是根據(jù)的不同能力范圍，給予最適合其能力的工作。能力強者承擔(dān)更大責(zé)任，能力弱者完成本職工作11,12。層級護理模式在實施過程中，要將發(fā)達國家成熟的管理方法與我國國情以及醫(yī)院實際情況相融合，進而形成一套有特色的“以患者為中心” 的護理方案，從而使原有技術(shù)資源得到最大程度開發(fā)，有效提高患者的恢復(fù)效果，調(diào)動患者的積極性。本研究對兩組慢性的下腰痛病例使用不同的護理方式，結(jié)果表明實驗組的總有效率為98.15%，對照
24、組的總有效率為83.33%，可見兩組的護理干預(yù)均有較好的臨床效果，而實驗組的療效更佳。干預(yù)后2周及3個月，實驗組Oswestry評分及SDS評分均優(yōu)于對照組。可見實驗組患者的護理效果以及臨床療效相較于對照組患者都有顯著的提高。相較于常規(guī)的護理方法，層級護理模式的分工更細致，在保證患者得到充分護理干預(yù)的同時，有效提高了工作效率，因此護理的有效率得到提高。此外，高級別的護理人員可以對低級別護理人員進行有效的指導(dǎo)，并及時指出其護理工作中出現(xiàn)的錯誤，例如對其針灸和功能鍛煉的操作手法給予及時的糾正，而在常規(guī)的護理模式中，這些問題可能存在很久而未被發(fā)現(xiàn)，會對患者的康復(fù)造成極大的影響，在層級護理模式中，上級
25、護士的監(jiān)督作用使這種現(xiàn)象得到避免，保證患者接受最為有效的護理干預(yù)。此外，每一層級的護士都受到上一層級護理人員的監(jiān)管，其工作態(tài)度及工作效率都會得到顯著的提高。這些都導(dǎo)致了層級護理干預(yù)的更好的臨床療效及護理效果?？傊?，相較于集體護理，層級護理可以顯著提高慢性腰痛患者的癥狀和心理狀態(tài)，有一定的臨床推廣價值。參考文獻1王桂榮, 黃鐘敏, 楊鳳翔. 社區(qū)非特異性下腰痛患者健康教育方法與效果J. 護理管理雜志, 2012, 12(7): 512-513.2付佳, 高凡. 等離子射頻消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛患者的護理J. 解放軍護理雜志, 2013, 30(22): 35-37.3馬文庭，鄭寶森. 慢性下腰
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